PETUGAS :
BULAN :
NO PENILAIAN 1 2 3 4
KONDISI MESIN
KLAKSON/SIRINE
LAMPU/ROTATORKONDISI BAN
KONDISI REM
KONDISI BBM
KONDISI BRANKART
EMERGENCY KIT
CAIRAN RESUSITASE
OKSIGEN
TANDA TANGAN