Raciocnio Clnico

Estou lidando com um problema ainda indefinido e preciso fazer o diagnstico.

 Estou lidando com um problema ainda
indefinido e preciso fazer o diagnstico.
Como aprendemos
raciocnio clnico?
Essas figuras so
familiares e cotidianas
para ns?
Preciso realmente
saber us-las?
Alis, o assunto raciocnio clnico no se aplica
exclusivamente ao processo diagnstico, mas
tambm questes de tratamento,
prognstico, rastreio, sobrevida, qualidade de
vida, custo-benefcio.

Hoje, iremos tratar somente de

processo diagnstico
Exerccio com o colega ao lado:
Relembrar situaes que vivenciamos nessa
ltima semana que envolveram diagnstico e
que nos botaram pr pensar. Situaes em que
tivemos que estudar, analisar, refletir, solicitar
exames
Anotar em um papel.
5 minutos!!!
O que enfrentamos na
semana passada?
- Preceptor!, eu t com uma paciente que estou fechando o diagnstico de
SOP e eu no sei direito como interpretar esses valores de LH e FSH.
- Vamos ver, LH em 13 ui/L. Acho que est bastante elevado.

- Pois eu achei tambm, mas com isso eu posso fechar o diagnstico de SOP?
- Sim, o diagnstico de SOP um pouco controverso e existe muito
debate a respeito, porm, alguns estudos demonstram que mulheres com
SOP costumam ter valores de LH acima do normal. Com isso acho bastante
provvel o diagnstico de SOP nessa tua paciente.

- Mas ento eu no preciso solicitar aqueles outros exames de testosterona e

DHEA-S?
- No precisa, mas me parece que esse assunto est um pouco
confuso pr voc. Vou te recomendar uma literatura falando sobe isso -
http://web.b.ebscohost.com/dynamed/DisplayEPFT?db=mdc&AN=18549684&ftt=p&site=ehost-
live&direct=true&linktitle=Polycystic%20ovary%20syndrome&currentchunkiid=116286&sid=c6112c30-20d4-462a-8a00-1c35f3ce8138@sessionmgr198&vid=4
- Preceptor, eu estou com uma paciente minha que eu pedi uma radiografia, mas que
veio normal. Eu estava pensando numa pneumonia e estava querendo passar um
antibitico pr ela, mas a radiografia estava normal. Ser que no pode ser uma
daquelas pneumonias por germes atpicos?
-Germes atpicos? Como assim?

- Ahhh, sei l, tipo Legionela, Mycoplasma

-Sei, mas por que voc estava pensando que ela tem uma pneumonia?

- Pelo quadro dela, sabe, tosse, falta de ar, cansao parece que teve um pouco de
febre e sem muito apetite. Mas ela veio caminhando da casa dela, ai achei que no
era assim uma falta de ar muito importante. Da eu pensei em radiografar, mas o
exame veio normal.
- E no exame fsico?

- Difcil, sabe. Ela meio obesa e difcil de examinar. Acho at que a falta de ar pode
ser um pouco pela obesidade dela.
- OK. temos que ver melhor isso, hein. Pensou em pedir um BAAR? Aqui tem
muita tuberculose e voc sabe disso.

- Eu sei, mas eu no pensei em tuberculose no.

- Preceptor, tem um paciente meu que vem se queixando de tontura faz
algum tempo e ele veio agora com um remdio da UPA dizendo que deram l
pr ele.
- Sim, e da?!
- Bem, parece que ele est um pouco melhor com esse Vertix, mas ele ainda
no est bem e ele me falou que est preocupado com isso.
- Com isso o qu?
- Ele no sabe se vai ter que ficar tomando esse remdio pr sempre, porque
tomou por uma semana e melhorou, mas quando parou, voltou a sentir.
- Sei, uma tontura que melhora com Vertix ento!
- , melhorou, mas ele no quer ficar tomando isso pr sempre.
- Ele tem algum sinal de alarme? Alterao no exame neurolgico?
Dficit auditivo? Nistagmo? Alterao de marcha?
- no.
O que acharam dessas trs O conhecimento prvio do
conversas? residente foi abordado?

Os residentes

?!
foram bem Ser que ele
orientados? acertou o
diagnstico?
Os pacientes
foram bem Ser que ele acertaria novamente, caso
avaliados? aparecesse um outro paciente com um
quadro parecido?
 O que pode acontecer?!
- Voc deveria estudar mais SOP!
- Voc deveria estudar mais labirintite!

Estudar SOP e labirintite no

adiantaria muito nesses dois casos,
afinal, h muitos problemas
envolvidos no raciocnio clnico aqui.
O problema no era propriamente
SOP ou tontura, mas sim, ter um
raciocnio clnico claro e ordenado.
 E ento?! Como fazer para estruturar o
raciocnio clnico dos nossos residentes?

Comeamos pela curva ROC?

Likelihood Ratios?
Nomograma de Fagan?

Pssima Idia
Passo a Passo do Raciocnio Clnico.
1. Adquir bons dados.
2. Determinar qual o problema clnico em questo
3. Desenvolver um quadro de diagnsticos diferenciais.
4. Ordenar minhas hipteses.
5. Dirigir meus testes de acordo com essa lista de
hipteses que formulei.
6. Revisar minha lista de acordo com os resultados dos
testes que realizei.
7. Testar novamente.
1. Adquirir bons dados.

Dados podem vir de informaes da entrevista,

sinais e achados no exame fsico ou dados de
exames complementares que o paciente traga
consigo.
2. Determinar qual o problema
clnico em questo
Aqui somamos os dados do primeiro passo e
enquadramos a histria do paciente dentro de um
problema clnico ou Guideline.
Dor plvica crnica cclica Dispnia
Amenorria secundria Vertigem
Cefalia crnica diria Sncope
Perda de peso involuntria Dor torcica
Parestesias Dispepsia
LUTS
 Desenvolver um bom quadro
3. de diagnsticos diferenciais.
Aqui temos uma etapa um pouco mais elaborada e que
depende do guideline em questo. Teremos sempre que
pensar em um enquadramento para o problema.

Anatmico Fisiopatolgico
Orgos e sistemas Mnemnico
Miscelnea
4. Ordenar minhas hipteses
hiptese principal.
must not miss
hipteses alternativas

Probabilidades pr teste e prevalncia. Aqui

introduzimos novos conceitos do dia.
Probabilidades se distribuem em uma Escala Finita

No existem probabilidades
infinitas, afinal, no provvel
que frente a um problema, as
hipteses diagnsticas somem
mais do que 100% de
probabilidade.
Probabilidades se distribuem em uma Escala Finita

O que chamamos de Probabilidade Pr Teste

a lista de todas as hipteses que levantamos
ordenada do mais provvel para o menos
provvel.
A soma de todas essas probabilidades no
pode exceder 100%.
Mas como saber a Probabilidade Pr Teste?
PPrT
Essa informao pode vir de uma combinao de
vrias fontes de informao.
Pode vir da prevalncia do problema na populao.
Pode vir da prevalncia do problema em pessoas
que apresentam-se dentro de um quadro clnico
sindrmico.
Pode vir de um exame clnico ou laboratorial.
A PPrT de um homem obeso com 55 anos ter diabete a
prevalncia do problema na populao com 55 anos.
Populao de homens com 55 anos = 100%
A PPrT de uma mulher com dor plvica aguda estar com DIP
no a frequncia de DIP na populao geral, mas a frequncia
( quantos %) de DIP nas mulheres com dor plvica aguda (em
100%).
Populao com Dor Plvica Aguda = 100%
Populao de mulheres
com dor torcica = 100%
A PPrT de uma mulher de 68 anos com angina atpica ser
cardiopata isqumica no a prevalncia de CI nessa
populao, mas a frequncia desse diagnstico entre as
mulheres com dor torcica avaliada como angina atpica.
5. Dirigir meus testes de acordo com essa
lista de hipteses que formulei.

Aqui de extrema importncia saber a

diferena que poder fazer pedir um exame ou
no, ou seja, saber em que mudar a
probabilidade da doena.
Somente agora aquelas figuras
assustadoras entram no nosso raciocnio.
Sensibilidade: a probabilidade de resultado positivo nos doentes
(verdadeiro positivo).
Especicidade: a probabilidade de resultado negativo nos no-
doentes (verdadeiro negativo).
Valor preditivo positivo: a probabilidade da presena da doena
quando o teste positivo.
Valor preditivo negativo: a probabilidade da ausncia de doena
quando o teste negativo.
Razo de Verossimilhana (RV): a probabilidade de um
determinado resultado em algum com a doena dividida pela probabilidade
do mesmo resultado em algum sem a doena. Pode ser positiva ou negativa.
Sensibilidade - a/a+c
Especificidade - d/b+d
VPP - a/a+b
RVP - (a/a+c)/(b/b+d)
VPN - d/c+d
acurcia = a+d/a+b+c+d RVN - (c/a+c)/(d/b+d)
 Uso dos Testes - como eles so
diferentes?
Sensveis Especficos
Quando um teste, sinal ou Quando um teste, sinal ou sintoma
sintoma de um paciente for de um paciente for muito especfico,
muito sensvel, o resultado o resultado positivo pode nos
negativo pode nos excluir o confirmar o diagnstico.
diagnstico.

Albuminria para
BAAR para tuberculose
sndrome nefrtica

Teste Rpido 3 ou 4 respostas positivas ao CAGE

para HIV e Sfilis

SnNout SpPin
Por que tantos nmeros?
Cada uma dessas medidas diz respeito a uma
informao na relao entre teste, paciente e
populao de estudo.
Sensibilidade, especificidade e acurrica dizem
respeito ao teste em si.
Valores preditivos dizem respeito verdade do
resultado positivo ou negativo.
E as Razes de Verossimilhana?
Dizem respeito ao meu paciente (dados
clnicos que me levaram a uma PPrT) frente
ao exame. RV+ e RV- so razes de
probabilidades, ou seja, a probabilidade do
evento sobre a probabilidade do no evento.

RVP = (sensibilidade) / (1 - especificidade)

RVN = (I -sensibilidade) / (especifidade )
6. Revisar minha lista de acordo com os
resultados dos testes que realizei.

Duas coisas acontecem agora: confirmar (ou

aumentar a probabilidade) de uma doena X e
eliminar (ou diminuir a probabilidade) de uma
doena Y.
Probabilidades se distribuem em uma Escala Finita

Minhas hipteses vo se
rearranjar numa escala de
100% de probabilidade.
Algumas vo perder espao,
outras vo ganhar espao na
minha rgua PPrT.
 Algumas continhas a mais
Converter probabilidade em chance:
40% de PprT significa que de 100, 40 so evento e
60 no evento (100-40).
Como chance - 40:60, ou 4:6
Multiplicando pela RV+ (p. ex. 10) 10*4:6 = 40:6
Transformando novamente em probabilidade: o total de
eventos 40+6 = 46, portanto a probabilidade ser de
40/46 ou 0,87 (87%).

Note que 40% * 10 no 87%!!!

Como defino os limites nessa rgua?
Depende da gravidade do problema com que
estou lidando e suas hipteses.

Cistite, Faringite Estreptoccica, Tuberculose,

Artrite Reumatide, Lupus.
7. Testar novamente.
At que o processo todo se feche e o
diagnstico seja alcanado.
Quanto tempo levamos para
concluir esse processo?

10 minutos?
10 dias?
10 meses?
Quanto tempo levamos para:
diagnosticar uma pneumonia em um idoso?
descobrir a causa de uma amenorria
secundria?
descobrir por que o sr. Amncio chega na
clnica causando tumulto e assustando toda
a equipe?
 Vamos Trabalhar?
Analisar os casos clnicos.
Enquadrar o quadro sindrmico.
Listar as hipteses no quadro.
Listar as hipteses no caso do meu paciente.
Testar as hipteses.
Avaliar Probabilidades Pr Teste.
E nossos casos do incio?
Qual era o guideline? SOP? Amenorria
secundria? Qual a hora de pedir DHEA-s?
E a pneumonia? Era germes tpicos ou
atpicos?
E a tontura? Por quanto tempo deve ser feito o
Vertix pra melhorar da labirintite?
Trabalho em pequenos grupos
Cada pequeno grupo cuidar de uma histria e
dever:
Analisar se est seguindo corretamente os
passos.
Demarcar se houve problema.
Reorganiz-lo e coloc-lo em ordem.
 30
minutos
1. Adquirir bons dados.
Ser que ele fez uma boa entrevista?
Ser que os dados coletados so confiveis?

Como descubro
Observao direta isso?
Vdeo gravao
Indo ao consultrio quando o residente me
chama e refazendo a histria
2. Determinar qual o problema
clnico em questo
Ser que o problema foi enquadrado adequadamente?

Dispnia por Sncope por reao

bronquite LUTS por vasovagal
prostatismo
SDor torcica
saberei disso se eu provocar o residente no seu raciocnio e tentar saber
o conhecimento prvio dele sobre
por azia por assunto.Dispepsia
determinado
Vertigem Pedir que elepor
me
explique seu pensamento para tentar entender a imagem que
labirintite gastrite
ele fez na
mente sobre o que est acontecendo com o paciente.
 Desenvolver um bom quadro
3. de diagnsticos diferenciais.
Quando o passo 2 fica falho, invariavelmente essa etapa fica muito confusa.
nesse momento que comeam a surgir as suspeitas de SOP e ICC.

Quando eu suspeito Diagnsticos precipitados

que isso est Pedidos de exames antes da hora
acontecendo? Idias mirabolantes de tratamento
Portanto, se eu ficar aguardando o residente me trazer a sua dvida,
saberei que isso est acontecendo apenas nesses casos. Devo ficar
mais preocupado com aqueles casos que o residente no me trs e
que tem a certeza do que est fazendo.
4. Ordenar minhas hipteses
hiptese principal.
must not miss
hipteses alternativas
Essa a etapa que vai me orientar
fase dos exames, nmeros, likelihood
ratios, curvas ROC.

um exerccio que devo praticar diariamente com

meus residentes.
5. Dirigir meus testes de acordo com essa
lista de hipteses que formulei.
Se eu consegui fazer todos os passos corretamente, por mais
que eu ainda no saiba com o que estou lidando e ainda me
sinta inseguro, estou menos perdido e sei quais foram os
passos que dei at aqui.
Mas, quando vamos falar delas?

Somente agora aquelas figuras

assustadoras entram no nosso raciocnio.
6 e 7. Revisar minha lista de
acordo com os resultados
dos testes que realizei e
testar novamente.
O principal sintoma aqui o momento em que o
residente comea a insistir naquele Aqui onde
diagnstico que ele gostaria que estivesse descobrimos muitos
casos, porm,
correto, mas que no bate com os achados
tardiamente. Muita
dos exames ou com o tratamento proposto. coisa j foi feita e
poderia ser evitada.
Afinal, como eu fao pr ajudar o
meu residente a desenvolver um
bom raciocnio clnico?

Exerccio em grupo:
Voltar aos casos iniciais.
30 minutos
Desenvolver um plano de estudo focado nas etapas
que trabalhamos juntos e escrever no portflio.
Focar principalmente no ponto chave do caso.
 Chegamos ao fim, mas...

...quando vamos trabalhar com esses monstrengos?

 Um
pedao
de
cada
vez
1. Beatriz, 37 anos
Est preocupada porque tem sentido
formigamento nas mos h 6 meses. Uma
sensao incmoda entre formigamento e dor.
Sem melhora desde ento, procurou observar
fatores de piora, mas no sabe o que poderia
estar lhe causando isso. Trabalha como
domstica todos os dias da semana. No tem
doenas ou vcios.
2. Beatriz, 37 anos
No ltimo ms comeou a sentir durante a
madrugada a mesma sensao de
formigamento e dor, sendo que chegou a ser
acordada pela sensao. Quando acordou
tentou agitar as mos pr ver se aliviava. Em
alguns minutos a sensao amenizou, mas no
completamente.
3. Beatriz, 37 anos
Examinando voc no encontrou limitaes no
exame fsico, sem dores ou sinais de sinovite
ou tendinopatia. Fez Tinnel e Phallen que
resultaram positivos e com isso voc levantou
a hiptese de sndrome do tnel do carpo.
4. Beatriz, 37 anos

Frente ao diagnstico de Sndrome do Tnel

do Carpo, o que voc poderia propor como
tratamento Beatriz?
Qual o benefcio esperado para ela?
1. Seu Jos, 72 anos.
Veio na consulta com sua esposa, Aparecida, com quem
vive h 50 anos. Ela est preocupada por ach-lo
esquecido das coisas. J se perdeu ao tentar voltar para
casa e teve que ser resgatado longe de casa por duas
vezes. Na consulta, responde quando voc conversa com
ele, mas sempre com respostas curtas e no trs nenhum
assunto. A conversa se limita a voc e D. Aparecida.
2. Seu Jos, 72 anos
Hgido at o momento, usava alguns
medicamentos prescritos ao longo dos ltimos
anos - losartan 50 mg (1), metformina 850 (1) e
analgsicos para um dor lombar que o
incomodava nos ltimos anos.
3. Seu Jos, 72 anos
Dificuldade de lembrar de eventos recentes. Voc
tenta fazer com que ele converse e responda
diretamente s suas perguntas, mas as respostas
sempre so simples e evasivas, agindo como que
pedisse que sua esposa respondesse por ele.
Quando perguntado se sabia em que dia, ms e
ano estvamos, no soube responder. Voc lhe
disse 3 palavras - casaco, janela e avio. Menos
de 5 minutos depois ele no se lembrava delas.
4. Seu Jos, 72 anos
No minimental pontuou 18 em 30 pontos.
No MIS conseguiu apenas 4 pontos.
5. Seu Jos, 72 anos

Quais seriam os passos necessrios no

raciocnio clnico nesse momento? Afinal, se
temos 66% de probabilidade de estarmos
lidando com Alzheimer, a mais comum das
causas, o que mais devemos fazer?
6. Seu Jos, 72 anos

Fechando o diagnstico com Alzheimer, sua

esposa e os familiares te perguntam: Dr., no
seria bom darmos um remdio pr ele? Algum
remdio que ajude na memria? Ou talvez
algum remdio que ajude a evitar que a
doena progrida? Ouvimos falar da risperidona
- o que o sr. acha?
1. Dona Petrona, 69 anos.
Dona Petrona veio preocupada porque tem
sentido falta de ar. H 6 meses comeou a
sentir uma falta de ar que nunca havia sentido
antes. Com dispnia aos esforos habituais,
quase no conseguia mais cuidar da casa,
cozinhar, lavar a loua e at mesmo tomar
banho sozinha.
2. Dona Petrona, 69 anos.
Hipertensa de longa data e ex tabagista.
Parou de fumar depois que teve um
infarto h 1 ano atrs. Sentia, alm do
cansao aos esforos, momentos em que
lhe faltava o ar quando ia dormir e
algumas vezes foi despertada pela falta
de ar, tendo que levantar da cama.
3. Dona Petrona, 69 anos.

Afebril, com 105 bpm, ritmo regular

com algumas extrasstoles, S3 em
galope. Edema pr tibial 2+/4. Em
pulmes com crepitaes em bases,
bilateralmente.
4. Dona Petrona, 69 anos.

Depois de levantar a suspeita de ICC, voc

encontra uma rea cardaca aumentada na
radiografia de trax e sinais de sobrecarga de
VE em ECG. Quais seriam as melhores opes
teraputicas nesse caso?
1. Seu Silvio, 67 anos
Seu Slvio veio preocupado porque tem sentido
falta de ar. H 6 meses comeou a sentir uma
falta de ar que nunca havia sentido antes. Com
dispnia aos esforos habituais, quase no
conseguia mais cuidar da casa, cozinhar, lavar
a loua e at mesmo tomar banho sozinho.
2. Seu Silvio, 67 anos
Fuma 10 cigarros ao dia. Costumava fumar
mais quando era mais jovem e ainda
trabalhava, mas suas filhas sempre lhe
avisaram de que deveria parar. Ficou
preocupado e reduziu quando um amigo seu
faleceu por cncer de pulmo. Mesmo com
medo da doena, no parou.
3. Seu Silvio, 67 anos
Sempre achou que todos os fumantes
normalmente tem tosse e catarro, bem como
algum cansao para as atividades do dia a dia.
Ultimamente o cansao ficou pior do que era e
tem sentido que no consegue mais fazer os
esforos que fazia antes. Reduziu novamente o
cigarro, mas o catarro e a tosse persistiram.
4. Seu Silvio, 67 anos

Com a suspeita de DPOC no caso do S. Slvio,

voc solicita uma espiromatria e encontra uma
FEV1 em 60%. Qual seria a melhor conduta
teraputica nesse momento?