Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. 1 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan NIC :
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan Temperature Regulation
Apnea mampu mempertahankan suhu tubuh Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam , sesuai
Bayi tidak dapat dalam rentang normal dengan kriteria : kebutuhan
mempertahankan menyusui NOC : Pasang alat monitor suhu inti secara kontinu,
Gelisah Thermoregulation sesuai kebutuhan
Hipotensi Suhu tubuh dalam rentang Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi,
Kejang normal (36,50C 37,50C) sesuai kebutuhan
Koma Denyut nadi dalam rentang Monitor suhu dan warna kulit
Kulit kemerahan normal Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala
Kulit terasa hangat Respirasi dalam batas normal dari hipertermia
Letargi (16 20x/menit) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
Postur abnormal Tidak menggigil Instruksikan pasien bagaimana mencegah
Stupor Tidak dehidrasi keluarnya panas dan serangan panas
Takikardia Tidak mengeluh sakit kepala Diskusikan pentingnya termoregulasi dan
Takipnea Warna kulit normal kemungkinan efek negatif dari demam yang
Vasodilatasi Vital Sign berlebihan, sesuai kebuthan
Suhu tubuh dalam rentang Informasikan pasien mengenai indikasi
normal (36,50C 37,50C) adanya kelelahan akibat panas dan
Faktor yang berhubungan : Denyut jantung normal (60-100 penanganan emergensi yang tepat, sesuai
Agen farmaseutikal x/menit) kebutuhan
Aktivitas berlebihan Irama jantung normal Gunakan matras pendingin, selimut yang
Dehidrasi Tingkat pernapasan dalam mensirkulasikan air, mandi air hangat,
Iskemia rentang normal (16-20 x/menit) kantong es atau bantalan jel, dan kateterisasi
Pakaian yang tidak sesuai Irama napas vesikuler pendingin intravaskuler untuk menurunkan
Peningkatan laju metabolisme Tekanan darah sistolik dalam suhu tubuh, sesuai kebutuhan
Penurunan perspirasi rentang normal (90-120 Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan
Penyakit mmHg) pasien
Sepsis Tekanan darah diastolik dalam Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah
Suhu lingkungan tinggi rentang normal (70-90 mmHg) atau mengontrol menggigil
Trauma Kedalaman inspirasi dalam Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
rentang normal kebutuhan
Infection Severity
Tidak ada kemerahan Fever Treatment
Cairan (luka) tidak berbau Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
busuk Monitor warna kulit dan suhu
Tidak ada sputum purulen Monitor asupan dan keluaran, sadari
Tidak ada rrainase purulent perubahan kehilangan cairan yang tak
Tidak ada piuria/ nanah dalam dirasakan
urine
 Suhu tubuh stabil (36,50C Beri obat atau cairan IV (misalnya, antipiretik,
37,50C) agen antibakteri, dan agen anti menggigil )
Tidak ada nyeri Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
Tidak mengalami lethargy ringan, tergantung pada fase demam (yaitu :
Nafsu makan normal memberikan selimut hangat untuk fase dingin
Jumlah sel darah putih normal ; menyediakan pakaian atau linen tempat tidur
dalam rentang normal (4,10 ringan untuk demam dan fase bergejolak
11,00 10^3/l) /flush)
Hidration Dorong konsumsi cairan
Turgor kulit elastis Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
Membran mukosa lembab aktivitas-aktivitas jika diperlukan
Intake cairan adekuat Berikan oksigen yang sesuai
Output urin Tingkatkan sirkulasi udara
Tidak merasa haus Pantau komplikasi-komplikasi yang
Warna urin tidak keruh berhubungan dengan demam serta tanda dan
Tekanan darah dalam rentang gejala kondisi penyebab demam (misalnya,
normal kejang, penurunan tingkat
Denyut nadi dalam rentang kesadaran,ketidakseimbangan asam basa, dan
normal dan adekuat perubahan abnormalitas sel)
Tidak ada peningkatan Pastikan tanda lain dari infeksi yang terpantau
hematokrit pada orang karena hanya menunjukkan
 Tidak ada penurunan berat
badan
Otot rileks
Tidak mengalami diare
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Vital Sign Monitoring
demam ringan atau tidak demam sama sekali
selama proses infeksi
Pastikan langkah keamanan pada pasien yang
gelisah
Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang
kering
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertermia
Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
Monitor sianosis sentral dan perifer
Monitor akan adanya kuku berbentuk
clubbing
Monitor terkait dengan adanya tiga tanda
Cushing Reflex (misalnya : tekanan nadi
lebar, bradikardia, dan peningkatan tekanan
darah sistolik)
 Identifikasi kemungkinan perubahan tanda-
tanda vital

Infection Control
Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan oleh setiap pasien
Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
protokol institusi
Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
Batasi jumlah pengunjung
Annjurkan pasien mengenai teknik mencuci
tangan dengan tepat
Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan yang sesuai
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan perawatan pasien
Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan
oleh kebijakan pencegahan universal
 Pakai pakaian ganti atau jubah saat menangani
bahan-bahan yang infeksius
Pakai sarung tangan steril dengan tepat
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
Pastikan penanganan aseptik dari semua
saluran IV
Gunakan kateter intermiten untuk mengurangi
kejadian infeksi kandung kemih
Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Anjurkan pasien meminum antibiotik seperti
yang diresepkan
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan kesehatan
Ajarkan pasien dan anggota keluarga cara
menghindari infeksi.

Infection Protection
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan
hasil-hasil diferensial
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
Skrining jumlah pengunjung terkait penyakit
menular
Partahankan teknik asepsis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area
(yang mengalami) edema
Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya
kemerahan, kehangatan ekstrim, atau drainase
Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
Anjurkan asupan cairan dengan tepat
Anjurkan istirahat
Pantau adanya perubahan tingkat energi atau
malaise
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
yang diresepkan
Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
Jangan mencoba pengobatan antibiotik untuk
infeksi virus
Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai
perbedaan-perbedaan antara infeksi virus dan
bakteri
Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada pemberi layanan
kesehatan
Lapor dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
Lapor kultur positif pada personal pengendali
infeksi.

Fluid Management
Jaga intake yang adekuat dan catat output
pasien
 Monitor status hidrasi (misalnya : membran
mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan
tekanan darah ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang relevan
dengan retensi cairan (misalnya : peningkatan
berat jenis, peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kada osmolalitas
urin)
Monitor tanda-tanda vital pasien
Monitor perubahan berat badan pasien
Monitor status gizi
Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
memburuk

No Diagnosa Keperawatan
2. 1Ketidakefektifan pola nafas
0Batasan Karakteristik :
. Bradipnea
Dispnea
Fase ekspirasi memanjang
Ortopnea
Penggunaan otot bantu
pernafasan
Penggunaan posisi tiga titik
Peningkatan diameter anterior-
posterior
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernafasan bibir
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan ..x.. jam diharapkan pola Oxygen Therapy
nafas pasien teratur dengan kriteria : Bersihkan mulut, hidung dan secret
NOC : trakea
Respiratory status : Ventilation Pertahankan jalan nafas yang paten
Respirasi dalam batas normal Siapkan peralatan oksigenasi
(dewasa: 16-20x/menit) Monitor aliran oksigen
Irama pernafasan teratur Monitor respirasi dan status O2
Kedalaman pernafasan normal Pertahankan posisi pasien
Suara perkusi dada normal Monitor volume aliran oksigen dan
(sonor) jenis canul yang digunakan.
Retraksi otot dada Monitor keefektifan terapi oksigen
Tidak terdapat orthopnea yang telah diberikan
Taktil fremitus normal antara Observasi adanya tanda tanda
dada kiri dan dada kanan hipoventilasi
Ekspansi dada simetris
 Pernafasan cuping hidung Tidak terdapat akumulasi Monitor tingkat kecemasan pasien
Pernafasan ekskursi dada sputum yang kemungkinan diberikan terapi
Pola nafas abnormal (mis., Tidak terdapat penggunaan otot O2
irama, frekuensi, kedalaman) bantu napas
Takipnea

Faktor yang berhubungan

Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuluskeletal
Gangguan Neurologis
(misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
 Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
3. Penurunan curah jantung/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Cardiac Care
penurunan curah jantung selama ..x. jam diharapkan Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas,
masalah penurunan curah jantung dapat lokasi, rambatan, durasi, serta faktor
Batasan Karakteristik: teratasi dengan kriteria hasil : yang menimbulkan dan meringankan
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung NOC: gejala).
Bradikardia Cardiac Pump Effectiveness Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
Perubahan EKG (Contoh : aritmia, Tekanan darah sistolik dalam batas diperlukan.
abnormalitas konduksi, iskemia) normal Lakukan penilaian komprehenif untuk
Palpitasi Tekanan darah diastolik dalam sirkulasi perifer (Cek nadi perifer,
Takikardia batas normal edema,CRT, serta warna dan temperatur
Perubahan Preload Heart rate dalam batas normal ekstremitas) secara rutin.
Penurunan tekanan vena sentral Peningkatan fraksi ejeksi Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
(Central venous pressure, CVP) Peningkatan nadi perifer Monitor status kardiovaskuler.
Peningkatan tekanan vena sentral Tekanan vena sentral (Central Monitor disritmia jantung.
(Central venous pressure, CVP) venous pressure) dalam batas Dokumentasikan disritmia jantung.
Penurunan tekanan arteri paru normal Catat tanda dan gejala dari penurunan
(Pulmonary artery wedge pressure, Gejala angina berkurang curah jantung.
PAWP) Edema perifer berkurang Monitor status repirasi sebagai gejala
Gejala nausea berkurang dari gagal jantung.
 Peningkatan tekanan arteri paru Tidak mengeluh dispnea saat Monitor abdomen sebagai indikasi
(Pulmonary artery wedge pressure, istirahat penurunan perfusi.
PAWP) Tidak terjadi sianosis Monitor nilai laboratorium terkait
Edema (elektrolit).
Keletihan Circulation Status Monitor fungsi peacemaker, jika
Murmur MAP dalam batas normal diperlukan.
Distensi vena jugularis PaO2 dalam btas normal (60-80 Evaluasi perubahan tekanan darah.
Peningkatan berat badan mmHg) Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan
Perubahan Afterload PaCO2 dalam batas normal (35-45 pada kebijaksanaan unit (Contoh
Warna kulit yang abnormal (Contoh mmHg) medikasi antiaritmia, cardioverion,
: pucat, kehitam-hitaman/agak Saturasi O2 dalam batas normal (> defibrilator), jika diperlukan.
hitam, sianosis) 95%) Monitor penerimaan atau respon pasien
Perubahan tekanan darah Capillary Refill Time (CRT) dalam terhadap medikasi antiaritmia.
Kulit lembab batas normal (< 3 detik) Monitor dispnea, keletihan, takipnea,
Penurunan nadi perifer ortopnea.
Penurunan resistensi vaskular paru
(Pulmonary Vascular Resistance, Cardiac Care : Acute
PVR) Monitor kecepatan pompa dan ritme
Peningkatan resistensi vaskular paru jantung.
(Pulmonary Vascular Resistance, Auskultasi bunyi jantung.
PVR)
 Penurunan resistensi vaskular Auskultasi paru-paru untuk crackles
sistemik Systemic Vascular atau suara nafas tambahan lainnya.
Resistance, PVR) Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
Peningkatan resistensi vaskular diperlukan.
sistemik (Systemic Vascular Monitor faktor-faktor yang
Resistance, PVR) mempengaruhi aliran oksigen (PaO2,
Dispnea nilai Hb, dan curah jantung), jika
Oliguria diperlukan.
Pengisian kapiler memanjang Monitor status neurologis.
Perubahan Kontraktilitas Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan
Batuk kreatinin), jika diperlukan.
Crackle Administrasikan medikasi untuk
Penurunan indeks jantung mengurangi atau mencegah nyeri dan
Penurunan fraksi ejeksi iskemia, sesuai kebutuhan.
Penurunan indeks kerja pengisian
ventrikel kiri (Left ventricular
stroke work index, LVSWI)
Penurunan indeks volume sekuncup
(Stroke volume index, SVI)
Ortopnea
Dispnea parokismal nokturnal
 Bunyi S3
Bunyi S4
Perilaku/Emosi
Kecemasan atau ansietas
Gelisah
Berhubungan dengan:
Perubahan frekuensi jantung (Heart
rate, HR)
Perubahan ritme jantung
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Perubahan volume sekuncup
NO Diagnosa Keperawtan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

4. Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Aktivitas

selama ... x ... jam diharapkan intoleran
Batasan Karakteristik : aktivitas pasien berkurang atau hilang
Dispnea setelah dengan kriteria hasil :
beraktivitas NOC
Keletihan Toleransi terhadap aktivitas
Ketidaknyamanan setelah Frekuensi nadi ketika beraktivitas
beraktivitas tidak terganggu
Perubahan Frekuensi pernapasan ketika
elektrokardiogram (EKG) beraktivitas tidk terganggu
Respons frekuensi jantung Tekanan darah diastolik ketika
abnormal terhadap beraktivitas tidak terganggu
aktivitas Tekanan diastolik ketika beraktivitas
Respons tekanan darah tidak terganggu
abnormal terhadap Kekuatan tubuh bagian atas tidak
aktivitas terganggu
Kekuatan tubuh bagian bawah tidak
Faktor Berhubungan : terganggu
Gaya hidup kurang gerak
Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktivitas spesifik
Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik, okupasi dan
terapis rekreasional dalam perencanaan dan
pemantauan program aktivitas, jika memang
diperlukan
Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian
tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologis dan sosial
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
diinginkan
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
bermakna
Instrusikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan
aktivitas yang diinginkan maupun yang telah
diresepkan
Fasilitasi aktivitas pengganti pada saat klien memiliki
keterbatasan waktu, energi, maupun pergerakan dengan
 Imobilitas Energi Psikomotor cara berkonsultasi kepada terapis fisik, okupasi dan
Ketidakseimbangan antara Menunjukkan tingkat energi yang terapis rekreasi
suplai dan kebutuhan stabil Bantu dengan aktivitas fisik teratur
oksigeen Menunjukkan kemampuan untuk Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
Tirah baring menyelesaikan tugas sehari-hari melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi

Terapi Latihan : Mobilisasi Sendi

Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya
terhadap fungsi sendi
Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapkan sebuah program
latihan
Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan
ketidaknyamanan selam pergerakan/aktivitas
Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif
Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur
dan terencana
Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
bantuan, sesuai indikasi
 Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan latihan
ROM pasif, ROM dengan bantuan atau ROM aktif
Dukung pasien untuk melihat gerakan tubuh sebelum
memulai latihan
Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur, di
samping tempat tidur atau kursi, sesuai toleransi
Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan
Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan
sendi
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan
(NOC)
Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
perfusi jaringan otak keperawatan selama ... x ... jam
diharapkan tidak terjadi peningkatan
Faktor resiko : tekanan intracranial dengan kriteria
Agen farmaseutikal hasil :
Aterosklerosis aortic NOC :
Baru terjadi infark Perfusi Jaringan : Serebral
miokardium Tekanan darah sistolik dan
Diseksi arteri diastolic normal
Embolisme Sakit kepala menurun atau hilang
Endokarditis infektif MAPdalam batas normal
Fibrilasi atrium Tidak gelisah
Hiperkolesterolemia Tidak mengalami muntah
Intervensi
(NIC)
Manajemen Edema Serebral
Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan
pusing,pingsan
Monitor status neurolgi dengan ketat dan bandingkan
dengan nilai normal
Monitor tanda-tanda vital
Monitor karakteristik cairan serebrospinal : warna,
kejernihan, konsistensi
Monitor TIK dan CPP
Analisa pola TIK
Monitor status pernapasan : frekwensi, irama, kedalaman
pernapasan
Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
 Hipertensi Tidak mengalami penurunan Berikan sedasi, sesuai kebutuhan
Kardiomiopati dilatasi kesadaran Catat perubahan pasien dalam respon terhadap stimulus
Katup prostetik mekanis Tidak demam Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
Koagulasi intravascular Tidak mengalami agitasi Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul
diseminata Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
Koagulopati (misalnya, Hindari PEEP
anemia sel sabit ) Berikan agen paralisis, sesuai kebutuhan
Masa protrombin Batasi cairan
abnormal Hindari cairan IV hipotonik
Masa tromboplastin Batasi suction kurang dari 15 detik
parsial abnormal Monitor nilai-nilai laboratorium : osmolalitas serum dan
Miksoma atrium urin, natrium, kalium
Neoplasma otak Monitor indeks tekanan volume
Penyalahgunaan zat Lakukan latihan ROM pasif
Sekmen ventrikel kiri Monitor intake dan output
akinetik Pertahankan suhu normal
Sindrom sicksinus Berikan deuretik osmotic atau active loop
Strenosis carotid
Strenosis mitral Monitor Tekanan Intrakranial (TIK)
Terapi trombolitik Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang
penting lainnya
 Tumor otak ( misal, Rekam pembacaan tekanan TIK
gangguan Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
serebrovaskular, penyakit Monitor tekanan aliran darah otak
neurologis, trauma , Monitor status neurologis
tumor ) Ambil sampel pengeluaran CSF
Monitor suhu dan jumlah WBC
Monitor pasien TIK dan reaksi perawatan neurologis serta
rangsang lingkungan
Jaga posisi ruang koleksi CSF, seperti yang diperintahkan
Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku kuduk
Petahankan sterilisasi system pemantauan
Monitor tekanan selang untuk gelembung udara, puing
puing, atau darah beku
Monitor intake dan output
Berikan antibiotic
Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral ,
hindari fleksi pinggang yang berlebihan.
Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan
perfusi serebral
Monitor efek rangasangan lingkungan pada TIK
 Monitor jumlah nilai, dan karakteristik pengeluaran cairan
serebrospinal (CSF)
Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK
dalam jangkuan tertentu
Berutahu dokter untuk peningkatan TIK yang tidak
bereaksi sesuai peraturan perawat