Laporan Kesga PKM Excel

Puskesmas :
S/D Bulan :
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH PENDUDUK
DESA/KELURAHAN CBR
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
TOTAL - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..................................................
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
MEMPUNYAI
BUKU KIA
IBU HAMIL IBU

DESA/KELURAHAN IBU HAMIL RESIKO BERSALIN/
TINGGI NIFAS
Abs %
1 - #DIV/0!
2 - #DIV/0!
3 - #DIV/0!
4 - #DIV/0!
5 - #DIV/0!
6 - #DIV/0!
7 - #DIV/0!
8 - #DIV/0!
9 - #DIV/0!
10 - #DIV/0!
11 - #DIV/0!
12 - #DIV/0!
13 - #DIV/0!
14 - #DIV/0!
15 - #DIV/0!
16 - #DIV/0!
17 - #DIV/0!
18 - #DIV/0!
19 - #DIV/0!
20 - #DIV/0!
TOTAL - - - - #DIV/0!
Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
K1 K4
T1
DESA/KELURAHAN
Abs % Abs %
Abs %
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
STATUS T BUMIL
T2 T3 T4
DESA/KELURAHAN
Abs % Abs % Abs %
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas : Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Tahun : 2016

10 DESA/KELURAHAN
STATUS T BUMIL
T5 T 2+
DESA/KELURAHAN
Abs % Abs %
1 #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0!
TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .................................................. Pengelola Data Program
Kabupaten/Kota .................................. Kesehatan Keluarga
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
JMLH BUMIL JMLH BUMIL DETEKSI RESIK

MENDAPAT TABLET MENDAPAT
Fe 1 TABLET Fe 3
NAKES
DESA/KELURAHAN
Abs % Abs %
Abs %
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI
MASY MATERNAL NEONATAL

DESA/KELURAHAN
Abs % Abs % Abs %
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN)
PN DI NON
PN PN DI FASYANKES
FASYANKES
DESA/KELURAHAN
Abs % Abs % Abs %
1 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
PERSALINAN KOMPLIKASI
DITOLONG NON MATERNAL VIT A NIFAS
NAKES DITANGANI (PK)
DESA/KELURAHAN
Abs % Abs % Abs %
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! 1,431 #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! 1,431 #DIV/0!
TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! 1,431 #DIV/0!

Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
KUNJUNGAN NIFAS (KF)
KF 1 KF 2 KF 3
DESA/KELURAHAN
Abs % Abs % Abs %
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN (BULANAN)
Hb KEK
DESA/KELURAHAN
ANEMIA
DIPERIKSA ANEMIA DIPERIKSA
(<8
Hb (8-11 mg/dl) LILA
mg/dl)
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0
Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)
DESA/KELURAHAN
KEK (LILA < POSITIF GD > 140

23,5 cm) DIPERIKSA DIPERIKSA
(+) g/dl
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (

DESA/KELURAHAN
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU IBU HAMIL IBU HAMIL

DATANG HAMIL HIV (+)
DITAWARK DI TES HASIL TES MENDAPAT
DENGAN AN TES HIV HIV HIV (+)
HIV (+) ARV
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0
Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
INTEGRASI PROGRAM
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) PENCEGAHAN MALARIA DALAM
DESA/KELURAHAN
IBU HAMIL HIV (+) IBU HAMIL DIPERIKSA
IBU HAMIL
PERSALIN PERSALINAN MENDAPATK
AN AN MIKROSKO
PERVAGIN PERABDOMIN KELAMBU PIS
AL (SC)
AM
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0
Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
INTEGRASI PROGRAM
PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN

DESA/KELURAHAN
IBU HAMIL DIPERIKSA
IBU HAMIL IBU IBU
IBU HAMIL MENDAPAT HAMIL HAMIL
MALARIA
RDT KAN DIPERIKSA DAHAK
(+) KINA /ACT DAHAK TB (+)
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0
Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas : Formulir 1
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
RASI PROGRAM
TB DALAM KEHAMILAN
DESA/KELURAHAN
OBAT**
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0
Mengetahui,
Pengelola Data Program
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
INTEGRASI PROGRAM
PENCEGAHAN IMS DALAM

KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
KEHAMILAN
DESA/KELURAHAN
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU IBU

DIPERIKSA HASIL TES IBU HAMIL HAMIL DI HAMIL
ANKYLOST ANKYLOSTO DIOBATI PERIKSA HASIL TES
OMA MA (+) IMS IMS (+)
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan :

10 DESA/KELURAHAN
INTEGRASI PROGRAM PELAKSANA
PENCEGAHAN IMS DALAM PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM

KEHAMILAN KEHAMILAN JMLH KLS
DESA/KELURAHAN
IBU
HAMIL
IBU IBU HAMIL IBU HAMIL IBU YG
HAMIL DIPERIKSA HASIL TES HAMIL TERBENT
DIOBATI HEPATITIS B HEP B (+) DIOBATI UK
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kabupaten/Kota ..................................
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
JMLH
DESA/KELURAHAN JMLH IBU SUAMI/K JMLH BIDAN
HAMIL YG LG YG YG
MENGIKU MENGIK MELAKUKAN
TI KLS IBU UTI KLS KLS IBU
HAMIL IBU HAMIL
HAMIL
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0
Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

10 DESA/KELURAHAN
SASARAN KELAHIRAN HIDUP SASARAN NEON

DESA/KELURAHAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
TOTAL - - - -
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT

SASARAN NEONATUS KOMPLIKASI
DESA/KELURAHAN TAHUN)
PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
12 - -
13 - -
14 - -
15 - -
16 - -
17 - -
18 - -
19 - -
20 - -
TOTAL - - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT (0

JUMLAH BAYI REAL (0 - 11 BULAN)
DESA/KELURAHANTAHUN)
JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
TOTAL - - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
CAKUPAN KUNJUNGA
DESA/KELURAHAN
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1)
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0 Tahun : 2016

10 DESA/KELURAHAN
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL
DESA/KELURAHAN
KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN Lengkap)
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Keluarga
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI

DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
BAYI BARU LAHIR DITIMBANG

DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
BAYI BERAT LAHIR REN
DESA/KELURAHAN
DITANGANI
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)
DESA/KELURAHAN
DIRUJUK
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI

DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
BAYI YANG MENDAPATKAN SHK

DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

16 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TOTAL 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
BALITA (0 - 59 BULAN) ANAK BALITA

DESA/KELURAHAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
TOTAL - - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BU

DESA/KELURAHAN
PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 - Err:509 Err:509
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - #VALUE! -
8 - - -
9 - - -
10 - #VALUE! #VALUE!
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
TOTAL - - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
BALITA (0 - 59
BULAN)
ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) CAKUPAN PELAYANAN ANAK
DESA/KELURAHAN MEMPUNYAI
BUKU KIA
JUMLAH Abs % L % P
1 Err:509 #DIV/0! #DIV/0!
2 - #DIV/0! #DIV/0!
3 - #DIV/0! #DIV/0!
4 - #DIV/0! #DIV/0!
5 - #DIV/0! #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0!
7 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0!
9 - #DIV/0! #DIV/0!
10 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

11 - #DIV/0! #DIV/0!
12 - #DIV/0! #DIV/0!
13 - #DIV/0! #DIV/0!
14 - #DIV/0! #DIV/0!
15 - #DIV/0! #DIV/0!
16 - #DIV/0! #DIV/0!
17 - #DIV/0! #DIV/0!
18 - #DIV/0! #DIV/0!
19 - #DIV/0! #DIV/0!
20 - #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - - #DIV/0! - #DIV/0! -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas : Lampiran
S/D Bulan : 0 Tahun

10 DESA/KELURAHAN
CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (6

CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN)
DESA/KELURAHAN SDIDTK MIN 2 KAL
% TOTAL % L % P
1 #DIV/0! - #DIV/0! Err:509
2 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! - #DIV/0! #VALUE!
8 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! - #DIV/0! #VALUE!

11 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Pengelola Data
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kelu
NIP. NIP.
Puskesmas : : Formulir 2
S/D Bulan : 0: 2016

10 DESA/KELURAHAN
CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI

SDIDTK MIN 2 KALI/TAHUN
DESA/KELURAHAN
% TOTAL %
1 Err:509 Err:509
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! - #VALUE!
8 #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! - #DIV/0!
10 #VALUE! - #VALUE!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! - #DIV/0!
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH DESA
JMLH
RUMAH
DESA/KELURAHAN TUNGGU
JMLH DESA KELAHIRAN
JMLH JMLH JMLH MELAKSANA
DESA POSYANDU POSKESDES KAN P4K
1 0
2 0
3 0
4 0
5 1
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 1
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
TOTAL - - - - 1
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JMLH JMLH PANTI PKM PERAW

JMLH PANTI WERDHA
DESA/KELURAHAN KOMDA YG
WERDHA
LANSIA DIBINA
JMLH PKM
TOTAL MEMILIKI
PKM DOKTER UMUM
JMLH
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH PUSKESMAS
JMLH PKM
JMLH PKM
PKM PERAWATAN MELAKSANAKA
DESA/KELURAHAN MELAKSANAKAN P4K BUMIL
JMLH PKM
DG RUANG JMLH PKM
PKRT
BERSALIN
MAMPU CAKUPAN
JMLH JMLH
PONED (%)
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
TOTAL - - - - #DIV/0! -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH PUSKESMAS
JMLH PKM JMLH PKM

MELAKSANAKAN KLS MELAKSANAKAN KLS
DESA/KELURAHAN BUMIL IBU BALITA RS PEMERINT
JMLH PKM
JMLH PKM MELAKSANAK
MAMPU AN SUPERVISI
PP-KtP
CAKUPAN CAKUPAN FASILITATIF JMLH
JMLH
(%) (%) RSU
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! - #DIV/0! - - -
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0 Tahun
10 DESA/KELURAHAN
JMLH FASYANKES M
RUMAH SAKIT SESUAI
DESA/KELURAHAN
RS PEMERINTAH RS SWASTA JMLH RS
JMLH RS MEMILIKI JMLH RSU
RS PEMERINT
MAMPU POLIKLIKNIK PPT/P PKM
PONEK KHUSUS AH
JMLH JMLH JMLH KT
GERIATRI
RSIA RSU RSIA
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 - 0 - -
Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0: 2016
10 DESA/KELURAHAN
JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB

SESUAI STANDAR
DESA/KELURAHAN
PUSTU POSKESDES/ JMLH

BIDES TOTAL
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JMLH SARANA
RUJUKAN KtA
RS
MELAYANI MELAKSANAKAN MTBS
DESA/KELURAHAN TUMBUH
KEMBANG
PKT/PRT P2TP2A
DI RS 80 - 100% 60 - <80 % <60 %
BALITA BALITA BALITA
SAKIT YG SAKIT YG SAKIT YG
DI MTBS DI MTBS DI MTBS
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
MELAKSANAKAN P
MELAKSANAKAN MTBS MELAKSANAKAN SDIDTK NEONATAL ESENSIA
DESA/KELURAHAN STANDAR
JMLH PKM JMLH PKM

YG 80 - 100% 60 - <80 % <60 % YG
MELAKSAN BALITA YG BALITA YG BALITA YG MELAKSAN JMLH
AKAN DI SDIDTK DI SDIDTK DI SDIDTK AKAN
MTBS SDIDTK
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
MELAKSANAKAN PELAYANAN YG MEMBINA

NEONATAL ESENSIAL SESUAI BAYI/BALITA/AUS/REMAJA
DESA/KELURAHANSTANDAR YG TERLANTAR DI PANTI/LKSA
MAMPU DIWILAYAH
TATA
LAKSANA KERJANYA
MEMILIKI
KASUS PANTI/LKSA
% KtA JMLH %
(SASARAN)
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! - - - #DIV/0!
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
YG MEMBINA SLB YG MEMBINA LAPAS/

DESA/KELURAHAN MELALUI PROGRAM UKS YG RUTAN
YG
DIWILAYAH
DIWILAYAH KERJANYA
KERJANYA MEMILIKI
MEMILIKI LAPAS/
SLB
JMLH % RUTAN JMLH
(SASARAN) (SASARAN)
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
TOTAL - - #DIV/0! - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
SKESMAS
MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARIN

YG MEMBINA LAPAS/ KLS I (YG MENCAKUP TARGET KLS VII (YG MENCAKUP TAR
DESA/KELURAHAN RUTAN 100% SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN
JMLH JMLH JMLH

JMLH SD PESERTA CAKUPAN SMP/MTs PESERTA
% YG DIDIK KLS DIDIK KLS
(%) YG
DIJARING 1 YG VII YG
DIJARING DIJARING
DIJARING
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! - - #DIV/0! - -
Mengetahui,
NIP.
10 DESA/KELURAHAN
MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN

KLS VII (YG MENCAKUP TARGET KLS X (YG MENCAKUP TARGET
DESA/KELURAHAN
100% SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN)
JMLH JMLH
PESERTA
CAKUPAN SMA/MA/ DIDIK KLS CAKUPAN
(%) SMK YG (%)
X YG
DIJARING DIJARING
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH SEKOLAH
MENYELENGGARAKAN
KEGIATAN KESEHATAN
DESA/KELURAHAN REMAJA
MAMPU
LAKSANA SD/MI SMP/MTs
PKPR
CAKUPAN
JMLH (%)
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
TOTAL - - #DIV/0! - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK JMLH SEKOLAH
SD/MI
DESA/KELURAHAN
SMA/MA/S KLS I KLS VII KLS X

MK
CAKUPAN
JMLH (%)
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
TOTAL - - - - - #DIV/0!
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS JMLH SEKOLAH YANG
SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI

DESA/KELURAHAN
CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN

JMLH JMLH JMLH
(%) (%) (%)
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN JMLH SEKOLAH YANG MELA
SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI

DESA/KELURAHAN
CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN

JMLH JMLH JMLH
(%) (%) (%)
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
Puskesmas : Lampiran :
S/D Bulan : 0 Tahun :
10 DESA/KELURAHAN
JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN BERKALA
JMLH PKM YG
TENAGANYA
SMP/MTs SMA/MA/SMK TLH
DESA/KELURAHAN MENDAPAT
PELATIHAN
KES. LANSIA
DAN GERIATRI
CAKUPAN CAKUPAN
JMLH JMLH
(%) (%)
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! -
Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0 2016
10 DESA/KELURAHAN
JMLH PKM YG
DESA/KELURAHAN MEMILIKI
LANSIA KIT
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
PER SEMESTER (6 BULAN)
10 DESA/KELURAHAN
DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS

(DU)
NO DESA/KELURAHAN
JMLH
JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH DOKTER JMLH
TOTAL DU DI SPOG SUB TOTAL
SpA SpAn SpPD SPESIALIS BIDAN
DU PKM
GERIATRI
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - - - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH TENAG
BIDAN DUKUN BERANAK TERLATIH
NO DESA/KELURAHAN
JMLH JMLH BDD JMLH
JMLH BDD JMLH
BIDAN TGL DI PUNYA JMLH
BIDAN DUKUN BERMITRA DOKTER
DUKUN
DI DESA DESA
DI PKM BIDAN
(BDD) KIT
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - - - -
Mengetahui,
NIP.
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS

TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR
NO DESA/KELURAHAN
BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - -
Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS

TERLATIH MTBS TERLATIH SDIDTK
NO DESA/KELURAHAN
DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - - -
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH TENAGA JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH K

TERLATIH SHK
DIDALAM SEKOL
NO DESA/KELURAHAN
BELUM FASILITATOR
PKM RS TERLATIH TERLATIH PKPR
L
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - - -
Mengetahui,
NIP.
10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA

LAKSANA KASUS KEKERASAN
JUMLAH KONSELOR SEBAYA TERHADAP PEREMPUAN & ANAK
(KtP/KtA)
RS/RSUD/RS
DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM
NO DESA/KELURAHAN BHAYANGKARA
DOKTER DOKTER
UMUM/D BIDAN/
P L P OKTER PERAWAT SPESIALIS/TENA
GA LAINNYA
GIGI
1
2
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - - -
Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
Review Form 5 (KEMATIAN)

10 DESA/KELURAHAN
KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU

JUMLAH HAMIL BERSALIN NIFAS
NO DESA/KELURAHAN KEMATIAN
IBU
< 20 20 - 35 < 20 20 - 35 < 20 20 -

TH 34 TH TH TH 34 TH TH TH 34 TH
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
SEBAB KEMATIAN IBU

KEMATIAN IBU
NIFAS GGN SISTEM
NO DESA/KELURAHAN HIPERTENSI PEREDARAN GGN
PERDARAH DLM INFEKSI DARAH METABOLIK
AN KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
35 STROKE, DLL)
TH
2
3
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
SEBAB KEMATIAN IBU
JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI

NO DESA/KELURAHAN
LAIN2
L P TOTAL L P TOTAL
1 0 0
2 - 0
3 - 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 - 0
11 0 0
12 - 0
13 - 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 - 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
KEMATIAN NEONATAL
JMLH KEMATIAN 7 - 28
NO DESA/KELURAHAN JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI JUMLAH
HARI
KEMATIAN
NEONATAL
L P TOTAL L P TOTAL
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Keterangan :
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kepahiang (1 ; Infusepsi Usus / 1 ; Sesak Nafas Berat / 1 ; Prematur )
BS (3 ; Prematur )
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL

KEMATIAN P
(29 HR -
NO DESA/KELURAHAN TETANUS KELAINAN
BBLR ASFIKSIA NEONATOR SEPSIS BAWAAN/ LAIN2
UM KONGENITAL
L
2
3
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Keterangan :
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Kepahiang (1 ; Dehidrasi Berat/ 1 ; Aspirasi)
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
PENYEBAB KEMATIAN POST NEONA

KEMATIAN POST NEONATAL
(29 HR - 11 BULAN)
NO DESA/KELURAHAN KELAINAN
PNEUMONIA DIARE SALURAN TETANUS
CERNA
P TOTAL
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, BS : (1; Kelainan Sal. Ceran/ 1 ; Febris/ 1; Aspiras ASI; Kela
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL

JMLH
KEMATIA
NO DESA/KELURAHAN N BAYI (0
KELAINAN MALARIA LAIN2 - 11
SARAF BULAN)
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
TOTAL 0 0 0 0
BS : (1; Kelainan
Mengetahui,
Sal. Ceran/ 1 ; Febris/ 1; Aspiras ASI; Kelainan Jantung Bawaan )
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
PENYEBAB KEMATIAN ANAK B

JMLH KEMATIAN ANAK
BALITA (12 - 59 BULAN)
NO DESA/KELURAHAN
PNEUM MALARIA CAMPAK
DIARE ONIA
L P TOTAL
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Keterangan : Keterangan :
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Kepahiang (1 ; Thalasemia) Kepahiang (1 ; DBD)
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA
JMLH JMLH KEMATIAN ANAK

KEMATIAN (7 - 18 TAHUN)
NO DESA/KELURAHAN DEMAM BALITA (0 -
BERDARAH DIFTERI LAIN2 59 BLN)
DENGUE
L P TOTAL
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Keterangan :
Kepala Seksi Kesehatan Ibu
Kepahiang
dan Anak
(1 ; DBD)
NIP.
S/D Bulan : 0 Tahun

10 DESA/KELURAHAN
PENYEBAB KEMATIAN ANAK
NO DESA/KELURAHAN KECELAKAAN AKIBAT PENYAKIT

PENYAKIT
TRANSPORTAS KEHAMILA NAPZA HIV/AIDS TIDAK
MENULAR
I N MENULAR
2
3
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Pengelola Data Pro
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Keluarg
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0 : 2016

10 DESA/KELURAHAN
PENYEBAB KEMATIAN ANAK
JMLH
KAB/KOTA
NO DESA/KELURAHAN
BUNUH MELAKSANAK
LAIN2 AN AMP
DIRI
2
3
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan IbuPengelola
dan Anak Data Program
Kesehatan Keluarga
NIP.
Puskesmas : Bengkulu
S/D Bulan : 0
Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 DESA/KELURAHAN
DATA SASARAN
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L P TOTAL L P
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
TOTAL 0 0 0 0 0
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
DATA SASARAN JMLH JMLH

REMAJA REMAJA
YANG YANG
15 - 19 TAHUN HAMIL BERSALIN 10 - 14 TAH
NO DESA/KELURAHAN
TOTAL < 20 TAHUN < 20 TAHUN L % P
1 - #DIV/0!
2 - #DIV/0!
3 - #DIV/0!
4 - #DIV/0!
5 - #DIV/0!
6 - #DIV/0!
7 - #DIV/0!
8 - #DIV/0!
9 - #DIV/0!
10 - #DIV/0!
11 - #DIV/0!
12 - #DIV/0!
13 - #DIV/0!
14 - #DIV/0!
15 - #DIV/0!
16 - #DIV/0!
17 - #DIV/0!
18 - #DIV/0!
19 - #DIV/0!
20 - #DIV/0!
TOTAL 0 0 0 0 #DIV/0! 0
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas : Bengkulu Lampiran
S/D Bulan : 0 Tahun

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG ANEMIA
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
% TOTAL % L % P
1 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

Mengetahui,
NIP.
Puskesmas : Bengkulu : Formulir 6
S/D Bulan : 0 : 2016

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG ANEMIA
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
% TOTAL %
1 #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! 0 #DIV/0!

Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG TER
10 - 14 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG TER
10 - 14 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
Puskesmas : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : 0 Tahun :0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA DENGA
10 - 14 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA DENGAN HIV
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA DENGA
10 - 14 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA DENGAN AIDS
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG M
10 - 14 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG MEROKOK
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG MENGKON
10 - 14 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0 Tahun :0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELA
10 - 14 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN
10 - 14 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG D
10 - 14 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
JMLH REMAJA YANG DIRUJUK
15 - 19 TAHUN
NO DESA/KELURAHAN
L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
Review Form 7 (KB)

10 DESA/KELURAHAN
SASARAN
DESA/KELURAHAN KB AKTIF KB PASCA SA

JUMLAH
JUMLAH WUS JUMLAH PUS PUS 4T
ABS % ABS
1 - - #DIV/0! -
2 - - #DIV/0! -
3 - - #DIV/0! -
4 - - #DIV/0! -
5 - - #DIV/0! -
6 - - #DIV/0! -
7 - - #DIV/0! -
8 - - #DIV/0! -
9 - - #DIV/0! -
10 - - #DIV/0! -
11 - - #DIV/0! -
12 - - #DIV/0! -
13 - - #DIV/0! -
14 - - #DIV/0! -
15 - - #DIV/0! -
16 - - #DIV/0! -
17 - - #DIV/0! -
18 - - #DIV/0! -
19 - - #DIV/0! -
20 - - #DIV/0! -
TOTAL - - - - #DIV/0! -
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0 Tahun
Review Form 7 (KB)

10 DESA/KELURAHAN
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
PUS BERSALIN DI
FASYANKES YG
DESA/KELURAHAN
KB PASCA SALIN MENDAPATKAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALA
PELAYANAN KB
PASCA SALIN
% ABS % ABS % ABS % ABS
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! -
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Pengelola Data
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kelu
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0 : 2016
Review Form 7 (KB)

10 DESA/KELURAHAN
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
DESA/KELURAHAN
KEGAGALAN DROP OUT
% ABS %
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan
Pengelola
Anak Data Program
Kesehatan Keluarga
NIP.
Puskesmas :
S/D Bulan : 0
Review Form 7 (KB)

10 DESA/KELURAHAN
JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODER
DESA/KELURAHAN
KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW
6
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - - -
Mengetahui,
NIP.
Review Form 7 (KB)

10 DESA/KELURAHAN
JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE KONTRASEPS
MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN CARA MODERN
DESA/KELURAHAN
MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW
6
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL - - - - 0 - 0
Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0
Review Form 7 (KB)

10 DESA/KELURAHAN
JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE KONTRASEPSI
CARA MODERN
DESA/KELURAHAN
MOP
6
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0
Review Form 8 (PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT)

10 DESA/KELURAHAN
USIA LANJUT (45 - 59 TAHUN) USIA LANJUT (6

DESA/KELURAHAN
L P JMLH L
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
TOTAL - - - -
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
USIA LANJUT RESIKO TINGGI

USIA LANJUT (60+ TAHUN) ( 70+ TAHUN)
DESA/KELURAHAN
P JMLH L P
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
TOTAL - - - -
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
USIA LANJUT RESIKO TINGGI

DESA/KELURAHAN ( 70+ TAHUN)
45 - 59 TAHUN
JMLH L % P %
1 - #DIV/0! #DIV/0!
2 - #DIV/0! #DIV/0!
3 - #DIV/0! #DIV/0!
4 - #DIV/0! #DIV/0!
5 - #DIV/0! #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0!
7 - #DIV/0! #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0!
9 - #DIV/0! #DIV/0!
10 - #DIV/0! #DIV/0!
11 - #DIV/0! #DIV/0!
12 - #DIV/0! #DIV/0!
13 - #DIV/0! #DIV/0!
14 - #DIV/0! #DIV/0!
15 - #DIV/0! #DIV/0!
16 - #DIV/0! #DIV/0!
17 - #DIV/0! #DIV/0!
18 - #DIV/0! #DIV/0!
19 - #DIV/0! #DIV/0!
20 - #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - - #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH LANSIA YANG DIBINA / YANG M
DESA/KELURAHAN
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN
TOTAL % L % P
1 - #DIV/0! #DIV/0!
2 - #DIV/0! #DIV/0!
3 - #DIV/0! #DIV/0!
4 - #DIV/0! #DIV/0!
5 - #DIV/0! #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0!
7 - #DIV/0! #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0!
9 - #DIV/0! #DIV/0!
10 - #DIV/0! #DIV/0!
11 - #DIV/0! #DIV/0!
12 - #DIV/0! #DIV/0!
13 - #DIV/0! #DIV/0!
14 - #DIV/0! #DIV/0!
15 - #DIV/0! #DIV/0!
16 - #DIV/0! #DIV/0!
17 - #DIV/0! #DIV/0!
18 - #DIV/0! #DIV/0!
19 - #DIV/0! #DIV/0!
20 - #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH LANSIA YANG DIBINA / YANG MENDAPATKAN PELAYANAN
DESA/KELURAHAN
60 - 69 TAHUN
% TOTAL % L %
1 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
IA YANG DIBINA / YANG MENDAPATKAN PELAYANAN
DESA/KELURAHAN
70 TAHUN
P % TOTAL %
1 #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0!
TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
DESA/KELURAHAN
45 - 59 TAHUN
L % P % TOTAL
1 #DIV/0! #DIV/0! -
2 #DIV/0! #DIV/0! -
3 #DIV/0! #DIV/0! -
4 #DIV/0! #DIV/0! -
5 #DIV/0! #DIV/0! -
6 #DIV/0! #DIV/0! -
7 #DIV/0! #DIV/0! -
8 #DIV/0! #DIV/0! -
9 #DIV/0! #DIV/0! -
10 #DIV/0! #DIV/0! -
11 #DIV/0! #DIV/0! -
12 #DIV/0! #DIV/0! -
13 #DIV/0! #DIV/0! -
14 #DIV/0! #DIV/0! -
15 #DIV/0! #DIV/0! -
16 #DIV/0! #DIV/0! -
17 #DIV/0! #DIV/0! -
18 #DIV/0! #DIV/0! -
19 #DIV/0! #DIV/0! -
20 #DIV/0! #DIV/0! -

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMAND
DESA/KELURAHAN
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN
% L % P %
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN A
DESA/KELURAHAN
60 - 69 TAHUN 70 TAHUN
TOTAL % L % P
1 - #DIV/0! #DIV/0!
2 - #DIV/0! #DIV/0!
3 - #DIV/0! #DIV/0!
4 - #DIV/0! #DIV/0!
5 - #DIV/0! #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0!
7 - #DIV/0! #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0!
9 - #DIV/0! #DIV/0!
10 - #DIV/0! #DIV/0!
11 - #DIV/0! #DIV/0!
12 - #DIV/0! #DIV/0!
13 - #DIV/0! #DIV/0!
14 - #DIV/0! #DIV/0!
15 - #DIV/0! #DIV/0!
16 - #DIV/0! #DIV/0!
17 - #DIV/0! #DIV/0!
18 - #DIV/0! #DIV/0!
19 - #DIV/0! #DIV/0!
20 - #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
AN TINGKAT KEMANDIRIAN A
DESA/KELURAHAN
70 TAHUN 45
% TOTAL % L %
1 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH LAN
DESA/KELURAHAN
45 - 59 TAHUN
P % TOTAL % L
1 #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN B
DESA/KELURAHAN
60 - 69 TAHUN
% P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN B
DESA/KELURAHAN
70 TAHUN
L % P % TOTAL
1 #DIV/0! #DIV/0! -
2 #DIV/0! #DIV/0! -
3 #DIV/0! #DIV/0! -
4 #DIV/0! #DIV/0! -
5 #DIV/0! #DIV/0! -
6 #DIV/0! #DIV/0! -
7 #DIV/0! #DIV/0! -
8 #DIV/0! #DIV/0! -
9 #DIV/0! #DIV/0! -
10 #DIV/0! #DIV/0! -
11 #DIV/0! #DIV/0! -
12 #DIV/0! #DIV/0! -
13 #DIV/0! #DIV/0! -
14 #DIV/0! #DIV/0! -
15 #DIV/0! #DIV/0! -
16 #DIV/0! #DIV/0! -
17 #DIV/0! #DIV/0! -
18 #DIV/0! #DIV/0! -
19 #DIV/0! #DIV/0! -
20 #DIV/0! #DIV/0! -

Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas : Bengkulu Formulir 8
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
AN TINGKAT KEMANDIRIAN B
DESA/KELURAHAN
70 TAHUN
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
TOTAL #DIV/0!
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
DESA/KELURAHAN
45 - 59 TAHUN
L % P % TOTAL
1 #DIV/0! #DIV/0! -
2 #DIV/0! #DIV/0! -
3 #DIV/0! #DIV/0! -
4 #DIV/0! #DIV/0! -
5 #DIV/0! #DIV/0! -
6 #DIV/0! #DIV/0! -
7 #DIV/0! #DIV/0! -
8 #DIV/0! #DIV/0! -
9 #DIV/0! #DIV/0! -
10 #DIV/0! #DIV/0! -
11 #DIV/0! #DIV/0! -
12 #DIV/0! #DIV/0! -
13 #DIV/0! #DIV/0! -
14 #DIV/0! #DIV/0! -
15 #DIV/0! #DIV/0! -
16 #DIV/0! #DIV/0! -
17 #DIV/0! #DIV/0! -
18 #DIV/0! #DIV/0! -
19 #DIV/0! #DIV/0! -
20 #DIV/0! #DIV/0! -

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMAND
DESA/KELURAHAN
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN
% L % P %
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN C
DESA/KELURAHAN
60 - 69 TAHUN 70 TAHUN
TOTAL % L % P
1 - #DIV/0! #DIV/0!
2 - #DIV/0! #DIV/0!
3 - #DIV/0! #DIV/0!
4 - #DIV/0! #DIV/0!
5 - #DIV/0! #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0!
7 - #DIV/0! #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0!
9 - #DIV/0! #DIV/0!
10 - #DIV/0! #DIV/0!
11 - #DIV/0! #DIV/0!
12 - #DIV/0! #DIV/0!
13 - #DIV/0! #DIV/0!
14 - #DIV/0! #DIV/0!
15 - #DIV/0! #DIV/0!
16 - #DIV/0! #DIV/0!
17 - #DIV/0! #DIV/0!
18 - #DIV/0! #DIV/0!
19 - #DIV/0! #DIV/0!
20 - #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
N TINGKAT KEMANDIRIAN C
JMLH KELOMPOK
DESA/KELURAHAN LANSIA/POSYANDU
LANSIA YG AKTIF
70 TAHUN
% TOTAL %
1 #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! - #DIV/0!
3 #DIV/0! - #DIV/0!
4 #DIV/0! - #DIV/0!
5 #DIV/0! - #DIV/0!
6 #DIV/0! - #DIV/0!
7 #DIV/0! - #DIV/0!
8 #DIV/0! - #DIV/0!
9 #DIV/0! - #DIV/0!
10 #DIV/0! - #DIV/0!
11 #DIV/0! - #DIV/0!
12 #DIV/0! - #DIV/0!
13 #DIV/0! - #DIV/0!
14 #DIV/0! - #DIV/0!
15 #DIV/0! - #DIV/0!
16 #DIV/0! - #DIV/0!
17 #DIV/0! - #DIV/0!
18 #DIV/0! - #DIV/0!
19 #DIV/0! - #DIV/0!
20 #DIV/0! - #DIV/0!
TOTAL #DIV/0! - #DIV/0! -

Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
PUS
PKM YG MENYELENGGARAKAN
DESA/KELURAHAN PELAYANAN SANTUN LANJUT
TOTAL
USIA
PUSKESMAS
JMLH %
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
TOTAL - - #DIV/0!
Mengetahui,
NIP.
Puskesmas : Bengkulu Lampiran :
S/D Bulan : 0 Tahun :

10 DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
DESA/KELURAHAN PKM DG POSYANDU LANSIA PKM YG MELAKSANAK

AKTIF DI SETIAP DESA CARE LANJUT US
JMLH % JMLH
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
TOTAL - #DIV/0! -
Mengetahui,
NIP. NIP.
Puskesmas : Bengkulu Formulir 8
S/D Bulan : 0 2016

10 DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
PKM YG MELAKSANAKAN HOME

DESA/KELURAHAN
CARE LANJUT USIA
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
TOTAL #DIV/0!
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
RUMAH SAKIT
RS PEMERINTAH RS SWASTA
DESA/KELURAHAN TOTAL
RUMAH
SAKIT
JMLH JMLH
JMLH RSU JMLH RSU
RSIA RSIA
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
TOTAL - 0 0 0 0
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN (TAHUNAN)
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT YANG

DESA/KELURAHAN MENYELENGGARAKAN LAYANAN
GERIATRI TERPADU
HIPERTENSI
JMLH % 1
1 #DIV/0! 1
2 #DIV/0! 2
3 #DIV/0! 1
4 #DIV/0! 1
5 #DIV/0! 1
6 #DIV/0! 1
7 #DIV/0! 1
8 #DIV/0! 1
9 #DIV/0! 1
10 #DIV/0! 4
11 #DIV/0! 1
12 #DIV/0! 2
13 #DIV/0! 1
14 #DIV/0! 1
15 #DIV/0! 1
16 #DIV/0! 1
17 #DIV/0! 1
18 #DIV/0! 1
19 #DIV/0! 1
20 #DIV/0! 4
TOTAL - #DIV/0! 14
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Keterangan : * Dapat D
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
PRA LANSIA (45 - 59 TAHUN)

DESA/KELURAHAN
ARTRITIS STROKE PPOK DM KANKER
2 3 4 5 6
1 0 0 0 1 0
2 0 0 0 2 0
3 0 1 0 1 0
4 0 0 0 1 0
5 0 0 0 1 0
6 0 1 0 1 0
7 0 0 0 1 0
8 0 0 0 1 0
9 0 0 0 1 0
10 0 4 0 4 0
11 0 0 0 1 0
12 0 0 0 2 0
13 0 1 0 1 0
14 0 0 0 1 0
15 0 0 0 1 0
16 0 1 0 1 0
17 0 0 0 1 0
18 0 0 0 1 0
19 0 0 0 1 0
20 0 4 0 4 0
TOTAL 0 6 0 14 0
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Keterangan : * Dapat Diisi Sesuai Dengan Penyakit Terbanyak
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PR
PRA LANSIA (45 - 59 TAHUN)

DESA/KELURAHAN
ISPA * * *
7 8 9 10
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 1 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 1 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 4 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 1 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 1 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 4 0 0 0
TOTAL 6 0 0 0
Mengetahui,
NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA
LANSIA (>
DESA/KELURAHAN
HIPERTENSI ARTRITIS STROKE PPOK
1 2 3 4
1 1 0 0 0
2 2 0 0 0
3 1 0 1 0
4 1 0 0 0
5 1 0 0 0
6 1 0 1 0
7 1 0 0 0
8 1 0 0 0
9 1 0 0 0
10 4 0 4 0
11 1 0 0 0
12 2 0 0 0
13 1 0 1 0
14 1 0 0 0
15 1 0 0 0
16 1 0 1 0
17 1 0 0 0
18 1 0 0 0
19 1 0 0 0
20 4 0 4 0
TOTAL 14 0 6 0
Mengetahui,
NIP.

10 DESA/KELURAHAN
ENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA
LANSIA (> 60 TAHUN)

DESA/KELURAHAN
DM KANKER ISPA * *
5 6 7 8 9
1 1 0 0 0 0
2 2 0 0 0 0
3 1 0 1 0 0
4 1 0 0 0 0
5 1 0 0 0 0
6 1 0 1 0 0
7 1 0 0 0 0
8 1 0 0 0 0
9 1 0 0 0 0
10 4 0 4 0 0
11 1 0 0 0 0
12 2 0 0 0 0
13 1 0 1 0 0
14 1 0 0 0 0
15 1 0 0 0 0
16 1 0 1 0 0
17 1 0 0 0 0
18 1 0 0 0 0
19 1 0 0 0 0
20 4 0 4 0 0
TOTAL 14 0 6 0 0
Mengetahui,
NIP. NIP.
S/D Bulan : 0

10 DESA/KELURAHAN
LANSIA DAN LANSIA
LANSIA (> 60 TAHUN)

DESA/KELURAHAN
10
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
TOTAL 0
Mengetahui,
NIP.
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015
Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA
K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN
Abs % Abs %
1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08

2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33
3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98
4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59
5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04
6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60
7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08

8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12
9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41
10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70
TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90

Mengetahui,
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu
Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015
Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA
PERSALINAN
DITOLONG NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA
Abs %
1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13

2 Kab Rejang Lebong 58 1.13
3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43
4 Kab Kaur 36 1.42
5 Kab Seluma 70 1.78
6 Kab Mukomuko 22 0.52
7 Kab Lebong 0 0.00

8 Kab Kepahiang 43 1.58
9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26
10 Kota Bengkulu 5 0.07
TOTAL 295 0.75

Mengetahui,
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu
Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002

Laporan Kesga PKM Excel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kesga PKM Excel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas :

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

IBU HAMIL IBU

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

Abs % Abs % Abs %

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0!

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

JMLH BUMIL JMLH BUMIL DETEKSI RESIK

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!