38

Lampiran 2. Lembar Informed Consent

UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS INSTRUMEN BRIEF ILLNESS

PERCEPTION QUESTIONNAIRE (B-IPQ) VERSI INDONESIA PADA
PASIEN ASMA DI RSUD DOKTER SOEDARSO PONTIANAK

Saya yang bernama Surya Agustyani/I1021131024 adalah mahasiswi S1

Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir (skripsi) dengan tujuan untuk mengetahui validitas dan reliabilitas instrumen
B-IPQ versi Indonesia jika digunakan pada penyakit asma di RSUD Dokter
Soedarso Pontianak. B-IPQ merupakan kuesioner singkat yang digunakan untuk
studi tentang persepsi pasien terhadap penyakit yang diderita sehingga didapatkan
gambaran proses bagaimana pasien menanggapi ancaman kesehatan yang
dirasakan.

Manfaat penelitian ini bagi masyarakat ialah sebagai pandangan untuk

melakukan tindakan preventif terhadap gejala asma dan meningkatkan kualitas
hidup masyarakat yang memiliki faktor resiko asma. Kriteria subjek yang dipilih
untuk penelitian ini adalah pasien yang didiagnosis asma oleh dokter spesialis
pulmonologi RSUD Dokter Soedarso Pontianak, pasien asma yang berusia 17-70
tahun, pasien asma yang menjalani rawat inap dan rawat jalan di RSUD Dokter
Soedarso, pasien asma yang dapat membaca dan memahami instrumen B-IPQ
versi Indonesia, dan pasien asma yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian
secara sukarela.

Penelitian ini diharapkan dapat menggambarkan persepsi anda terhadap

penyakit yang diderita sehingga dapat membantu pemulihan anda. Selain itu,
informasi yang anda berikan dapat pula menjadi acuan bagi individu yang
mengalami hal yang sama dengan anda untuk meningkatkan taraf kualitas
hidupnya menjadi lebih baik. Keseluruhan data dalam penelitian ini akan diolah
hanya untuk kepentingan penelitian dan akan dijamin kerahasiaannya. Atas
perhatian dan kesediaan anda menjadi partisipan dalam penelitian ini saya
ucapkan terimakasih.
 39

PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI DALAM

PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/Inisial : ...............................

Usia : ......... Tahun

Alamat : .........................................................................................................

No. HP. : ...............................

Dengan ini menyatakan setuju untuk berpartisipasi sebagai responden

dalam penelitian yang dilakukan oleh Surya Agustyani dengan judul Uji Validitas
dan Reliabilitas Instrumen Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) Versi
Indonesia pada Pasien Asma di RSUD Dokter Soedarso Pontianak. Saya
menyadari bahwa keikutsertaan diri saya pada penelitian ini adalah sukarela. Saya
setuju akan memberikan informasi yang berkaitan dengan penelitian ini.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Pontianak, 2016

Responden,

(.....................................)
 40

Lampiran 3. Lembar Biodata Pasien

BIODATA RESPONDEN / PASIEN

1. Nama/Inisial :........................................
2. Alamat :................................................................................
3. Kategori pasien : rawat inap / rawat jalan*
4. Jenis Kelamin : pria / wanita*
5. Usia :........tahun
6. Pendidikan terakhir**
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Diploma
e. Sarjana
f. Lain-lain
7. Frekuensi kekambuhan :......................
8. Lamanya penyakit :......................
9. Penyakit penyerta :......................

* : coret yang tidak perlu

** : beri tanda silang (x) pada pilihan anda