FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian Kasus: Senin, 30 Oktober 2017
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Nama : Julianti Dewisarty Ranyabar

NIM : 11205223

Pembimbing / Penguji: dr. Elly Ingkiriwang, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS :

Nama Pasien : Tn. RH
Masuk RS pada tanggal : Agustus 2016
Rujukan / Datang sendiri/ Keluarga : Dibawa satpol PP
Riwayat Perawatan : Tidak Pernah

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. RH
Usia / tanggal lahir : 28 tahun / 18 Desember 1989
Jenis kelamin : Laki-Laki

1
 Suku bangsa : Padang
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Angkatan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :
Autoanamnesis : kamis 26 oktober 2017
A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan ada yang mengendalikan pasien untuk berlari jauh, 1 tahun SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Saat kecil pasien mengaku memang sudah dapat melihat bayangan hitam, tetapi jarang
dan tidak menggangu pasien. Saat lebaran 2016, pasien mulai terganggu karena pasien
melihat bayangan orang yang bertengkar, kemudian terdapat ledakan dari kedua orang
tersebut yang mengarah pada pasien. Pasien merasa ketakutan karena mengalami
banyak hal, yaitu ditembak dari kejauhan, ingin ditangkap oleh manusia besar. Selain itu
pasien juga mengamuk, tetapi menurut pasien bukan dia yang mengamuk, tetapi
tubuhnya dikendalikan oleh orang lain. Pasien juga pernah mendengar suara bisikan
yang menggangu, seperti suara orang sedang menangis. Pasien sering merasakan
perasaan aneh seperti ditarik, dan terdapat telur yang pecah di dalam perut. Pasien juga
sering merasa bukan dirinya yang mengendalikan badannya, selain itu pasien juga sering
merasa bingung apakah di dunia ini nyata atau tidak. Pasien pernah berdarah dan saat itu
membuat pasien merasa kehilangan darah sangat banyak dan merasa tubuhnya
kehabisan darah, tetapi luka yang ditimbulkan dari luka tersebut hanya berukuran 1 cm.
Pasien menjadi sering ketakutan, tidak berani menaiki kendaraan bermotor, sulit tidur,

2
 sulit bergaul, pasien pun berjalan kaki karena dikendalikan dan tertidur di kolong
jembatan.
Akhirnya saat tidur di kolong jembatan tersebut, pasien ditangkap oleh Satpol PP dan
dibawa ke panti di Kedoya, di panti Kedoya pasien merasakan punggung pasien berat,
pasien sering melihat terdapat bayangan hitam berupa sayap di punggung pasien seperti
dua ular di bagian pundak dan kipas cina di bawah pergelangan tangan. Suara suara pun
masih sering pasien dengarkan, pasien mendengar suara itu mengajak pasien
berkomunikasi, terdapat juga suara seperti berbicara dengan telefon genggam, tetapi
tidak ada sumber telefon genggam.
Maret 2017 pasien dipindahkan ke panti Balaraja, di panti pasien merasa punggung
berat dan seperti ditusuk-tusuk pisau, suara dan bayangan masih sering pasien lihat, di
panti balaraja pasien mulai sulit tidur, karena setiap malam pasien merasa dipegang,
diganggu, dibangunkan oleh sentuhan, cubitan, tetapi saat pasien bangun tidak ada yang
memegang pasien.
Keluhan dan perasaan aneh dalam diri pasien sering sekali terjadi satu tahun
belakangan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :
Saat kecil pasien memang sudah dapat melihat bayangan hitam, tetapi jarang dan tidak
menggangu pasien. Saat lebaran 2016, pasien mulai terganggu karena pasien melihat
bayangan orang yang bertengkar, kemudian terdapat ledakan dari kedua orang tersebut
yang mengarah pada pasien. Selain itu pasien juga mengamuk, tetapi menurut pasien
bukan dia yang mengamuk, tetapi tubuhnya dikendalikan oleh orang lain. Pasien juga
pernah mendengar suara bisikan yang menggangu pasien, seperti orang sedang
menangis. Pasien sering merasakan perasaan aneh seperti ditarik, terdapat telur yang
pecah di dalam perut. Pasien juga sering merasa bukan dirinya yang mengendalikan
badannya, selain itu pasien juga sering merasa bingung apakah di dunia ini nyata atau

3
 tidak. Pasien menjadi sering ketakutan, tidak berani menaiki kendaraan bermotor, sulit
bergaul, pasien pun berjalan kaki karena dikendalikan dan tertidur di kolong jembatan.
Keluhan dan perasaan aneh dalam diri pasien sering sekali terjadi satu tahun
belakangan.

Lahir SMK Kerja Sekarang

2. Riwayat gangguan medik :

Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma di kepala. Riwayat kejang, tumor, batuk
lama tidak ada.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

No Jenis Sejak Cara Frekuensi Pemakaia Alasan Alasan biasa

n terakhir pertama memakai
kali
1 Rokok SMP Oral 1 Masih Coba-Coba Pergaulan
Bungkus sampai
sekarang
2 Alkoho SMK Oral 1 Gelas, Sebelum Coba-coba Pergaulan
l jarang di panti
3 Dumoli 2015 dimi 1 tablet Sebelum Tidak bisa Tidak bisa
n num masuk tidur tidur
panti

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan sebelumnya

4
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik :
Pasien lahir normal, cukup bulan, dan ditolong oleh dokter, langsung menangis. Tidak
ada komplikasi pada saat kehamilan dan persalinan. Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan sesuai anak seusianya.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
Pasien merupakan anak yang ceria dan punya banyak teman. Pasien tidak mengingat
kedua orangtuanya karena sejak kecil diasuh oleh nenek. Pasien tidak dekat dengan
nenek karena menurutnya, nenek tidak nyambung jika diajak berbicara, oleh karena itu
pasien lebih suka mengobrol dan bercerita pada teman-teman pergaulannya. Hubungan
dengan keluarga pasien juga tidak terlalu dekat.
Saat SMP pasien suka bermain ke warnet bersama teman-teman sehingga mulai sering
bolos, pasien juga mulai merokok. Pasien menjadi jarang belajar. Saat SMK Pasien aktif
dalam perkumpulan social, pasien ikut dalam perkumpulan yang mempromosikan
kampanye mengenai HIV AIDS.

3. Riwayat pendidikan :
Pasien menyelesaikan TK, SD, SMP, dimana prestasi pasien biasa saja, mengikuti
aktivitas sekolah. Pasien lulus SMK di sumatera bidang konstruksi bangunan pada tahun
2010, pasien adalah anak yang aktif, di SMK pasien pendiam tetapi sering mengikuti
perkumpulan dan kampanye kesehatan.

4. Riwayat pekerjaan :
Setelah lulus SMK pasien bekerja di kereta api selama 5 tahun, kemudian pasien merasa
takut karena memikirkan hal yang belum terjadi, pasien sering tidak masuk dan akhirnya
berhenti saat pasien diperintahkan untuk lari jauh tersebut.

5
5. Kehidupan beragama :
Pasien beragama islam, dan dibesarkan dalam keluarga yang beragama islam, sholatnya
tidak rajin.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama nenek. Pasien memiliki hubungan
dengan wanita satu tahun yang lalu, dan sudah pernah berhubungan seksual dengan satu
wanita tersebut.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ke 1 dari 6 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat psikiatri ataupun penggunaan obat-obatan terlarang.

Laki-Laki Pasien

Perempuan

6
 F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
Pasien merasa nyaman dan ingin pulang ke rumah, tetapi jika pulang juga pasien tidak
tahu harus pulang kemana, pasien ingin kuliah melukis. Dalam kehidupan social di
panti, pasien tidak mudah bergaul dan lebih suka diam menyendiri.

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan penilaian pada pertemuan pada tanggal 26 Oktober 2017

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien berpakaian kaos,tampak tidak rapi, kulit sawo matang, rambut tampak rapi,
kuku tampak terawat, bersih, wajah dan penampilan fisik sesuai usianya, tampak
tenang, raut wajah menunjukkan rasa khawatir dan waspada.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara: Pasien tampak tenang di barisan.
Saat wawancara :Pasien tidak curiga, bercerita, menjawab agak lambat
dan kurang sesuai dengan pertanyaan.
Setelah wawancara : Pasien tetap tenang dan kembali beraktivitas
4. Sikap terhadap pemeriksa:
Kooperatif, Pasien berusaha untuk menjelaskan penyakitnya.
5. Pembicaraan :
a. Cara berbicara : lancar, berbicara spontan, intonasi baik, volume bicara kuat,
artikulasi jelas.

7
 b. Gangguan berbicara : tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : hipotim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi :stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas, respon emosi dengan ekspresi wajah yang bervariasi
juga irama dan gerakan tubuh serasi dengan suasana yang di hayatinya
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati :tidak dapat di nilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: terdapat halusinasi visual, auditorik, taktil. Halusinasi visual berupa
melihat bayangan bayangan sedang memanjat. Halusinasi auditorik berupa
mendengar suara seperti kaleng atau berbicara, Halusinasi Taktil yang berupa
adanya sayap yang menempel di punggung pasien dan setiap malam ada yang
membangunkan pasien dengan sentuhan atau cubitan, sehingga pasien sulit tidur.
b. Ilusi : tidak ditemukan.
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

8
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SMK
2. Pengetahuan umum : baik
3. Kecerdasan : Rata-Rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi: baik
5. Orientasi
i. Waktu : baik
ii. Tempat : baik
iii. Orang : baik
iv. Situasi : baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang :baik
Jangka pendek : baik
b. Segera : baik
c. Gangguan : tidak ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif : Baik
8. Visuospatial: Baik
9. Bakat kreatif: Baik
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, Pasien dapat melakukan kegiatan sehari
hari seperti makan, mandi, mengganti
pakaian sendiri, BAB atau BAK sendiri.

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : berpikir cepat
Kontinuitas : inkoheren
Hendaya bahasa : tidak ada

9
 2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : ditemukan, bahwa pasien memikirkan mengapa
harus dia yang terkena penyakit ini.
Waham : ada (waham paranoid yang berupa waham dikendalikan) bukan
dirinya yang menggerakkan tubuhnya.
Obsesi : tidak ditemukan
Fobia : fobia saat naik mobil
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
F. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls.

G. DAYA NILAI
Daya Nilai Sosial: Kurang, pasien kurang berinteraksi dengan pasien-pasien lain
Uji Daya Nilai : Baik, tidak mengambil hak milik orang lain,
Daya Nilai Realitas : Terganggu, pasien mengalami waham dan halusinasi.

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 2, dimana pasien bingung apa yang terjadi pada dirinya. Pasien merasa
ada sesuatu yang berbeda.

I. RELIABILITAS :
Secara umum baik, dan pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik

10
 2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tensi : 120/90 mmHg
4. Nadi : 90 kali/menit
5. Suhu badan : 37,1 Celcius
6. Frekuensi pernafasan : 22 kali/menit
7. Bentuk tubuh :
Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata
Mata: pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : hipersalivasi (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Bentuk toraks normal
Abdomen : Tidak membunci, datar
8.Ekstremitas : Dalam batas normal
9.Sistem kardiovaskuler : tidak dilakukan
10. Sistem respiratorius : tidak dilakukan
11. Sistem gastro-intestinal : tidak dilakukan
12. Sistem musculo-sceletal : tidak dilakukan
13. Sistem urogenital : tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1.Saraf Kranial (I-XII) : tidak ditemukan kelainan
2.Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3.Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4.Pupil : isokor,reflex cahaya +/+
5.Oftalmoskopi : dalam batas normal
6.Motorik : normotoni, normotrofi
7.Sensibilitas:

11
 8.Sistem Saraf Vegetatif/Otonom: dalam batas normal
9.Fungsi Luhur : dalam batas normal
10. Gangguan Khusus : tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki- laki usia 28 tahun, belum menikah, tidak bekerja, beragama islam,
berpenampilan sesuai usia. Pasien datang dibawa oleh satpol PP dengan keluhan pasien
merasa ada yang mengendalikan sehingga pasien berjalan jauh dari rumah. Pasien lari
dari rumah karena merasa takut ada yang melukai pasien, takut pada kematian.
Pada pemeriksaan status mental saat ini,didapatkan pasien kooperatif, dan jujur. Suasana
perasaan pasien hipotim, dan afek luas yang serasi dengan mood. Terdapat gangguan
persepsi berupa halusinasi visual, auditorik dan taktil dan terdapat waham dikendalikan.
Proses piker inkoheren, dan kognitif pengendalian impuls dalam keadaan baik. Pada
pemeriksaan status internus dan neurologic tidak ada kelainan pada pasien . Tilikan
derajat 2 dimana pasien kebingungan atau ambivalensi.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Gangguan jiwa adalah pola perilaku atau psikologik seseorang yang secara klinik cukup
bermakna, dan yang secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan, atau
hendaya, di dalam satu atau lebih fungsi dari manusia. Dengan demikian, dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
A. Axis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami gangguan jiwa karena terdapat disfungsi, hendaya, dan distress:

12
 1. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
a. Tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi.
b. Tidak ada gangguan fungsi intelektual
c. Tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya
d. Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal
2. Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami gangguan F.20
a. Berlangsung paling sedikit 6 bulan
b. Penurunan fungsi yang cukup bermakna yaitu dalam bidang pekerjaan,
hubungan interpersonal dan kehidupan pribadi
c. Pernah mengalami psikotik aktif dalam bentuk yang khas selama periode
tersebut.
d. Tidak ditemui gejala yang sesuai dengan skizoafektif, gangguan mood
mayor, autism, atau gangguan organic.
e. Adanya halusinasi visual, auditorik, dan taktil.
Memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid, karena
f. Memenuhi kriteria skizofrenia
g. Halusinasi dana tau waham menonjol
h. Sering kali bersifat takut
i. Gangguan afektif, gejala katatonik tidak nyata atau tidak menonjol.
Gangguan mental dan organic akibat zat (F1) dapat disingkirkan karena sebelum pasien
menggunakan zat dumolin pun pasien sudah mengalami gejala berupa halusinasi dan waham.
Dumolin hanya digunakan pasien bila sulit tidur. Meskipun pasien terlihat telah mengalami
perbaikan, tetapi saat ini pasien masih merasa sulit tidur karena diganggu dengan sentuhan,
pasien juga mengatakan masih terasa berat pada punggung, seperti ada sayap yang menempel
tetapi hilang timbul, selain itu pasien juga masih merasa takut ditembak, keluhan ini sudah
berlangsung 1 tahun. Oleh karena itu dapat ditegakkan diagnosis Skizofrenia paranoid
berkelanjutan (F20.00)

13
 B. Axis II
Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
C. Axis III
Tidak ada masalah fisik
D. Axis IV
Tidak ada masalah psikososial yang bermakna.
E. Axis V
Skala GAF 50-41 gejala berat, disabilitas berat.
a. Fungsi pekerjaan : pasien tidak bekerja
b. Fungsi social : mengalami kesulitan berkomunikasi
c. Fungsi perawatan diri: pasien bisa melakukan kegiatan sendiri

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Diagnosis kerja : F.20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis banding : F.25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresi

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF = 70-61

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam

14
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis: tidak ada
2. Psikologi/ psikiatrik: terdapat waham dan halusinasi.
3. Sosial/keluarga: Hubungan dengan keluarga tidak baik

XI. RENCANA TATALAKSANA

Psikofarmaka
1. Risperidone 2x 2mg
2. Clozapine 1x 25mg
Psikoterapi
1. Memberi pengetahuan kepada pasien tentang keadaannya
2. Melakukan konseling untuk memberi kesempatan kepada pasien untuk lebih
terbuka dalam mengutarakan masalahnya
3. Memberikan anjuran bagi pasien untuk menekuni hobi sesuai dengan minatnya
4. Memberikan keyakinan bahwa pasien dapat menghadapi keadaannya..
Sosioterapi:
Mengikutsertakan pasien dalam program rehabilitasi supaya dapat melakukan
aktivitas sehari-hari, berinteraksi dengan lingkungannya dan mendalami agama
sesuai dengan kepercayaannya.

15