Kuesioner Penelitian

Hubungan lama tidur dengan kadar gula darah sewaktu pada pengunjung Puskesmas
Kelurahan Grogol 2 usia 20-65 tahun, Jakarta Barat Bulan Desember 2017

1. Identitas subjek
Nama :..........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-Laki
Alamat : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
BB : .
TB : .

2. Kuisioner jumlah tidur

Mengisi table dengan Memberi tanda , sesuai jumlah tidur anda tadi malam.
Kurang dari 5 jam
5 jam
6 jam
7 jam
8 jam
Lebih dari 8 jam

3. Kuisioner aktivitas fisik indeks Baecke( Beri tanda )

Index Kerja
No. Pertanyaan Respon Poin
Aktivitas rendah (menulis,
1
mengemudi, mengajar,dll)
Aktivitas sedang (kerja pabrik,
3
1 Apa pekerjaan utama anda ? pertukangan, pertanian,dll)
Aktivitas berat (pekerjaan
dermaga, pekerja konstruksi, 5
olahraga profesional)
 Tidak pernah 1
Jarang 2
Di tempat kerja seberapa
2 Kadang-kadang 3
banyak anda duduk?
Sering 4
Selalu 5
Tidak pernah 1
Jarang 2
Di tempat kerja, seberapa
3 Kadang-kadang 3
banyak anda berdiri?
Sering 4
Selalu 5
Tidak pernah 1
Jarang 2
Di tempat kerja, seberapa
4 Kadang-kadang 3
lama anda berjalan?
Sering 4
Selalu 5
Tidak pernah 1
Jarang 2
Di tempat kerja, berapa kali
5 Kadang-kadang 3
anda mengangkat berat?
Sering 4
Selalu 5
Sangat sering 1
Sering 2
Setelah bekerja, apakah anda
6 Kadang-kadang 3
merasa lelah?
Jarang 4
Tidak pernah 5
Sangat sering 1
Sering 2
Di tempat kerja, apakah anda
7 Kadang-kadang 3
berkeringat?
Jarang 4
Tidak pernah 5
Lebih sangat berat 1
Bila dibandingkan dengan Lebih berat 2
8 orang sebaya saya, pekerjaan Sama berat 3
saya termasuk ? Lebih ringan 4
Lebih sangat ringan 5

Index kerja = ((6-(poin untuk duduk)) + SUM (point untuk 7 parameter lain))/8

Index Olahraga
 Jika iya, hitung skor olahraga
anda (Jumlahkan poin 9A1-
9B3)
Skor olahraga >=12 5
9 Apakah anda berolahraga? Skor olahraga 8-12 4
Skor olahraga 4-8 3
Skor Olahraga 0,01-4 2
Skor Olahraga = 0 1
Tidak 0
Intensitas rendah (billiard,
0.76
melaut, bowling, golf, dll)
Olahraga apa yang paling Intensitas sedang (badminton,
9.A.1 sering anda lakukan? bersepda, menari, berenang, 1.26
Sebutkan... tenis)
Intensitas tinggi (bertinju, bola
1.76
basket, sepak bola)
<1 jam 0.5
Berapa jam anda 1-2 jam 1.5
9.A.2 melakukan olahraga 2-3 jam 2.5
tersebut dalam seminggu? 3-4 jam 3.5
>4 jam 4.5
<1 bulan 0.04
Berapa bulan anda 1-3 bulan 0.17
9.A.3 melakukan olahraga 4-7 bulan 0.42
tersebut dalam setahun? 7-9 bulan 0.67
>9 bulan 0.92

Intensitas rendah (billiard,

0.76
melaut, bowling, golf, dll)
Olahraga apa yang paling
9.B.1 sering kedua anda Intensitas sedang (badminton,
lakukan? Sebutkan... bersepda, menari, berenang, 126
tenis)
Intensitas tinggi (bertinju, bola
1.76
basket, sepak bola)
<1 jam 0.5
Berapa jam anda 1-2 jam 1.5
9.B.2 melakukan olahraga 2-3 jam 2.5
tersebut dalam seminggu? 3-4 jam 3.5
>4 jam 4.5
Berapa bulan anda <1 bulan 0.04
9.B.3 melakukan olahraga 1-3 bulan 0.17
tersebut dalam setahun? 4-7 bulan 0.42
 7-9 bulan 0.67
>9 bulan 0.92
Sangat lebih banyak 1
Bila dibandingkan dengan Lebih banyak 2
orang sebaya saya,
10 sama banyak 3
aktivitas saya selama
waktu senggang? Kurang 4
Sangat kurang 5
Sangat sering 1
Sering 2
Selama waktu senggang,
11 Kadang-kadang 3
apakah anda berkeringat?
Jarang 4
Tidak pernah 5
Tidak pernah 1
Jarang 2
Selama waktu senggang,
12 Kadang-kadang 3
apakah anda berolahraga?
Sering 4
Selalu 5

Index olahraga = (SUM(nilai untuk semua 4 parameter))/4

Index Senggang

Tidak pernah 1
Selama waktu senggang, Jarang 2
13 apakah anda menonton Kadang-kadang 3
televisi? Sering 4
Selalu 5
Tidak pernah 1
Jarang 2
Selama waktu senggang,
14 Kadang-kadang 3
apakah anda berjalan-jalan?
Sering 4
Selalu 5
Tidak pernah 1
Jarang 2
Selama waktu senggang,
15 Kadang-kadang 3
apakah anda bersepeda?
Sering 4
Selalu 5
Berapa menit anda 5 menit 1
berjalan/bersepda per hari ke 5-15 menit 2
16
dan dari bekerja, sekolah, 15-30 menit 3
berbelanja? 30-45 menit 4
 >45 menit 5

Index Senggang = ((6-(nilai untuk menonton televisi) + SUM (nilai untuk 3 hal lain))/4

Index aktifitas fisik = Index Kerja + Index Olahraga + Index Senggang

Skor Index Baecke, et al. Interpretasi

<7,5 Aktifitas Ringan
>7,5 Aktifitas Sedang

4. Kuesioner food recall 24 jam

I. Tabel formulir ingatan pangan 24 jam dengan jenis makanan yang
dikonsumsi pada waktu makan pagi, siang, malam dan 2 snek.
II. Petunjuk:
a. Diisi dengan menulis jenis/nama makanan yang dikonsumsi
dalam 1 hari atau dalam 24 jam (contoh : nasi goreng, mie
ayam)
b. Bahan makanan adalah bahan yang digunakan untuk membuat
resep makanan (contoh: nasi goreng : nasi, telor, ayam &
sayur)
c. Jumlah makanan berdasarkan URT (Ukuran Rumah Tangga)
adalah jumlah makanan yang dikonsumsi (contoh : ikan : 1
ekor/1 potong, mie : 1 mangkok)

d. Jumlah makanan dalam gram tidak perlu diisi (akan diisi oleh
peneliti
Waktu makan Nama Makanan Bahan Makanan
(jam)
Bahan Makanan Banyaknya

URT Gram

Pagi (pukul
07.00)

Snek (antara

makan pagi
dan siang)

Siang (pukul
13.30)

Snek (antara

makan siang
dan malam)

Malam (pukul
20.30)

5. Pengetahuan subjek ( Beri tanda pada jawaban yang anda pilih)

1. Apakah tanda atau gejala penyakit diabetes ? (Boleh pilih lebih dari satu)
Buang air kecil terlalu sering pada malam hari
Makan menjadi banyak
Gatal gatal pada kulit
Nyeri dada
 Mual dan muntah
Sering Haus
Luka susah sembuh
Tangan sering kesemutan
2.Berapakah seharusnya kadar gula darah normal ? (Boleh pilih lebih dari satu)
Gula darah puasa < 110
Gula darah sewaktu < 200
Gula darah puasa < 200
Gula darah sewakto > 200
GD2PP < 140
Gula darah puasa 70 110
Gula darah sewaktu 70 - 200
3. Apakah tanda jika kadar gula darah dibawah normal (GDS < 70) ?(Boleh pilih lebih
dari satu)
Lemas
Pusing
Lapar
Gatal-gatal
Sembelit
Pingsan
Keringat dingin
Pucat
4.Apakah yang dapat menyebabkan diabetes melitus? (Boleh pilih lebih dari satu)
Kegemukan (obesitas)
Lanjut usia (Lansia)
Keturunan
Hipertensi
Merokok
Kurang olahraga
Stress
 Pola hidup tidak sehat
5.Makanan apa saja yang dapat meningkatkan gula darah? (Boleh pilih lebih dari satu)
Nasi
Jagung
Mie
Roti
Ketan
Donat
Sagu
Kentang
6. Aktivitas apa saja yang dapat mempengaruhi kadar gula darah ? (Boleh pilih lebih dari
satu)
Tidur
Belajar
Senam
Bersepeda
Merokok
Joging
Belanja
Nonton film
Memasak
7. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah diabetes melitus ? (Boleh pilih lebih dari
satu)
Olahraga teratur
Jaga pola makan
Pola hidup sehat
Mengontrol berat badan
Tidak merokok
Hindari stress
Tidur cukup
8.Apa yang dapat anda lakukan bila terkena diabetes melitus?(Boleh pilih lebih dari satu)
Periksa rutin ke puskesmas
Kontrol gula darah rutin
Minum obat teratur
Normalkan berat badan
Jaga pola makan
olah raga teratur
Tidak merokok
Pola hidup sehat
9. Bagaimana cara mengetahui jika anda terkena diabetes melitus?
Konsultasi ke dokter
Cek gula darah (labolatorium)
BAK di kerubuti oleh semut
BAK terasa manis
Luka susah sembuh
Gatal gatal pada kulit
Sering buang air kecil pada malam hari
Sering haus
10. Bagaimanakah pengaturan pola makan yang baik bagi penderita diabetes melitus ?
(Boleh pilih lebih dari satu)
Pengaturan Jumlah makanan
Pengaturan Jenis makanan
Pengaturan jadwal makan
Zat gizi karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral seimbang
Gula maksimal 12 sendok teh atau 48 gram perhari
3 kali makan besar 3 kali makan kecil
Makan besar pukul 07.00, pukul 13.00 dan pukul 19.00; makan kecil (snack) :
pukul 10.00, pukul 16.00 dan pukul 22.00