Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

RSUD KH. HAYYUNG


Jln. KH. Abd Kadir Kasim, Kepulauan Selayar, 92812, Sulawesi Selatan
Telepon (0414) 2313031 Faximile (0414) 2313031

NOTA PESANAN BARANG


No. 045.2/93.ab/IV/RSUD/2017

Dari : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar


Kepada : Hj. Nur Hani (Toko MITRA MARANNU)
Alamat : Jln. Bina Karya Benteng

1. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa :

No Nama Barang Volume Satuan Keterangan


1 2 3 4 5
1 Gula Pasir 10 Liter Bahan Makanan dan Minuman
2 Indomie @isi 40 Bungkus 1,140 Bungkus Petugas Jaga
3 Telur Ayam Ras 1,140 Butir
4 Susu Kental Manis isi 120 gr 1,140 Bungkus

Kegiatan ini dibebankan pada Pos Belanja Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Pasien
2.
RSUD K.H. Hayyung Kepulauan Selayar T.A 2017

Kep. Selayar, 1 April 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Pemesan:


Kabupaten kepulauan Selayar PPTK

dr. HAZAIRIN NUR, Sp. B MUHAMMAD JAFAR, SKM


NIP : 19770317 200604 1 020 NIP : 19790412 200604 1 027
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : /IV/2017/BAST.PB-RSUD

Pada Hari ini, Sabtu Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Rajab


Jabatan : Pengurus Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kepulauan Selayar Nomor : 24/I/Tahun 2017 Tanggal 10 Bulan
Januari Tahun 2017 telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang / Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : /IV/2017/BAP-
RSUD Tanggal 01 April Tahun 2017 sebagaimana daftar terlampir :

Daftar Barang yang diterima sebagai berikut :

Harga Satuan Harga Total


NO NAMA BARANG VOLUME KETERANGAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Gula Pasir 10 Liter 16,000 160,000 Bahan Makanan dan
2 Indomie @isi 40 Bungk 1140 Bungkus 2,850 3,249,000 Minuman Petugas
3 Telur Ayam Ras 1140 Butir 1,850 2,109,000 Jaga
4 Susu Kental Manis isi 1 1140 Bungkus 1,850 2,109,000

JUMLAH 7,627,000
Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkat 5 (Lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Benteng, 1 April 2017


Yang Menyerahkan Yang Menerima,
Penyedia Barang Pengurus Barang

Hj. NUR HANI ABDUL RAJAB


NIP. 19770623 200701 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
RSUD K.H. HAYYUNG
Jln. K.H. Abdul Kadir Kasim Kepulauan Selayar, 92812, Sulawesi Selatan
Telepon (04140 2313031 Faximile (0414) 2313031

No. Buku Kas : Tahun Anggaran : 2016


Tanggal : Kode Rekening :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran RSUD K.H. Hayyung Kepulauan Selayar
Banyaknya Uang : Enam Puluh Satu Juta Lima Ratus Empat Belas Ribu Delapan Ratus
Lima Puluh Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Bahan Makanan dan Minuman Pasien RSUD K.H. Hayyung
tanggal 1 Januari s/d 6 Februari 2016, sesuai Nota Pesanan terlampir

Terbilang : Rp 61,514,850

Benteng,
Yang Menerima

NUR WAHIDA

Setuju Bayar : Mengetahui, Lunas dibayar :


Direktur RSUD K.H. Hayyung Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Kepulauan Selayar Teknis Kegiatan (PPTK)

dr. RACHMAWATI SYAHRIR, Sp.KK, M.Kes MUDDASSIR, SKM SAHBAN NUR, A.Md
NIP : 19750312 200312 2 005 NIP : 19750812 200904 1 002 Nip. 19830424 200604 2 026
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : /IV/2017/BAP-RSUD

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat dikantor RSUD KH.
Hayyung Kepulauan Selayar, Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD K.H. Hayyung Kepulauan Selayar,
Nomor : 12/I/HP/Tahun 2017, Tanggal 28 Januari 2017, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Andi Asrina, S.Farm, Apt
2. Nama : Sri Haryani Bahar, S.Farm
3. Nama : Rusni, S.ST
4. Nama : Bachtiar
5. Nama : Sri Febrianti, S.Si, Apt
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang berupa Bahan Makanan dan Minuman RSUD KH. Hayyung Kepulauan Selayar yang
dipesan dari :
Nama : Hj. Nur Hani (Toko MITRA MARANNU)
Alamat : Jln. Bina Karya Benteng
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 045.2/93.ab/IV/MMPS-BLUD/RSUD/2017 Tanggal 1 April 2017,
dengan jumlah/jenis barang :
Jenis Barang / Jasa Harga (Rp)
No Volume Keterangan
( Merk / Type ) Satuan Jumlah
1 Gula Pasir 10 Liter 16,000 160,000 Bahan Makanan dan
2 Indomie @isi 40 Bungkus 1,140 Bungkus 2,850 3,249,000 Minuman Petugas Jaga
3 Telur Ayam Ras 1,140 Butir 1,850 2,109,000
4 Susu Kental Manis isi 120 gr 1,140 Bungkus 1,850 2,109,000

JUMLAH 7,627,000
Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
1. Baik
2. Kurang/Tidak Baik
Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMRIKSA BARANG/JASA
TOKOMITRA MARANNU 1. Nama : Andi Asrina, S.Farm, Apt
Jabatan : Ketua
Tanda tangan :
Hj. NUR HANI 2. Nama : Sri Haryani Bahar, S.Farm
Jabatan : Anggota
Tanda tangan :
3. Nama : Rusni, S.ST
Jabatan : Anggota
Tanda tangan :
4. Nama : Bachtiar
Jabatan : Anggota
Tanda tangan :
5. Nama : Sri Febrianti, S.Si, Apt
Jabatan : Anggota
Tanda tangan :
NOTA PERMINTAAN BARANG

Kepada
Yth. Pengguna Barang/KPB
di-
Tempat

Nomor : 045.2/93.ab/IV/MMPS-BLUD/2017/Nota Permintaan


Tanggal : 1 April 2017

No Uraian (Jenis Barang) Banyaknya Keterangan


1 2 3 4
1 Gula Pasir 10 Liter Bahan Makanan dan
2 Indomie @isi 40 Bungkus 1,140 Bungkus Minuman Petugas Jaga
3 Telur Ayam Ras 1,140 Butir
4 Susu Kental Manis isi 120 gr 1,140 Bungkus

Pengurus Barang

ABDUL RAJAB
NIP. 19770623 200701 1 012
SURAT PERINTAH PENGELUARAN BARANG (SPPB)

Dari : Pengguna/Kuasa Pengguna


Kepada : Pengurus Barang
Alamat : Jln. KH. Abd. Kadir Kasim
Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini, berdasarkan
permintaan barang dari Koordinator Makan dan Minum Pasien RSUD K.H Hayyung

No Banyaknya Uraian (Jenis Barang) Harga Satuan Jumlah Keterangan


1 2 3 4 5 6
1 10 Liter Gula Pasir 16,000 160,000
2 1140 Bungkus Indomie @isi 40 Bungkus 2,850 3,249,000
Bahan Makanan
3 1140 Butir Telur Ayam Ras 1,850 2,109,000 dan Minuman
4 1140 Bungkus Susu Kental Manis isi 120 g 1,850 2,109,000 Petuga Jaga

Direktur Rumah Sakit Umum


Kabupaten Kepulauan Selayar

dr. HAZAIRIN NUR, Sp. B


NIP : 19770317 200604 1 020