Anda di halaman 1dari 18

Local Anaesthetic Systemic Toxicity

Linsey E. Christie MBChb (Hons) BSc (Hons) MRCP FRCA1, John Picard BA MA DEA
BM BCh FRCA2, dan Guy L. Weinberg MD3.
1
ST6 Anaesthesia/ICM, Imperial School of Anaesthesia, London, UK, 2Consultant Anaesthetist,
Department of Anaesthesia, Charing Cross Hospital, Fulham Palace Road, London W6 8RF, UK,
and 3Professor, partment of Anesthesiology, University of Illinois College of Medicine at Chicago
and Jesse Brown Veterans Administration Medical Center, Chicago, IL, USA

POIN KUNCI
Tanda tak biasa pada jantung dan saraf, termasuk serangan jantung
langsung, setelah anestesi lokal (LA) harusnya meningkatkan kecurigaan
dari anestesi lokal toksisitas sistemik (LAST).
Risiko LAST dipengaruhi oleh faktor pasien, situs dan melakukan blok, dan
jenis LA dan dosis.
Ada pra, intra, dan post-prosedur langkah-langkah untuk mengurangi risiko
LAST.
Pendidikan anestesi dan non-anestesi dalam pengelolaan LAST harus
meningkatkan keselamatan pasien.
Bantuan pedoman AAGBI manajemen darurat dari LAST.

Ditempatkan dengan baik anestesi lokal (LA) dapat menghasilkan banyak


keuntungan klinis. Tapi toksisitas sistemik terkait dengan penggunaan LA dapat
bersifat sangat buruk. Kasus yang dipublikasikan pada tahun 2004 dari Mayra
Cabrera, seorang perawat yang meninggal tak lama setelah melahirkan anak laki-
laki bayinya saat infus epiduralnya yang terdapat bupivakain keliru terhubung ke
jalur iv nya, mengingatkan kita untuk waspada dan belajar dari peristiwa langka
seperti . Sedangkan pencegahan jelas merupakan unsur paling penting dalam
menghindari morbiditas dan kematian terkait dengan anestesi lokal sistematis
toksisitas (LAST), kasus tersebut masih terjadi meskipun dilakukan dengan
prosedur yang sangat baik. Mengetahui bagaimana mengelola peristiwa ini bersifat
sangat penting.
Dalam ulasan ini, kami membahas lebih detail tentang toksisitas LA,
insiden, membangun struktur kendala pada aspek klinis, faktor risiko, pencegahan,
dan manajemen dan memeriksa iv emulsi lemak (ILE) terapi secara lebih rinci.

INSIDEN
LAST telah dilaporkan lebih dari ratusan tahun lalu, namun tidak ada
penjelasan yang jelas tentang kejadian-kejadian tersebut. Pada tahun 1928,
American Medical Association melaporkan 40 kematian yang disebabkan LAST.1
Kokain responsible untuk setengah dari kematian ini, tapi prokain juga terlibat.
Temuan ini mendorong pencarian untuk agen kurang beracun. Lidocaine, pertama
kali disintesis pada tahun 1944, adalah amida pertama LA untuk digunakan secara
klinis. Namun, pada 1979, potensi toksisitas fatal dari amida LA dikemukakan oleh
Albright.2 beberapa studi lanjutan pada 1993-1997 melaporkan tingkat LAST untuk
anestesi epidural dari 1,2-11 per 10 000 anestesi.3 Tingkat LAST untuk blok saraf
perifer dilaporkan sebagai 7,5 per 10 000 pada tahun 1997, 2,5 per 10 000 di 2004,4
9,8 per 10 000 di 2009,5 dan ketika menggunakan ultrasound 8,7 per 10 000 di
2013,6

The National Audit Project 3 (NAP3), oleh Royal College dari Dokter-
dokter anestesi, menyelidiki komplikasi utama dari blok neuraksial pusat (http:
//www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-NAP3- Full_1.pdf). Sebelas kasus salah-rute
administrasi di Inggris selama periode 1 tahun diidentifikasi, enam melibatkan iv
bupivacaine injeksi.

JENIS TOKSISITAS

Toksisitas LA mungkin lokal atau sistemik.

Lokal

Ini termasuk reaksi alergi lokal untuk para-aminobenzoic acid (metabolit


ester), myotoxicity, neurotoksisitas (cytotoxicity), dan gejala neurologis
sementara.7
Sistemik

neurologis / kardiovaskular: LAST

LAST, fokus utama dari artikel ini, terdiri neurologis dan kardiovaskular.
Deskripsi awal dari LAST pada tahun 1887 menyoroti beberapa fitur klinis
menonjol, kegagalan yaitu pernapasan, kejang, jantung berdebar, dan irama jantung
yang tidak teratur.8

Setelah pemberian LA, muncul gejala dan tanda abnormal dari


kardiovaskular atau neurologis, termasuk kelainan irama jantung, harus
meningkatkan kecurigaan LAST. Manifestasi yang dapat muncul dikarenakan
LAST bervariasi. Yang terpenting, kolaps kardiovaskular dapat terjadi tanpa ada
perubahan neurologis sebelumnya. Selain itu, dokter harus tetap waspada karena
LAST mungkin terjadi beberapa waktu setelah pemberian LA awal, berpotensi
dalam keadaan di mana pasien kurang diperhatikan.
Toksisitas sistem saraf pusat yang klasik digambarkan dalam proses dua
tahap. rangsang awal diikuti oleh fase depressive. Tanda neurologis awal yang
biasanya muncul yaitu rasa gatal atau keram di sekitar mulut, tinnitus, dan bicara
cadel. Kepala ringan dan tremor juga dapat terjadi, sebagian mungkin juga terjadi
perubahan status mental dengan kebingungan atau agitasi. Namun, LAST dapat
terjadi tanpa tanda-tanda khas. Tanda neurologis yang muncul berpuncak pada
kejang umum. Hal ini dapat menyebabkan fase depresi koma dan depresi
pernapasan.
Toksisitas sistem kardiovaskular adalah klasik dalam tiga tahap. Tahap
awal meliputi hipertensi dan takikardi. Tahap menengah dikaitkan dengan depresi
miokard dan hipotensi. Tahap terminal termasuk vasodilatasi perifer, hipotensi
berat, dan berbagai aritmia seperti bradikardia sinus, blok konduksi, ventrikel
Tachyarrhythmias, dan asystole.

Anafilaksis
Meskipun anafilaksis pada LA sangat jarang, lebih mungkin terjadi dengan
ester dari amida. Metil-paraben atau metabisulphites- adalah pengawet yang
mungkin menjadi penyebab dalam beberapa kasus. Beberapa reaksi dilaporkan
sebelumnya mungkin benar-benar telah anafilaksis disebabkan oleh lateks atau
reaksi kardiovaskular karena penyerapan sistematik terhadap epinefrin yang
disalahartikan sebagai anafilaksis.

Methemoglobinemia
Methemoglobinaemia dapat terjadi dengan prilocaine karena
metabolismenyanya, o-toluidin. Campuran eutektik krim anestesi lokal harus
dihindari pada pasien dengan methemoglobinaemia bawaan atau idiopatik atau <1
thn yang merupakan methemoglobinaemia-inducing drug seperti sulfonamid,
fenitoin, atau benzocaine.

MEKANISME TOKSISITAS
LA mencapai sirkulasi melalui penyerapan sistemik atau injeksi
intravaskular disengaja. Injeksi iv lebih umum dari injeksi arteri, dapat terjadi
dalam setiap anestesi regional, dan hasil dalam onset yang cepat pada gejala dan
tanda-tanda toksisitas. Penyerapan sistemik biasanya memiliki onset tertunda.
Berdasarkan dekade penelitian, mekanisme LAST bersifat elusive.9 LA
yang bersifat lipofilik sehingga dengan mudah melewati membran sel dan toksisitas
mencerminkan masuknya pada sejumlah besar bagian termasuk ionotropic,
metabotropic, dan target lainnya. Di otak, LA mempengaruhi keseimbangan antara
jalur penghambatan dan rangsang.
Dalam hati, LA dapat menyebabkan blok konduksi melalui efek pada
saluran natrium, kalium, dan kalsium. Ini saja dapat menyebabkan disritmia dan
mengurangi kontraktilitas. Tapi kelebihan LA mungkin memiliki efek yang lebih
luas: dapat mengganggu sinyal- sinyal intraseluler pada reseptor yang berasal
metabotropic, sehingga mengurangi konsentrasi monofosfat siklik adenosin dan
dari situ berkurang kontraktilitas. Selain itu, jantung memiliki kecenderungan untuk
lemak (dan badan keton). Agar dapat Dioksidasi, bagian asil lemak harus melintasi
membran mitokondria dengan sistem translocase yang juga dapat dihambat oleh
konsentrasi klinis dari LA.
FAKTOR RISIKO TERJADINYA TOKSISITAS
Ini berhubungan dengan LA, blok, dan pasien.

Terkait dengan LA
Tipe dan dosis dari Injeksi LA dan pengaruhnya terhadap terjadinya
toksisitas.

Jenis Agen LA
LA ada yang bersifat short, moderat, atau long-acting ester dan amida.
Kokain adalah ester short-acting, lidokain amida moderat-acting, dan bupivacaine
dan ropivacaine yang amida long-acting.
Perumusan standar bupivacaine adalah campuran yang bersifat rasemic
dari S dan R-enansiomer, sedangkan levobupivacaine hanya S-enansiomer. Dalam
perfusi organ hati kelinci,10 lebih banyak levobupivacaine dari bupivacaine
diperlukan untuk menginduksi serangan jantung. Pada domba,11 levobupivacaine
menyebabkan kejang-kejang dan aritmia yang lebih sedikit dibandingkan
bupivacaine, pada dosis yang sama. Ropivacaine dapat menyebabkan kurang blok
motorik, tetapi apakah itu secara klinis dapat dikatakan kurang beracun masih
belum diketahui. Memang, tidak jelas bahwa setiap satu agen kurang beracun dari
yang lain untuk gelar yang relevan secara klinis.
LA memiliki efek vasoaktif intrinsik yang berbeda. Levobupivacaine dan
ropivacaine memiliki sifat vasokonstriktor intrinsik yang dapat memperpanjang
durasi aksi dan lambat ialah, bersifat menyerap secara sistemik. Ini mungkin lebih
aman daripada bupivacaine, sebuah vasodilator intrinsik, tetapi arti klinis perbedaan
ini masih belum jelas.
Sebuah konsep penting dalam studi LAST adalah rasio dosis yang
dibutuhkan untuk menghasilkan kolapsnya jantung dengan yang diminta untuk
menginduksi kejang, yang disebut CC / rasio CNS. Bupivakain memiliki CC rasio
/ SSP dari 2,0 dibandingkan dengan 7,1 untuk lidokain. Oleh karena itu,
perkembangan dari tanda-tanda SSP dan gejala kolapsnya jantung dapat terjadi
lebih mudah dengan bupivacaine daripada dengan lidokain.
Dosis LA Menentukan dosis optimal LA untuk digunakan adalah
kompleks. Hal ini jelas bahwa dosis efektif terendah harus digunakan. Karakteristik
pasien perlu dipertimbangkan dan juga cara pemberiannya. Pragmatis mungkin
berpendapat bahwa dosis yang dianjurkan memberikan panduan kasar untuk
penggunaan klinis. Sebuah pandangan alternatif adalah bahwa dosis berdasarkan
berat badan maksimum tidak memiliki dasar rasional sebagai dosis tersebut tidak
berkorelasi dengan tingkat darah yang dihasilkan dan tidak memperhitungkan
faktor-faktor pasien yang relevan atau tempat suntikan. Selain itu, mereka
bervariasi secara signifikan antara tulisan-tulisan yang berbeda dan negara yang
berbeda, tidak didasarkan pada bukti kuat, dan mungkin terlalu tinggi untuk
beberapa pasien.12 Misalnya, tidak ditentukan apakah dosis maksimum didasarkan
pada berat badan yang sebenarnya atau ideal . Akibatnya, jika dosis dihitung pada
berat badan yang sebenarnya, obesitas, hamil, atau keduanya pasien mungkin
menerima dosis tinggi yang berbahaya. Selain itu, aturan dosis keras dan cepat
seperti tidak memperhitungkan konteks klinis lengkap. Namun demikian, adalah
wajar untuk menggunakan beberapa standar sebagai titik awal untuk memutuskan
dosis. Untuk alasan ini, nilai-nilai dalam Smith dan rekan, 13 edisi 4, dikutip dalam
Tabel 1. protokol khususnya untuk blok tertentu (misalnya bedah dan durasi, tempat
direncanakan injeksi, ukuran, dan komorbiditas pasien ) harus dipertimbangkan
dalam memilih dosis akhir. Terutama, Barrington dan Kluger menemukan bahwa
sebagian kecil merupakan faktor risiko untuk LAST.
Terkait dengan Blok
Tempat Blok
Tempat bersifat penting karena beberapa tempat memiliki risiko lebih
tinggi injeksi intravaskular langsung (misalnya interscalene atau stellata ganglion
blok) dan lain-lain membawa peningkatan risiko penyerapan yang cepat dan
toksisitas karena injeksi berada di daerah yang sangat vascularized (misalnya kulit
kepala, mukosa bronkial, atau pleura). Urutan klasik kecenderungan bagian
menyebabkan keracunan, dalam urutan dari terendah ke tertinggi: injeksi subkutan,
pleksus brakialis, epidural, caudal, dan blok interkostal dan anestesi topikal.

Sekali Pemberian vs Pemberian berkelanjutan dengan Infus


Dapat menyebabkan akumulasi LA dalam darah dan jaringan dan
menyebabkan LAST. Kewaspadaan untuk LAST beberapa waktu setelah
pemberian awal itu perlu dan harus dilanjutkan pada tingkat tertentu selama periode
infus.

Konduksi dari Blok


Faktor-faktor yang harus menurunkan risiko toksisitas sementara blok
sedang dilakukan adalah:
Aspirasi sering,
Injeksi tambahan,
Dosis tes,
Pelacak, misalnya epinefrin (kontroversial),
Penempatan jarum USG-dipandu.

Faktor yang Berhubungan dengan Pasien


Prinsip Umum
Keracunan berkaitan dengan konsentrasi puncak plasma bebas.
Peningkatan perfusi di tempat suntikan menimbulkan peningkatan konsentrasi
plasma dengan mempercepat penyerapan sistemik; redahnya -1 acid glycoprotein
(AAG) hasil titer dalam konsentrasi yang lebih tinggi LA bebas. Penurunan
clearance menyebabkan akumulasi dengan dosis berulang dan infus.

Komorbiditas (penyakit ginjal, hati dan jantung)


Co-morbiditas (ginjal, hati, dan penyakit jantung) Pasien dengan gangguan
ginjal yang parah biasanya memiliki sirkulasi yang bersifat hiperdinamis, clearance
berkurang dari LA, tapi konsentrasi AAG meningkat. Secara keseluruhan, ini
mungkin sedikit meningkatkan risiko toksisitas. Disarankan bahwa dosis awal
dikurangi (oleh 10- 20% sesuai dengan tingkat kerusakan ginjal).
Pada pasien dengan penyakit hati, LA clearance berkurang. Blok dosis
tunggal tidak terpengaruh, tetapi dosis untuk bolus berulang dan infus terus
menerus harus dikurangi. Pasien tersebut mungkin juga memiliki penyakit ginjal
atau jantung. AAG masih disintesis pada pasien dengan penyakit hati stadium akhir,
menawarkan beberapa perlindungan terhadap LAST.
Pasien dengan gagal jantung parah terutama yang bersifat suspek terhadap
depresi miokard dan aritmia yang diinduksi LA. Selain itu selain itu rendahnya
perfusi dalam metabolism hati dan ginjal dan eliminasi, jadi dikatakan aman dan
maintanance dosis LA secara koresponden lebih rendah juga. Di sisi lain, perfusi
buruk di tempat suntikan dapat menurunkan konsentrasi plasma puncak. Akhirnya,
jika waktu sirkulasi berkepanjangan, meningkatkan kemungkinan bahwa bisa salah
tempat injeksi sebelum pelacak (misalnya epinefrin) yang mengidikasikan
terjadinya suntikan intravaskular.

Pasien Usia Tua


Penurunan aliran darah dan fungsi organ menurun, adalah resiko toksisitas
dengan infus, atau mengulangi dosis. Selain itu, pasien usia tua sering memiliki
beberapa co-morbiditas mengubah LA farmakokinetik dan farmakodinamik.
Selanjutnya, saraf akan lebih sensitif terhadap blok LA karena penurunan fungsi
axonal, berubahnya morfologi saraf, dan mengurangi jaringan lemak disekitar.
Dalam kombinasi, semua faktor ini menunjukkan ada manfaat keamanan dalam
pengurangan dosis tanpa mengurangi efikasi klinis.
Pasien Anak
Neonatus dan bayi telah mengurangi tingkat AAG; memang, konsentrasi
plasma dari AAG saat lahir adalah sekitar setengah dari orang dewasa. Anak-anak
memiliki peningkatan eliminasi waktu paruh LA, yang pada neonatus meningkat 2-
3 kali dari orang dewasa. Ini meningkatkan resiko penumpukan dengan infus terus
menerus.

Pasien Hamil
Pasien hamil berada pada peningkatan risiko toksisitas. Mereka memiliki
tingkat AAG yang lebih rendah; Sementara itu, dipercepat perfusi tempat
penyuntikan dalam penyerapan cepat dan puncak bebas LA konsentrasi tinggi. [Di
Inggris Penyelidikan Kesehatan Ibu dan Anak (CEMACH) di 2003-5, ada satu
kematian yang disebabkan oleh pemberian iv bupivakain epidural. Di Inggris 2006-
8 laporan (CMACE), tidak ada kematian ibu disebabkan oleh LAST].

PENCEGAHAN
Selama setiap tahap interaksi dengan pasien yang melibatkan LA,
pencegahan LAST harus menjadi kunci keselamatan pasien.

Pre-prosedur
Selama penilaian pra operasi, evaluasi risiko dan keuntungan anestesi
regional untuk individu yang harus didiskusikan. Komunikasi pasien harus
mencakup penjelasan tentang prosedur, yang dapat meningkatkan kerjasama pasien
selama prosedur.
Lingkungan di mana blok terjadi . Blok harus dilakukan bersifat sangat
penting dalam pengaturan dengan pemantauan sesuai standar AAGBI, peralatan
resusitasi, dan bantuan terdekat.
Selama persiapan blok, jarum suntik harus diberi label dengan tepat dan
siap secara terpisah obat-obatan anestetik lainnya. Pilihan dan dosis LA untuk
diberikan harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Dosis yang cukup untuk
mencapai blok yang efektif harus diberikan, dengan menghindari dosis berlebihan
untuk meminimalkan risiko LAST. Tanda-tanda vital pasien harus dipantau terus
menerus selama blok dengan AAGBI standar (yaitu EKG, pulse-oksimetri, dan
pemantauan tekanan arteri non invasive).

Intra prosedur
Metode pemberian LA dapat mengurangi risiko LAST. Sementara sering
aspirasi telah dilaporkan dalam kasus-kasus LAST, mungkin berguna. Injeksi
lambat dapat mengurangi plasma puncak LA konsentrasi. Hal ini juga dapat
memungkinkan deteksi dini penempatan jarum intravaskular.
Penggunaan pelacak seperti epinefrin atau fentanyl adalah versial
kontroversi. Pelacak dapat menyebabkan hasil positif palsu, misalnya, takikardia
fisiologis pada persalinan telah mengakibatkan penghapusan kateter ditempatkan
dengan benar. Namun, ada pendapat menganggap bahwa menggunakan pelacak
untuk membantu onset yang cepat dari suntikan intrvascular dapat meningkatkan
keamanan blok tersebut.
Komunikasi terus-menerus dengan pasien selama prosedur bersifat
berguna. Hal ini dapat membantu mendeteksi tanda-tanda injeksi intravascular
seperti kesemutan perioral atau tinnitus pada pasien, ini harus seimbang dengan
risiko gerakan . Akibatnya, mungkin ada situasi di mana pasien benar-benar harus
diperingatkan karena tidak kooperatif.
Anestesi regional dengan USG sekarang tersebar luas dan dapat dengan
sendirinya mengurangi risiko LAST.15 umumnya praktisi tetap memegang jarum
saat melakukan anestesi dengan tekniknya, sedangkan bila melakukan blok bawah
ultrasound, ada lebih gerakan jarum dan LA diberikan lebih luas. Hal ini dapat
mengurangi tetapi tidak menghapuskan risiko seluruh dosis yang disuntikkan
masuk ke dalam pembuluh darah. Panduan USG memungkinkan lebih rendah LA
dosis yang akan digunakan, meskipun pengurangan tersebut harus seimbang
dengan risiko kegagalan blok.
Badan Nasional Keselamatan Pasien (NPSA) pada tahun 2009
mengeluarkan peringatan keselamatan Siaga Luer konektor umum untuk spinal,
epidural, dan jarum anestesi regional dan iv kanula meningkatkan risiko salah-rute
injeksi. Pengenalan konektor non-Luer lambat untuk berbagai alasan. Produsen
invidual telah menawarkan solusi yang berbeda, menggabungkan beberapa pilihan
ini telah penuh dengan kesulitan praktis, dan setidaknya satu pasien telah terancam
meninggal karena ketidakcocokan dari jarum suntik.

Post Prosedur
Terdapat saraf perifer blok kateter, kateter epidural atau spinal harus diberi
label dengan jelas dan didokumentasikan pada kedua grafik anestesi dan catatan
pasien. Kehadiran kateter harus dikomunikasikan dengan jelas kepada perawat dan
staf medis yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien yang sedang
berlangsung. Sangat penting melakukan monitoring lanjut karena kasus LAST yang
tertunda terjadi.

MANAJEMEN
Meskipun teknik teliti dan mengikuti praktek terbaik, LAST masih dapat
terjadi. Sangat penting untuk menyadari kemungkinan ini dalam rangka untuk
mendiagnosa dan mengelolanya dengan tepat.

Kondisi Kesadaran
Jika dokter tidak menyadari kemungkinan LAST, diagnosa akan tertunda
atau hilang sama sekali. Akibatnya, pengobatan yang tepat akan dilakukan dalam
situasi darurat, sangat penting karena pengobatan LAST itu berbeda dengan
serangan jantung dari penyebab lain. Memahami risiko LAST juga dapat
meningkatkan kepuasan atau rasa optimis setidaknya untuk pemantauan dan akses
iv sebelum menyuntikkan dosis berpotensi racun dari LA.

Anestesi
Sama seperti hiperpireksia maligna yang bersifat jarang, demikian pula
LAST, sehingga sama-sama penting untuk memiliki rencana khusus di tempat
sebelumnya. Simulasi dapat memberikan pengalaman dalam pengelolaan suatu
kondisi yang tidak akan terlihat oleh mayoritas ahli anestesi. Ketersediaan dari
salinan pedoman, bersama dengan obat-obatan yang relevan dan peralatan
administrasi di tempat, juga dapat berguna.

Non Anestesi
Non-anestesi semakin meningkat dalam pemberian anestesi regional.
Dokter bagian emergensi mengobati pasien dengan fraktur leher, fraktur femur,
misalnya, dapat melakukan blok saraf femoralis. Sementara analgesia yang cepat
jelas menguntungkan, dokter melakukan prosedur ini harus sadar akan risiko,
mengambil tindakan yang diperlukan untuk meminimalkan risiko, dan tahu
bagaimana mengelola keadaan darurat LAST. Demikian pula, kebanyakan dokter,
untuk berbagai indikasi, mengelola LA untuk pasien.

Pedoman Keselamatan AAGBI


Pedoman keselamatan dikeluarkan oleh AAGBI, dan dipublikasikan pada
Tahun 2010. Yang merekomendasikan beberapa langkah yang harus diikuti:
1. Mengenali
2. Penanganan dini
3. Treatment
4. Dan follow up.

Penanganan Dini
Manajemen langsung menyangkut keselamatan umum dan langkah-
langkah resuscitation yang sangat penting dalam keadaan darurat. Pertama,
menghentikan penyuntikan LA dan memanggil bantuan. Kemudian berkonsentrasi
pada saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi. Jika pasien dalam serangan jantung,
resusitasi cardiopulmonary (CPR) harus dimulai. Alternatif yang mesti dilakukan,
jika pasien masih memiliki cardiac output, 100% oksigen harus diberikan dan jalan
napas dijamin seperlunya. Akses IV perlu dikonfirmasi kembali. Kejang harus
ditangani dengan cepat dan pilihan pengobatan termasuk benzodiazepine,
thiopental, atau mungkin propofol. (Propofol mungkin lebih cepat tersedia daripada
obat lain. Tetapi juga mungkin memiliki efek yang lebih cardiodepressant daripada
alternatif lainnya. Lipid tidak relevan.)
Efek sistem kardiovaskular, seperti aritmia, blok konduksi, dan hipotensi
progresif dan bradikardi , dapat dikelola oleh protokol ALS konvensional. Yang
mengatakan, alasan logis lidocaine dan LA lainnya harus dihindari sebagai anti
aritmia; beberapa bukti dari percobaan pada hewan menunjukkan bahwa epinefrin
mungkin lebih baik digunakan dalam dosis yang lebih kecil daripada di pedoman
ALS saat ini, dan bahwa vasopressin sebaiknya dihindari jika digunakan
bersamaan.16 Tapi sebelum bukti definitif atau terekomendasi, kepatuhan teguh
pada pedoman (dengan dosis penuh epinefrin) akan lebih mudah dipertahankan.

Treatment
Jika pasien dalam serangan jantung, memberikan ILE dan terus CPR,
mengingat bahwa pemulihan dari serangan jantung dikarenakan LAdapat
berlangsung lama. (Dalam keadaan langka, dapat dilakukan cardiopulmonary
dimungkinkan, dan harus dipertimbangkan.)
Jika pasien tidak dalam serangan jantung, mempertimbangkan
memberikan ILE. Propofol bukanlah alternatif yang sesuai untuk memperoleh dosis
yang cukup karena akan menyebabkan overdosis propofol. Administrasi awal ILE,
misalnya, pada pasien murni dengan tanda-tanda neurologis, bisa mengurangi
gejala neurologis dan mencegah perkembangan serangan jantung. Saat ini, kita
tidak bisa memprediksi siapa yang akan berlanjut ke serangan jantung dan siapa
yang tidak.

Follow-up
Tindak lanjut pada pasien dengan kejadian itu, kondisi dan tanda-tanda
vital klinis pasien perlu dipantau dalam lingkungan yang sesuai, tetapi lamanya
waktu yang dibutuhkan tidak jelas. Pankreatitis, sebuah komplikasi dari
administrasi ILE, tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan darah rutin sebagai tes
untuk produksi amilase dan ukuran lipase gliserol, yang sudah meningkat setelah
ILE. CT abdominal mungkin diperlukan.
ILE tidak mengganggu natrium, kalium, klorida, calcium, bikarbonat,
urea, dan tes troponin. Perubahan signifikan ditunjukkan dengan albumin dan tes
magnesium. Tes untuk amilase, lipase (seperti dijelaskan di atas), fosfat, creatinine,
total protein, ALT, CK, dan bilirubin semua terpengaruh pasca-ILE. Tes glukosa
dapat terpengaruh juga; colorimetrik metodologi menunjukkan gangguan,
sedangkan potentiometry tidak.17

Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden sistem lokal harus dimanfaatkan. Seperti LAST jarang,
ketika ILE pertama kali diberikan, itu penting untuk berbagi pengalaman suatu
komunitas medis dan sebagainya www.lipidrescue.org didirikan Oleh Anonim
.Rincian kasus dapat dimasukkan. Secara historis, administrasi ILE juga bisa
dilaporkan ke registri internasional di www.lipidregistry.org, meskipun hal ini
sekarang ditutup.

EMULSI LEMAK
Apa itu emulsi lemak?
Banyak jenis emulsi lipid yang digunakan untuk terapi darurat ini, salah
satu contoh yang Intralipid. Intralipid (Fresenius Kabi Runcorn, UK) terdiri dari
emulsi minyak kedelai, gliserol, dan fosfolipid telur. Kemanjuran terapi ILE yang
berbeda di LAST tidak diketahui, tetapi Intralipid adalah yang paling banyak
dipelajari.

Sejarah
Cerita resusitasi lipid dimulai pada tahun 1998 ketika Weinberg dan
colleagues18 menemukan bahwa Intralipid bisa menyadarkan tikus dari overdosis
LA. Hal ini kemudian diuji pada anjing, yang respons terhadap LA overdosis lebih
erat meniru yang pada manusia.19 IV bupivakain diberikan dan penangkapan
pasca-jantung, anjing menerima 10 menit dari CPR. Selanjutnya, enam anjing
menerima saline dan enam menerima Intralipid. Semua anjing dalam kelompok
lipid memiliki kembalinya sirkulasi spontan, sedangkan semua kelompok saline
meninggal.
Pada Februari 2006, sebuah editorial di Anestesi oleh Picard dan Meek
disebarluaskan penelitian ini. Ini menyoroti bahwa, seperti dengan dantrolen, etika
uji coba terkontrol secara acak dari ILE tidak mungkin. Editorial mendorong
penggunaan ILE pada pasien dengan LAST, dengan penerbitan hasilnya.20
dua laporan kasus manusia pertama dimana ILE gunakan untuk
membalikkan serangan jantung karena LA diterbitkan di July 2001 dan Agustus
2006, Dalam kedua kasus, Intralipid memulihkan cardiac output, yang
memungkinkan recovery penuh tanpa defisit neurologis.
Pada bulan Agustus 2007, AAGBI menerbitkan panduan
merekomendasikan bahwa semua departemen anestesi memiliki akses langsung ke
Ile untuk mengobati LAST. Pedoman tersebut diperbarui pada tahun 2010. Dalam
sebuah penelitian, ketersediaan ILE di 66 rumah sakit NHS meningkat dari 21%
pra-pedoman (Oktober-Desember 2006) menjadi 46% pada saat publikasi pedoman
AAGBI, untuk 86% pasca-pedoman (Oktober 2007 -January 2008),23
ILE telah memiliki arti yang tidak biasa dari bangku ke samping tempat
tidur karena penggunaan eksklusif dalam keadaan darurat. Dengan tidak adanya uji
coba terkontrol secara acak, khasiat telah dibuktikan oleh dokter bersedia untuk
mencoba terapi ini dalam krisis dan mempublikasikan kasus mereka kembali.24 Ini
sekarang merupakan bagian tak terpisahkan dari anestesi.

Kemungkinan tentang Mekanisme Kerja


Tentang kerja yang tepat dari kerja ILE masih belum jelas. Saran tentang
Mekanisme meliputi: 25
1. Lipid sink Hipotesis: Hal ini menunjukkan bahwa ILE membentuk
kompartemen lipid expanded dalam ruang intravaskular, menggambar LA
terlepas dari reseptornya. Sementara mudah dipahami, penjelasan fisik ini
mungkin hanya parsial.
2. Metabolisme asam lemak yang disempurnakan: Jantung menggunakan
asam lemak sebagai substrat energi yang disukai. Bupivakain menghambat
oksidasi asam lemak. ILE dapat menyediakan sumber asam lemak
merespons munculnya metabolisme isyarat. Untuk mendukung ini,
penghambatan eksperimental oksidasi asam lemak dicegah penyelamatan
ILE. Selain itu, pembukaan saluran dalam membran mitokondria bagian
dalam, yang dikenal sebagai mitokondria channel permeabilitas transisi,
telah terbukti menjadi mediator kematian sel dalam hati. ILE menghambat
pembukaan channel ini.26
3. Lainnya: Melalui kompetisi, asam lemak dalam ILE dapat langsung
menghambat LA mengikat natrium channels di jantung.27 Atau, ILE dapat
mengerahkan efek sitoprotektif oleh aktivasi (protein kinase B ), enzim
penting dalam kelangsungan hidup sel dan proliferation. ILE juga telah
terbukti meningkatkan kalsium intraseluler melalui mekanisme inotropik /
ionotropic, sehingga memulihkan fungsi kardiomiosit. Mekanisme lain
yang potensial termasuk perubahan farmakokinetik , shunting untuk
beberapa organ. Sebuah studi terbaru oleh Litonius dan colleagues28 pada
delapan relawan dewasa yang sehat menunjukkan bahwa ILE mengurangi
paruh konteks-sensitif total bupivacaine plasma tetapi diberikan tidak
berpengaruh berapa kali jumlah pemberian ketika dosis rendah bupivakain
yang diresapi. Akhirnya, ILE memberikan sebuah efek kardiotonik dengan
kombinasi inotropy positif dan lusitropy (relaksasi miokard).29

Dosis
Pedoman terkini menyarankan dua bolus lebih lanjut. Infus bersifat
penting, karena laporan kasus telah dijelaskan LAST berulang jika hanya dosis
bolus telah diberikan.

Penelitian yang sedang berlangsung


Banyak pertanyaan tetap mengenai pengobatan ini. Dosis optimal tidak
diketahui. Hal ini juga pasti apakah menggunakan epinephrine dalam serangan
jantung, di hadapan ILE, bermanfaat atau tidak, meskipun masih bagian dari
protokol ALS. Pertanyaan lain adalah apakah ILE dikaitkan dengan gejala sisa
jangka panjang. Infus ILE juga mungkin bermanfaat dalam pengelolaan intoksikasi
lainnya, meskipun dasar bukti kecil.

Penggunaan masa depan ILE, yang memerlukan penelitian yang lebih luas,
mungkin termasuk pengobatan cedera iskemia-reperfusi. Van de Velde dan
colleagues30 menunjukkan, pada anjing sadar dengan cedera chaemia-reperfusi,
bahwa ILE mengurangi miokard menakjubkan terkait. Demikian juga, administrasi
ILE pada saat reperfusi meningkatkan kinerja jantung pada tikus. Hal ini juga
mungkin memiliki peran masa depan dalam pengobatan hipertensi pulmonary.

KESIMPULAN
LAST jarang namun dapat berakibat fatal. Sementara kejadian ini seperti
umumnya tidak dapat diprediksi, banyak yang dapat dicegah. Dengan demikian,
dokter harus melakukan segala upaya untuk menghindari keadaan darurat ini
dengan mengambil pencegahan seperti yang dijelaskan di sini. Jika LAST terjadi,
kuncinya adalah untuk mengenalinya secara dini dan lembaga manajemen yang
tepat. Hal ini berlaku untuk kedua dokter anestesi dan non-anestesi. Emulsi lemak
therapy memiliki manajemen maju secara signifikan pada keadaan darurat ini.

Anda mungkin juga menyukai