SURAT PERNYATAAN

No. 218/CAB-TGR/VI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARTONO TJIE
Jabatan : Kepala cabang
Nama Perusahaan : PT. Anugerah Pharmindo Lestari
Alamat : Jl. Raya Serpong Gg. Ki Dami No.1 Priyang RT.15/RW.05
Pondok Jagung, Serpong Tangerang 15326
Pekerjaan : Pengadaan Obat - obatan
Lokasi : RSU Berkah Kabupaten Pandeglang
Berdasarkan Kontrak
No. Kontrak : 33/Perjanjian/SPK/Obat-JKN/RSUD/II/2015
Tanggal Kontrak : 13 Februari 2015
Nilai Kontrak : Rp. 478.866.342
Dengan ini menyatakan bahwa :
kami akan bertanggungjawab untuk mengembalikan kelebihan pembayaran,
melengkapi, memperbaiki, mengerjakan kembali pekerjaan atas temuan hasil audit
manapun (BPK, BPKP, dsb).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan
ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Tangerang, 8 Juni 2015

YANG MENYATAKAN

Kartono Tjie
Kepala Cabang
 Tangerang, 01 Juni 2015

Nomor : 219/CAB-TGR/VI/2015 Kepada :

Lampiran : Yth. Direktur RSUD Berkah
Perihal : Permohonan Serah Terima Kabupaten Pandeglang Selaku
Sementara Pekerjaan Pengguna Anggaran (PA)
(Profesional Hand Over/PHO) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

di-
Pandeglang

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan pengadaan

barang, yang dilaksanakan oleh :

1. Nama Perusahaan : PT. Anugerah Pharmindo Lestari

No. dan Tgl. Kontrak : 33/Perjanjian/SPK/Obat-JKN/RSUD/II/2015
2. No. dan Tgl. Addendum :
3. Waktu Pelaksanaan : 1 ( satu ) Tahun Anggaran 2015
4. Selesai s/d tanggal : 15 Desember 2015
5. Lokasi : RSU Berkah Kabupaten Pandeglang

Maka atas dasar hal tersebut diatas, kami mengajukan permohonan serah
terima sementara pekerjaan (Profesional Hand Over/PHO) paket pekerjaan
Pengadaan Obat obatan.

Demikian permohonan ini kami buat, dan atas segala perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

PT. Anugerah Pharmindo Lestari

Kartono Tjie
Kepala Cabang
 Tangerang, 01 Juni 2015
Kepada
Nomor : Yth : Direktur RSU Berkah
Lampiran :- Kabupaten Pandeglang
Perihal : Permohonan Pembayaran
di

PANDEGLANG

Berdasarkan hasil Berita Acara Hasil Pemeriksaan Barang Nomor

256/CAB-TGR/X/2013 Tanggal 25 Oktober 2013, Pekerjaan Pengadaan Obat-
obatan pada RSU Berkah Kabupaten Pandeglang, maka dengan ini kami Kepala
cabang PT. Anugerah Pharmindo Lestari mengajukan permohonan
pembayaran atas faktur terlampir

Demikian permohonan pembayaran ini, atas perhatiannya kami

sampaikan terima kasih.

Pelaksana
PT. Anugerah Pharmindo Lestari

Kartono Tjie
Kepala Cabang
Rekap faktur atas no invoice sebagai berikut :

No Site Nama Invoice Invoice date Out Standing Ket

Number
1. RSU Berkah Pandeglang 1221623826 25.04.2015 3.599.508
2. RSU Berkah Pandeglang 1221624561 27.04.2015 7.379.159
3. RSU Berkah Pandeglang 1221629385 09.05.2015 2.475.000
4. RSU Berkah Pandeglang 1221629405 09.05.2015 2.035.000
5. RSU Berkah Pandeglang 1221629444 09.05.2015 4.412.265
6. RSU Berkah Pandeglang 1221631527 15.05.2015 7.199.016
7. RSU Berkah Pandeglang 1221634270 22.05.2015 8.703024
8. RSU Berkah Pandeglang 1221635247 25.05.2015 1.595.000
9. RSU Berkah Pandeglang 1221636472 28.05.2015 1.069.200
10. RSU Berkah Pandeglang 1221605149 07.03.2015 67.122.000
11. RSU Berkah Pandeglang 1221607717 13.03.2015 50.283.695
12. RSU Berkah Pandeglang 1221630846 13.05.2015 59.975.080
13. RSU Berkah Pandeglang 1221630503 15.05.2015 1.799996
14. RSU Berkah Pandeglang 1221633716 21.05.2015 87.367.390

Jumlah 309.500.137

Tangerang, 01 Juni 2015

PT. Anugerah Pharmindo lestari

( Kartono Tjie )
Kepala cabang
 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan
Nomor :........................................
Tanggal : ........................................

No Jenis barang Volume Haga Satuan Jumlah Ket

1 Depakene Syrup 250 Mg/5 M 50 129,150 6,457,500

2 Depakote 250 Mg/100'S 5 747,900 3,739,500

3 VENTOLIN NEBULES2,5 MG - 50 134,545 3,200,000

4 VENTOLIN INHALER CFC - AS 50 66,818 1,680,000

5 FLIXOTIDE NEBULES 0.5MG/B 50 141,636 3,480,000

6 GABEXAL 100 MG ASKES 45 65,455 2,945,475

7 AMDIXAL 10 BOX@30 TABS AS 50 46,150 2,454,550

8 AMDIXAL 5 BOX@30 TABS ASK 50 28,203 1,500,000

9 Depakote ER 250 Mg/Tab 2 263,636 527,272

Jumlah

Tangerang, 25 Oktober 2013

PT. Anugerah Pharmindo Lestari

( Kartono Tjie )
Kepala cabang