Anda di halaman 1dari 19

Neck Dissection Classification

Updated: Oct 17, 2017


Author: Ron Mitzner, MD; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA

Overview

Kanker di daerah kepala dan leher biasanya bermetastasis ke kelenjar getah bening serviks. Istilah
"pembedahan leher" mengacu pada prosedur operasi di mana isi fibrofatty leher dikeluarkan
untuk pengobatan metastasis limfatik serviks. Pembedahan leher paling sering digunakan dalam
pengelolaan kanker pada saluran aerodigestif bagian atas. Hal ini juga digunakan untuk
keganasan pada kulit daerah kepala dan leher, tiroid, dan kelenjar ludah seperti yang
digambarkan pada gambar di bawah ini. [1]

Selective neck dissection levels I-III.


Selective neck dissection levels II-IV.

Selective neck dissection for thyroid


cancer: selective neck dissection VI, or anterior neck dissection.
View Media Gallery
Selective neck dissection for posterior scalp and upper posterolateral neck
cutaneous malignancies: selective neck dissection II-V, postauricular,
suboccipital, or posterolateral neck dissection.

The 6 levels of the neck with sublevels.


Pembedahan leher radikal adalah prosedur pembedahan asli yang dideskripsikan untuk
pengobatan kanker leher metastatik. Crile menggambarkan operasi tersebut pada tahun 1906,
dan sampai saat ini, pembedahan leher radikal dianggap sebagai prosedur standar untuk
penanganan penyakit leher okultisme dan klinis positif. Dalam 2 dekade terakhir, pergeseran
menuju penggunaan prosedur bedah yang lebih konservatif telah terjadi. Pergeseran ini
didasarkan pada 2 wawasan penting berikut yang dikembangkan selama periode waktu: 1)
penghilangan jaringan limfatik tidak terhalang oleh pelestarian struktur nonlymphatic yang
berdekatan; dan 2) kelompok nodal spesifik yang berisiko terkena penyakit metastasis dapat
diprediksi berdasarkan ukuran, lokasi, dan ciri khas tumor primer lainnya.

Pembedahan leher dengan struktur nonlymphatic ditunjukkan oleh Bocca, Gavilan, dan yang
lainnya untuk menghasilkan hasil onkologis yang setara, dengan hasil fungsional yang lebih baik.
[2, 3] Studi eksperimental tentang drainase limfatik, ditambah dengan studi klinis mengenai
lokasi spesifik metastasis nodal dalam spesimen pembedahan leher, memberikan alasan untuk
operasi yang lebih tepat sasaran. [4, 5, 6] Data memungkinkan prediksi yang dapat dipercaya dari
kelompok kelenjar getah bening yang paling mungkin terlibat dengan penyakit metastasis dari
lokasi tumor primer tertentu dan menetapkan bahwa kelompok kelenjar getah bening memiliki
risiko keterlibatan yang diabaikan dan dapat diawetkan dengan aman. Akibatnya, berbagai
macam prosedur pembedahan telah dijelaskan untuk digunakan dalam berbagai situasi klinis.
Untuk membawa keseragaman pada terminologi yang digunakan untuk menggambarkan operasi
ini, American Academy of Otolaryngology - Kepala dan Leher Surgery (AAO-HNS) mensponsori
Komite Bedah Kepala dan Leher dan Onkologi untuk mengembangkan sistem klasifikasi
pembedahan leher. Pada tahun 1991, komite tersebut menerbitkan skema klasifikasi pertama.
Skema ini, yang kemudian dimodifikasi pada tahun 2002 dan 2008, telah diterima secara
universal dan saat ini disahkan oleh AAO-HNS dan American Society for Head and Neck Surgery.
[7, 8, 9, 10, 11]
Anatomi yang relevan
Saluran drainase limfatik permukaan mukosa dan jaringan kepala dan leher lainnya diarahkan ke
kelenjar getah bening yang terletak di dalam jaringan fibroadipose yang terletak di antara lapisan
investasi (dangkal) fasia dalam secara dangkal dan lapisan viseral dan prevertebral di bawahnya.
Di tempat ini, kelenjar getah bening ini cenderung dikumpulkan di sekitar struktur saraf dan
vaskular tertentu seperti vena jugularis internal, saraf aksesori tulang belakang, dan arteri serviks
melintang. [12]
Dalam penelitian drainase limfatik tahun 1964 di bidang ini, Fisch, dengan menggunakan teknik
limfatik, mampu memperbaiki klasifikasi anatomis yang diajukan oleh Rouviere. [6] Fisch
mengklasifikasikan kelenjar getah bening ini ke dalam 5 kategori berikut: junctional, jugular,
spinal, supraclavicular, dan retroauricular. Namun, nomenklatur yang populer saat ini berasal
dari Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Klasifikasi ini digunakan untuk menggambarkan
pola penyebaran metastasis yang diamati pada lebih dari 1000 pasien yang dirawat di pusat
dengan diseksi leher yang radikal. Kelenjar getah bening di leher dikelompokkan ke dalam tingkat
I-V, sesuai dengan nodus submandibular dan submental (level I); nodus jugular bagian atas,
tengah, dan bawah (tingkat II, III, IV); dan nodus segitiga posterior (level V). Lihat gambar berikut.
The 6 levels of the neck with sublevels.

Level I
Tingkat ini telah didefinisikan sebagai terikat oleh tubuh mandibula superior, otot
stylohyoid posterior, dan perut anterior otot digastrrik pada sisi kontralateral anterior.
Namun, revisi klasifikasi 2008 mengusulkan bahwa, sebagai alternatif otot stylohyoid,
bidang vertikal yang ditandai oleh tepi posterior kelenjar submandibular digunakan
sebagai batas antara tingkat I dan II. [11]

Tingkat I dapat dibagi ke tingkat Ia, yang mengacu pada nodus pada segitiga submental
(terikat oleh perut anterior otot digestrik dan tulang hyoid), dan Ib, yang mengacu pada
nodus segitiga submandibular (lihat gambar di bawah). Simpul tingkat Ia berisiko
terbesar untuk menyimpan metastasis dari kanker yang timbul dari lantai mulut, lidah
anterior, bubungan alveolar mandibula anterior, dan bibir bawah, sedangkan nodus
tingkat Ib sering menerima metastasis dari kanker rongga mulut, rongga hidung
anterior, struktur jaringan lunak dari permukaan tengah, dan kelenjar submandibular.

Selective neck dissection levels I-III.

Closely related, although not strictly a part of the level I group of nodes, are
the perifacial nodes, related to the facial vessels above the mandibular
margin, and the buccinator nodes, which may become involved with
metastasis from tumors in the buccal mucosa, nose, and soft tissues of the
cheek and lips.

Level II
Kelenjar getah bening tingkat II berhubungan dengan sepertiga bagian atas vena
jugularis, memanjang dari dasar tengkorak sampai batas inferior tulang hyoid. Batas
posterior tingkat II adalah batas posterior otot sternokleidomastoid, sedangkan batas
anterior tingkat II telah didefinisikan sebagai otot stylohyoid. Seperti disebutkan di atas,
bagaimanapun, revisi klasifikasi 2008 mengusulkan agar bidang vertikal yang ditandai
oleh tepi posterior kelenjar submandibular digunakan sebagai alternatif batas otot
stylohyoid. [11]

Saraf aksesori tulang belakang, yang bergerak miring di area ini, digunakan sebagai
tengara untuk membagi kembali kelompok ini menjadi IIb, bagian di atas dan di belakang
saraf, dan IIa, bagian yang terletak anteroinferior dan dekat dengan vena jugularis
internal seperti yang digambarkan di bawah ini. . Simpul di tingkat II berisiko tinggi untuk
menyembunyikan metastasis dari kanker yang timbul dari rongga mulut, rongga hidung,
nasofaring, orofaring, hipofaring, laring, dan kelenjar parotid.

Selective neck dissection levels I-III.

Level III
tingkat III terletak di antara hyoid superior dan bidang horizontal yang didefinisikan oleh
batas inferior kartilago krikoid. Otot sternohyoid menandai batas anterior tingkat III, dan
batas posterior otot sternokleidomastoid adalah batas posterior. Tingkat III paling sering
menerima metastasis dari kanker yang berasal dari rongga mulut, nasofaring,
oropharynx, hypopharynx, dan larynx. Lihat gambar di bawah ini.
Selective neck dissection levels II-IV.
Level IV
Ini mengacu pada kelompok nodus yang berhubungan dengan sepertiga bagian bawah
vena jugularis. Simpul ini terletak di antara batas inferior kartilago krikoid dan klavikula,
dan, seperti tingkat III, batas anterior adalah otot sternohyoid, dan batas posterior adalah
batas posterior otot sternokleidomastoid. Simpul tingkat IV biasanya mengandung
metastasis dari kanker yang berasal dari laring, hipofaring, tiroid, dan kerongkongan
serviks seperti yang ditunjukkan di bawah ini.
Selective neck dissection levels II-IV.

Level V
Ini mengacu pada kelenjar getah bening yang terletak di segitiga posterior leher.
Ini termasuk aksesori tulang belakang, serviks melintang, dan kelompok supraklavikular
simpul. Tingkat V terikat ke anterior oleh batas posterior otot sternokleidomastoid dan
posterior oleh batas anterior otot trapezius. Tingkat V memanjang dari puncak
konvergensi otot sternokleidomastoid dan trapezius secara superior terhadap klavikula
inferior seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Tingkat ini dibagi lagi dengan bidang yang
didefinisikan oleh batas inferior kartilago krikoid ke tingkat Va secara superior dan tingkat
Vb inferior.
Selective neck dissection for posterior scalp and upper posterolateral neck
cutaneous malignancies: selective neck dissection II-V, postauricular,
suboccipital, or posterolateral neck dissection.

Level Va berisi simpul yang terkait dengan saraf aksesori tulang belakang,
dan tingkat Vb mengandung nodus serviks dan supraklavikular melintang.
Simpul segitiga posterior beresiko tinggi untuk menyimpan metastasis dari
kanker yang muncul pada nasofaring, oropharynx, dan kulit pada kulit kepala
posterior dan leher.Level VI

Ini mengacu pada kelenjar getah bening kompartemen anterior, atau pusat,
pada leher. Ditetapkan oleh arteri karotid lateral, tulang hyoid superior, dan
suprasternal takik inferior, kaya akan limfatik yang mengalirkan kelenjar tiroid,
laring subglottic, trakea serviks, hipofaring, dan kerongkongan serviks. Kelenjar
getah bening di kompartemen ini terletak di alur trakeoesofagus (nodus
paratrakeal), di depan trakea (nodus pretracheal), sekitar kelenjar tiroid (nodus
paratiroid), dan pada membran krikotiroid (nodus precricoid atau Delphian).
Kelenjar getah bening di kompartemen sentral tidak secara rutin dipotong
dalam pembedahan leher yang radikal; Paling umum, mereka dikeluarkan
selama operasi untuk tiroid, laring, dan kanker hipofaring. Lihat gambar di
bawah ini.

Selective neck dissection for thyroid cancer: selective neck dissection VI, or
anterior neck dissection.

Classification of Neck Dissections


Principles of Classification
Klasifikasi pembedahan leher saat ini yang dikembangkan oleh Komite Bedah
Kepala dan Leher dan Onkologi Akademi Bedah Otolaringologi Amerika -
Kepala dan Leher didasarkan pada prinsip-prinsip pemerintahan berikut:
Pembedahan leher radikal adalah prosedur dasar standar untuk
limfadenektomi serviks, dan semua prosedur lainnya mewakili satu atau lebih
modifikasi pada prosedur ini.
Bila modifikasi pembedahan leher radikal melibatkan pelestarian satu atau
lebih struktur nonlymphatic, prosedur ini disebut diseksi leher radikal yang
dimodifikasi (lihat artikel Referensi Medscape Modified Radical Neck
Dissection).
Bila modifikasi melibatkan satu atau lebih kelompok kelenjar getah bening
yang secara rutin diangkat dalam pembedahan leher radikal, prosedur ini
disebut diseksi leher selektif.
Bila modifikasi melibatkan penghilangan kelompok kelenjar getah bening
tambahan atau struktur nonlymphatic relatif terhadap diseksi leher radikal,
prosedur ini disebut diseksi leher radikal yang diperluas.
Radical Neck Dissection
Awalnya digambarkan oleh Crile pada tahun 1906, prosedur ini adalah
pembersihan blokir semua jaringan fibrofatty dari satu sisi leher, termasuk
kelenjar getah bening dari tingkat IV dan kelenjar getah bening yang
mengelilingi ekor kelenjar parotid, saraf aksesori tulang belakang, vena
jugularis internal, dan otot sternokleidomastoid. Pembedahan leher radikal
tidak termasuk pemindahan nodus posaurikular, subokcital, perifasial,
buccinator, retrofaring, atau pusat kompartemen. Sebelumnya digunakan untuk
penyakit leher pada stadium apapun, dari penyakit nodul mikroskopik sampai
besar, prosedur ini sekarang terbatas pada pasien dengan penyakit leher lanjut,
penyakit rekuren setelah kemoradiasi, atau penyebaran ekstraskapular kasar
ke saraf aksesori tulang belakang, otot sternomastoid, dan jugularis internal.
pembuluh darah.
Disiapkan Radikal Leher yang Diubah
Operasi ini melibatkan pemindahan kelompok kelenjar getah bening yang sama
seperti yang terlibat dalam pembedahan leher radikal (tingkat IV) namun
memerlukan pelestarian 1 atau lebih dari 3 struktur nonlymphatic berikut: saraf
aksesori tulang belakang, vena jugularis internal, dan sternomastoid. otot.
Struktur atau struktur yang diawetkan harus secara khusus ditunjukkan dalam
nama prosedur (misalnya, diseksi leher radikal yang dimodifikasi dengan
pelestarian saraf aksesori dan vena jugularis internal). [14]
Difeksi leher yang dimodifikasi diindikasikan untuk penyakit leher metastasis
yang teraba secara klinis. Konversi ke pembedahan leher radikal menjadi perlu
pada keterlibatan kotor saraf, pembuluh darah, dan otot, meskipun keterlibatan
semua 3 tidak biasa, kecuali pada penyakit yang sangat lanjut (N3). Diseksi
leher yang komprehensif adalah istilah yang sering muncul dalam literatur.
Istilah ini mengacu pada jenis pembedahan leher yang melibatkan
pengangkatan kelenjar getah bening dari tingkat I-V dan sesuai, oleh karena
itu, untuk pembedahan leher radikal dan pembedahan leher radikal yang
dimodifikasi, sesuai dengan klasifikasi Akademi.
Selective Neck Dissection
Istilah ini mengacu pada jenis pembedahan leher di mana satu atau lebih
kelompok kelenjar getah bening yang biasanya diangkat dalam pembedahan
leher radikal dipertahankan. Skema leher klasifikasi 1991 membagi
pembedahan leher selektif ke dalam kategori berikut: diseksi leher
supraomohyoid (tingkat I, II, III), diseksi leher lateral (tingkat II, III, IV),
pembedahan leher kompartemen anterior (VI), dan diseksi leher posterolateral
(pembedahan leher posterolateral) tingkat II, III, IV, V). Karena peningkatan
penggunaan diseksi leher selektif dan selektivitas meningkat dimana kelompok
kelenjar getah bening dikeluarkan, Komite Bedah Kepala dan Leher dan
Onkologi merevisi klasifikasi pembedahan leher selektif pada tahun 2002.
Karena klasifikasi 1991 tidak memberikan deskripsi prosedur yang akurat
dimana ahli bedah mempertahankan sublevel tertentu, klasifikasi 2002
mengecualikan pembedahan leher selektif yang disebutkan di atas. Pada
klasifikasi 2002, pembedahan leher selektif dijelaskan sehubungan dengan
tingkat kelenjar getah bening yang diangkat. Misalnya, diseksi leher
supraomohyoid digambarkan sebagai diseksi leher selektif (I-III).
Sebuah studi retrospektif oleh Barzan dkk menunjukkan bahwa diseksi leher
selektif dapat dilakukan dengan aman dan efektif sebagai operasi
penyelamatan primer dan penyelamatan. Laporan tersebut melibatkan 827
pasien dengan tumor kepala dan leher primer yang menjalani operasi selektif,
dengan hanya 22 dari 40 kekambuhan kanker leher yang kemudian timbul di
sisi leher yang membedah. Kejadian kambuh kira-kira sama setelah operasi
primer dan operasi pembedahan (4,4% dan 5,2%). [15]
Panduan Multidisiplin Nasional Inggris (Inggris) dari tahun 2016 tentang
pengelolaan metastasis leher pada kanker kepala dan leher mencakup
rekomendasi berikut sehubungan dengan diseksi leher selektif [16]:
Bedah leher selektif sama efektifnya dengan diseksi leher radikal yang
dimodifikasi untuk mengendalikan penyakit regional di leher N0 untuk semua
lokasi utama.
Diseksi leher selektif
Selective neck dissection levels I-III.

Diseksi leher selektif untuk kanker oropharyngeal, hypopharyngeal, dan


laryngeal
Diseksi leher selektif (II-IV) adalah prosedur operasi pilihan dalam
pengobatan leher elektif pada pasien dengan kanker yang berasal dari
oropharynx, hypopharynx, atau larynx (lihat gambar di bawah). [20]

Selective neck dissection levels II-IV.


Saraf aksesori tulang belakang, otot sternomastoid, dan vena jugularis internal
terhindar dari operasi ini, sedangkan kelenjar getah bening dikeluarkan dari
pangkal tengkorak superior ke klavikula inferior, dan dari cabang kulit plexus
serviks di perbatasan posterior sternokleidomastoid. otot posterior ke otot
sternotiroid anterior. Jika simpul rantai jugularis di atas saraf aksesori tulang
belakang dipelihara, prosedurnya akan diberi nama diseksi leher selektif (IIa,
III, IV).
Diseksi leher selektif untuk kanker pada struktur garis tengah leher bawah
anterior
Operasi ini melibatkan eksisi pada tingkat kelenjar getah bening VI (diseksi
leher selektif [VI]). Prosedur ini diindikasikan untuk pengobatan kanker kelenjar
tiroid (lihat gambar di bawah), hipofaring, trakea serviks, kerongkongan serviks,
dan laring subglottic

Selective neck dissection for thyroid cancer: selective neck dissection VI, or
anterior neck dissection.

Batas-batas pembedahan adalah tulang hyoid yang superior, takik suprasternal inferior,
dan selubung karotid di kedua sisinya. Hipoparatiroidisme mungkin merupakan
komplikasi yang melumpuhkan jika perawatan tidak dilakukan untuk mengidentifikasi dan
melestarikan kelenjar paratiroid, dan luka pada suplai darah paratiroid adalah risiko
dengan prosedur ini. Merangsang dan menumbuhkan kembali kelenjar ke dalam
sternomastoid atau otot mayor pectoralis mungkin diperlukan. Sebagai alternatif,
pembedahan mungkin terbatas pada satu sisi jika lesi tidak dekat dengan garis tengah,
terutama jika terapi radiasi dapat diberikan pascaoperasi.
Sebuah studi oleh Song et al di mana diseksi leher selektif robotik dengan tiroidektomi
total dibandingkan dengan diseksi leher selektif transcervical konvensional dengan
tiroidektomi total menemukan bahwa pasien dengan karsinoma tiroid papiler yang
menjalani operasi robot memiliki kepuasan kosmetik pascaoperasi yang lebih tinggi.
Namun, ditemukan juga bahwa lamanya operasi dan tingkat nyeri dada anterior lebih
besar dengan teknik robotik. [21]
Diseksi leher selektif untuk keganasan kulit
Diseksi leher selektif (II-V, postauricular, suboccipital) pada awalnya digambarkan
sebagai diseksi leher posterolateral oleh Rochlin pada tahun 1962 dan kemudian
dimodifikasi dan dipopulerkan oleh Geopfert dkk untuk digunakan pada pasien dengan
keganasan kulit pada daerah kulit kepala dan postaurikular dan subokcipital seperti yang
digambarkan. di bawah. Tidak seperti pembedahan leher lainnya, operasi ini dilakukan
dengan pasien pada posisi dekubitus lateral dan terdiri dari penghapusan blok kelenjar
getah bening di suboccipital; postaurikular; dan nodus jugularis atas, tengah, dan bawah,
bersama dengan nodus segitiga posterior yang terletak lebih tinggi dari saraf aksesori.
Lihat gambar di bawah ini.
Selective neck dissection for posterior scalp and upper posterolateral neck
cutaneous malignancies: selective neck dissection II-V, postauricular,
suboccipital, or posterolateral neck dissection.

Meskipun deskripsi asli termasuk pengorbanan saraf aksesori, vena jugularis


internal, dan sebagian otot trapezius, Diaz dkk dari MD Anderson Cancer
Center menunjukkan pada tahun 1996 bahwa pelestarian struktur nonlymphatic
ini tidak meningkatkan tingkat kegagalan ini. operasi. [22] Setiap variasi dari
operasi ini melibatkan penamaan tingkat node yang dihapus. Pada kanker yang
muncul di kulit kepala preauricular, anterior, atau daerah temporal, pilihan
pembedahan leher pilihan adalah diseksi leher selektif (II, III, Va, parotid, wajah,
nodus jugular eksternal).
Extended Neck Dissection
Dalam kasus penyakit leher lanjut, struktur limfatik atau nonlymphatic tertentu
yang tidak secara rutin disertakan dalam pembedahan leher yang disebutkan
di atas mungkin harus dikeluarkan. Extended neck dissection adalah istilah
yang digunakan untuk menggambarkan prosedur ini. Kelenjar getah bening
retropharyngeal, nervus hipoglossal, bagian otot prevertebralis, atau arteri
karotid adalah beberapa struktur yang kadang-kadang harus dipotong untuk
mendapatkan margin negatif. Semua struktur limfatik dan nonlymphatic
tambahan harus diidentifikasi dalam tanda kurung.