,lt

APAI.I
PT ARAH ENVIRONIENTAL INDONESIA
Ruko Sentra Dagang dao Pertokoan
Rungkut Megah Raya Blok J-
Rungkut, Surabaya 60293
TeUFar : (031) 8783408
I
Dokumen
No:
Nama Pelanggan
Kode Pelanggan
Tanggal :
: KERJASAf,A PENGELOLAAN LIMBAH 83 iIEDIS
021 6/PKS/SBO/AEI-SBY/IU1 7
UNIVERSITAS AIRLANGGA
0216.25.8.07
3 April20'17

Perjanjian Keriasama Pe ngelolaan Linbah 83 Medis ("Petianiian') ini dibuat pada tanggal tertera diatas yang merupakan perikatan antara para pihak yang
namanya tercntum dalam Pe.ianjian ini. Perjanjian inijuga mengacu kepada Syarat dan Ketentuan yang terlampir dalam Lampiran 1 Peianjian yang
merupakan suatu baqian yanq tilak tgrpisahkan dari Perjanjian ini ("Syarat dan Ketentuan')

Para Pihak A. UiIwERSITAS AIRLA GGA yang beralamat domisili di Jl. Mulyorejo Kampus C Unair SURABAYA, yang dalam
hal ini diwakili oleh KARNAJI S.SOS., tt.Sl selaku DIREKrUR SARANA PRASARANA & LINGKUNGAN
selanjutnya disebut sebagai 'Plhak Pertama'. Nama PIC: DANI NASIRUL HAOI, No. HP: 03'l 59558050857 3039
6977, Email: subditk3@yahoo.co.id.
B. PT ARAH ENVIRONISENTAL INDONESIA, yang beralamat domisili di Ruko Sentra Dagang & Pedokoan Rungkut
tlEgah Raya Elok J No. 8, Kel. Kali Rungkut, Kec. Rungkut - Surabaya di wakili oleh Drs. Ec, lmron Wahyudi IilT,
selaku KEPALA CABANG PT Arah Environmental lndonesia, selanjutnya disebut sebagai "Pihak Kodua'.
Nama PIC : Erman Syatnsuddin No. HP: 0812 42629fr2 Email: ermandsvam.arah@omail com
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara betsamaama disebut "Para Pihaf, dan masingflasing disebut
'Pihalc.

Pasal t Pihak Kedua dengan ini sepakat untuk menyediakan layanao jasa pengelolaan Limbah 83 Medis (sebagaimana
Ruang Llngtup dktefiniEikan dalam Lampi an 1 Peianiian ini) kepada Pihak Pertsma sesuai dengan syarat dan ketentuan
sebagaimana terkandung dalam Perianjian ini, dan Pihak Pertama dengan ini sepakat untuk menerima layanan jasa
pengelolaan Limbah 83 Medis dari Pihak Kedua dengan syaEtt dan ketentuan sebagaimana terkandung di dalam
Pe,ianjian ini.

Pasal 2 Layanan jasa pengelolaan Limbah 83 Medis meliputi:

Layanan Pihak Kedua
a. SuplaiWadah Penampung, Penimbangan, dan Penerbitan Dokumen Limbah 83 Medisi
b. Pengangkutan Limbah 83 Medis; dan
c. Pemusnahan Limbah 83 Medis yang dilakukan di fasilitas pengolahan berijin dari KEMENLHK. Fasilitas tersebul
dimilika dan dioperasikan oleh Pihak Kedua atau dimiliki dan dioperasikan oleh rekanan Pihak Kedua yang telah
mengikat perjanjian kemitraan dengan Pihak Kedua.(untuk selanjutnya disebut "Layanan").

Pasal 3 Perjaniian iniberlaku sejak tanggal 3 April 20tZ hingga 3 Apdl 2018 ("Periodo Perjanjian')
Periode Perianiian

Pasal 4 (1) KAMPUS UNIVERSITAS AIR|ANGGA SURABAYA ("Lokasi')

Lokasl Layanan (2) Apabila lokasi layanan tidak sesuai dengan Ayat (1) diatas , maka Pihak Kedua berhak melakukan penambahan
Tagihan kepada Pihak PGrtama, yang penambahannya di perhitungkan sesuaidengan aktual lokasi layanan.

Paaal 5 Rp f .0@.m0,- (SATU JUTA rupiahyLayamn, dengan kuota berat limbah maksimal 30 Kg/Layanan ('Biaya Jasa")
Biaya JGa Catatan:
a. Pihak Kedua akan menagih pembayaran kepada Pihak Pertama satiap bulannya.
b- Pembayaran Biaya Jasa dilakukan melalui transier ke rekening PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA dengan
rincian Nomo. Rekening 0334781t194, Bank BNl, Kantor Cabang Petnbantu, Kantor Cabang Harmoni
('RekenlngPihat Kedua").
c- Semua Biaya yang disebulkan dalam Petianiiao ini bolum tetmasuk PPn t0%.
d. Para Pihak sepakat bahwa pajak yang timbul akibat dari pelaksanaan Perat{ian akan dtanggung oleh masing-
masing Pihak sesuaidengan pe,aturan bedaku.

Pasal 6 I (satu) kali Layanan per bulan atau 12 kali Layanan per Periode Perjanjian ('Frekuensi l'-ayanan')
Jumlah Frekuensi Layanan

Paaal 7 ('l) Bilamana ada permintaan Layanan tambahan dari Pihak Pertama maka Pihak Pedama akan dikenakan biaya
Biaya Pemintaan Layanan tambahan sebesar Rp 500.000,- (lima ratus ribu .upiah) per kedatangan, tilak termasuk biaya pemusnahan Limbah
Tambahan 83 iiiedis.

Paaal 8 Rp 15.000,- (LIMA BELAS RIBU rupiah)/Kg yang harus dibayatkan ke Rkening Pihak l(edua-
Blaya Kelgbihan atas Kuota
Berat Llmbah tlaksimal

Pasal 9 (1) Membayar Biaya Jasa kepada Pihak Xodua tepat waktu.
Kowaliban Pihak Pertama t2t iJtenyediakan 1 (satu) tempat poflyimpatlan semer(ara ('TPS') Limbah 83 li,tedis yang dapat dilalui oleh truk
pengangkut milft Pihal Kedua.
(3) lrelakukan sernua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan, pemilahan, dan
penyimpanan/pengumpulan Limbah 83 Medis sebelum dan hingga waKu pengangkutan oleh Pihak Kedua.
(4) irenunjuk wakilnya yang akan mendampingi Pihak l(6dua pada saat Pelayanan bedangsung sesuaijadwal yang
telah ditentukan obh Pihak Xdua .
(5) irenjamin bahwa Limbah 83 Medis harus terpilah derEan bak dan tersimpan dalam wadah atau kantong beftode
warna, dan senua benda tajam teEimpao tetpisah dan dinasukkan ke dalam *adah untuk benda taiam.
(6) Menjamin bah$a Linbah 83 iihdis tilak akan tercampur atau dicampur dengar limbah lainnya.
(7t Melakukan pemilahan Limbah 83 trledis da.i sampah lainnya.
(8) lleniamin bahwa Limbah 83 irdb yang akan diangkut oleh Pihak Kedua dalam keadaan sudah dikemas rapi,
aman, dan dalam kondbisiap angkut.

Pasal l0 lvlelaksanakan seliap Layanan dergan sebaik-baknya sesuaidengan syarat dan kelentuan dalam Perjaniian
K6waiiban Plhak Kedua
(1)
12\ Melakukan pengambilan Limbah 83 Medis hanya di TPS yang d6ediakan oteh Pih.k Pertama.
q: p
(3) Tidak akan pernah membuka kemasan Limbah 83 Medis yang diserahterimakan dari Pihak Pertama.
\
 (4) Menimbang Limbah 83 Medis menggunakan timbangan Pihak Kedua dengan didampingi oleh Pihak Pertama,
kemudian Dokumen Limbah 83 lvledis ditandatangani oleh Para Pihak'
(5) Melakukan pengangkutan dari TPS ke tempat Pengolahan Limbah-B3'
iOi Menyerahkan Olofinen Limbah 83 Medis dari Pengolah Limbah 83 kepada Pihak Pertama paling lama 120 Hari
sejak pengangkutan.
(7) Menentukan jadwal Layanan kepada Pihak Pertama.

Pasal I 1 Hukum Negara Republk lndonesia,

Hukum yang Berlaku

Disetujui oleh,

Pihak Pertama Pihak Kedua

UNIVERSITAS AIRLANGGA PT ARAH

AHt
Nama Drs. Ec. IilRON WAHYUDI MT,
Jabatan & LINGKUNGAN Jabatan KEPAI.A CABANG

\_}I
Y
I..AIUIPIRAN 1 - SYARAT DAT{ XETET{TUAI{
PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH 83 MEDIS NO. O2II4IPKS/PNA,IAEISBY/IV/17
A. ISTILAH
Ketenturn dan isiibh yang drdeinisrkan dalam P4snjian yang dLrnrkan dalam Syaral dan
Ketonluan ini akan, kcorali epabila donga'l leges didefnEilat lain atau sesuali kol|tel(snya
brErti lain, mempudyai pengertian yang ssrfia seat digunsk n dalam SFrat dan Ketefltuan
ini-
1 'Llmbah 83 Uodb" adalah limbsh baEn berbaheya dan beEcun yang uinlmnya be.asEl
dsri kegiatan opr8sioml sar8m m.dis sabgaimsm terca*up di ba{,ah iril
a . Jaringsn lubuh msnusle den ha{n
. crgan-olgan tuDun, enggota gcra( Degier luDun yang lal,
. Pl83sie, Iydn maru3ia, infi{fl lubuh hrEo, carca3lc!
. Darah (sterilmaupun yano lennfeksi), cairan tubuh, hasilekskresi
. lsi/he3il dei m6in penyedot r'ortabl (succion machine)
. Sisa/Dekas plest':r/pembalu! opsrEsi, cotton wool, saung tangan,
agjlsrlsbat ksias F.EI8P unid( p6rnDasihao darah A6rr cairxl truA
. Matqiaf k n .6pcni (fux 316ffl yerE tfta dipobi leoi ur ut kal,3-ka$s
peryskil infeksi (missl: bjopsijerjngan, darah, urin, ,(otorsn)
. Limbeh sitotoksik
b. . Ald 3ur k tka3 p.lsi, jsun b.nd.-!6rEe leFm ysE dspd nE$y6b3bk n
luka eteu tBuXan, pecahan !8t6, btot ond tudik (vid!)
. Ampul obsl suntik, guide wre (srsa diagnostik)
c. . Sisa p6rnenksaai patologi dan pmeriksaan laboratoriLrn darah
. TrarBtu, d.nh, l.b mil(mbidogl, l3b irstolofr 4erhgsr
. sGe kagk t6n rusngjellazah
d. . Jaringsn, barang2 lsbol-slorium yang r,ncngandung kunan inl6ksil,5
. Otlat k6del&varse/yang dimuntahkedyatg terf'ontamina5i
. !iis. obet yang lid.f dp.f.i bgi, linlbeh Demn tmi.
e. . Alas tempat tidur bkas pakai
. Kantong urine, incontinenc6 pcB, p.mbalul {i8nita, ,ntong slome
f Limbah cir sis kegiaan bbordoriun dsn rontgn
2. "P6ngol.h Llmb.h B3'adalah s3lu atau lebih badan usaha yaflg diijinlGn
mengopeaasilan fasilitas prEolahen atau pemusnahan Limbah 83 oleh Kmert6rian
Lingkungan Hidup dan Kehulanan, setaga! berikul:
- PT Arah Enviroomnial lndonasia 56uai SK MENLHK No.
sK.4&5iuenlhUselirrPLB.3gm16. Lolli kegiadmya b6rade di Dusun ir.niing RT.
002, RW 0o5, Dsa Kayuapak, Kecmalan Polokarlo, Kabupaten Sukohario, ProYinsi
PT Tenang Jaya Sejatte s4uai SK MENLH No 191?013 dafi SK MENLH No
50/2013, bralernst lanto. di Jalan Raya Bactaml No- 5, Mdga}ye, Telul Jsmbc B-al,
Kararang, Jsu,a Bsrct dan lokBi kE isglrrye di t!a3a Kdarnekar, C&mp|, Ktrew8rrg,
Jawa Earat Peqanlan Keqasarna dengan Phak xedua No 02frI1/PKS/PT-TJS/AEI-
JKT/I/I5: dadalau
- PT Waslec |rnenEtioml sesuai SK MENLH No. 6ry2010 beralatnal tafior di Kompbke
Msl6pahn P.rmai Blot C No. ,09 Jaktrla dan lokasi tsgaat inF di Jalan Aushalia ll
Krv. H U2, fwss5o lnduslrisl Eslele Cileoon, Bafitn. Perraniian f.erie$ma dengsn
Pihak Kedua No 21,{/WYSPKLB3']( l/2012
S. PE YESUAIAX BIAYA JASA
Selsna mass bcnsku Periode Perianjian. Pihsk Kodus dapr mbkuksn Peny6ualdr Biaya
Jasa shubungan d6ngan lerjadinya prub.tlen-p..ubahan biaya yelu teriedi $bagEi akibel
dari tekanan inflasi, perubshan kebijakan upah minimum regiooal, dan bahan bakar mioyak
C. PROSEDUR TA GGAP OARURAT
Parianjian mongEt, ledlng Pro3sdur pmrur'l.,) tarygaP da,!I,i bibrn na tsi.di
in
sBuatu difasilile Pigolah Limtah 83 bfups merungsa, keausakan, portEikan aLl, dan
seoala hat yang Benyebabkan lefienlinya pros* pengolahan daryalau pemusnahan Limbah
83 Medis, mska Psra Pihak setuju dan sepakal batMa Limbth a3 Medis terceb'rt unlt k
jangk waktu tsno u dapat diolah di falilitas PerEolah Limbah 83 brijin lainnya yang sudah
6rikn perientian xc0asama kemnrEan dongan Phak Ksdua.
D. BERITA ACARA KETIADAAN LIUBAH 83
Tanpa adanya korrlrmasi oleh Pihak Penama kcpada Pihak Kedua selarnbal-lambalrya 2
(dua) hsn k{ia sebelum sualu Layanan dilakukan, bllamaia lidak lerdapal tmbulan Limbah
83 Mdls yang ditarnsksn olh sau dan lain hal, sebsgai beikul. il) tasililas TPS Limbah
83 di lokasi Pihaft P6ftama tutup atau pfidh lokasi atan Pihak Prtania belffi bcropar-a3ii
(2) lidak ada petugas yang berEedle m6 /kili Phak Partaflia aleu Pihak Prtama tidat
brsdia melakukn serah le.ima Limbah 83 Medis kepa@ Pihak Keduai atau (3) Pihak
Pedaoa tidak menghasilkan Limbeh a3 Medis (nihil). mata sualu Berita AcsIE Katidakadean
Limbeh ('BAKL') akan ditedittan olsh Phak Kedua dan dinyataken berlaku oleh Para Pihak
clengen alau tanpa tarda tartgan dli rlil PitEk Pertarm. BAKL etan manldi bukt baira
Pihak Kcdua telah mlel(Ukdn poleyanen yang sssuai dongan iadwal ysE ielah di66pakai.
E, PERNYATAAN OAN JAMINAN
1. Pihak Pertama menjafiin bahwr Limbah 83 Medis yang diseranentnatan kepada Pinak
Kdua adalah bsnar-benar LimDan 83 Medi! ssue! d6nlEn PorittjlEn P3fiErirtah R.l
No. 101 Tahun 2014 t8ntsng Peflgeloten Lhbah Bahan Brtr.haye dan BctEcun dan
Kputussn Mentri Kesehatan Rl No. 1204|MENKES/SKr2O04 tantang Petsyaratan
Kasehalan Lingkungan Rumah Sakn beserla prubahaGporubahannya (jix, ada).
2 Pihrk Ponamr menjamin tahwa Limbeh a3 MadB yang dissEht6.imsktn ke Pihak Kodua
iidat tr8sEkln pnne35l6han hd(llrn dsrvatau tuttrn n dti pihd( manEPm.
3 Pihak Kedua meniamin bat!\ra Piht Kedua tclah mmiliki Retomendasi K.menl6dan
Lingkungan Hidup Republik lndonesia Nomor B-13224lDep.lV/Ll-L/PDAU1 1/2013 dan No.
B-1/L5*3lDap.lvll.tvPoAul2l?il. sL ljin Peitg.rk'45r' 8.r$g Broah.y. d.ri
Kdn nterian PcrhublrEan, untuk nlengenghn Linbah 83 Mcdi3. Pihak Kedua juoa
menjamin b6hwa Pihak Kedua menyodBlan aimada pengangkutan dan hanya aln
mangangkil lambah yang s$uar dengan rekomendasidan uin yang dlmrlikr.
F. WANPRESTASI
1. Dalem hsl Pih6k Porlama tidak mcrnbeyar Biaya Jasa hingga rneleDihi 45 (rnpdl putuh
tma) hgl ll6ooel seiak tanggel tagihan, olaka Pihal Kedua alao mefighenlakEn
hing$ Pihak Peftama menyalsaikan
seryEntara smua Layamn yang telah dijadwalkan
ecr, a pembgy,mn Eiaya Jasa ya.{ terturda &ng6n ntenunju*Isn dan meflyrtatan
DuKi p.mbayErar.
2. Bllrrllgla Pihet Peatame bdtm iuga rndaflkan prnb6yaran aiaya Ja6a hlhg!ts mol6bihi
60 (e.am puluh) hari kalende. sejak tanggal tagiha.. maka Pihak Kedua atas
kobijaksana{mnya srndin akan mngakhiri Paianjian dan Pihak PeGma lelap Bejib
mclahiksn pmbayarEn Biaya Ja3a yang terlunda !de Pihak Kodua bftEk flEng6o.kan
snbi clnda hepada Plhak P.i/
a lbGlar 50% (llrm puluh Fr 36retu3) dan *s
junleh Fr6kuo[3i Layamn yang b.lum digurEtan ll6linna Pdiodo P6rianjieh dikalit&r
dengan Biaya Jasa.
3. Pcngakhiran Peqanjiai sebagamana dimeksud dj atas tidat akan mengurengi hak dan
rertaliben Pere PihEk yEng tclah dilakulan sblum peruakhirEn dan dspa dituntut
p6rnehuh.nny. 33u.1.,.ngfl, P.ri.niii.D.
G. PENYELESAIAT{ PERSELISIHAN
1. Apabila lerjadi perslisihan dalam pnalsirao alau plaksanaan kolofltuan-ketenluan dari
P6rja)jian, P a Pihak sepakat untuk lerlebih datrulu menyelesaikan secra keleluargaan
aeu mwyavereh oan mulekat.
2. Apabils lidek dicapai ml,ela, mel Para Pihak 3ltuju ufllul msrydessirsnya rnlalui
arbitras dalam lingkat pe(a,na dan terathir menurul pmledur Bsdsn ArbltrEse Nasionsl
lndonesia {BANI) oleh Arbiter yang dnunjuk m.nuan praruran tercebut.
H. rcRCE flAJEURE
1- P.a Piht dbba*an dsi tarOurlg iemb |peda pilte* bnnye d6lam hel leradiry
suatu koadaan lot@ fieleuro y6rtu sualu tsdaan atau p.fi$'rwa yam teriadi di luar
kemampuan manusla terrnasut namun lidak terbalas pda gempa bumi lopan banjrr
beser, kebakaIan, tanah longsor, atau bencam alam lainnya, wabah penyakil, pemogokan
umum, hufu-hara, sabotase, peftmg, pemberontakan alau kebijakan pemfintah yanq
saaara lan$uhg fiEnghelarui 9elalcanaen Perlan lan mi, Plhak yang nEngalami lbrce
,,artlt e shirEga lidat depol molalamkan tevreiibemya, waJjb mmbcrttatukan !.c5ra
tertulis kepada Pihak lainnya da,am waklu 14 (empat belas) har ke.ja sejak saai lerladinya
2 Apatila Fo.ce M6jar.e b.langsung rebih d6ri 14 (empai belas) hari, maka Pihak yang
lersangklan atan dibbaskan dari tanggung jawaDnya rnnunn Perjanjlsn ini, dengan
ttanluen bahre Pihal tersebul harus mombrikan buKi yang dileluarkan penguasa
setefipal alau badan lamnya lenlang taqadinya Force Majeure lersebo dan l6lah
fiEnyel6sik n kewajibrn-keuajiban yang ada seblum leiadinya Force Majeure
3. Apabila terjadi kead&n ,brc? rna,lrre stgaimana dimaksud pada paragref di atas dan
Glsh dipcnuhi kdcrnuan pcmbcrnituran. maks akan diadakan mu3yawereh oleh Para
Pihek yang slahjurrya sian diualukan delam kca6pakdan tertulis yang rerupalan
addendum dan bagian yans lidak teeisahkan dari Pe/ianiian ini.
4. Segala kcrugian yang Imbul sehubungan dengan force /ra,/eule menjadi tanggung jawab
masing<nasing Pihak.
I. PEXBATALAI{ DAN'ATAU PENGAKHIRAI{
1 Keara,i dengan alasan wanpreslasi. Psrianjian lidak dapal .,ibalalkan dan diakhiri oJeh
salah sstu Pihak tanF adanya prsetujuan lerlulis kepada Pihak lainnya. Pembatslan dan
pengloiran Psrjanjian hanya atan eleRit berlaku steld 30 (tiga puluh) hari kabnder
sejak pfibritahuan GnulE ditenrE
2. Delam hat Pihak Prl6ma nlekukan pemMalan drrvarau pengskhiEn Prjaniisr,
dcngan alasan spapun. fiaka Pihak Pedama tetap wsjib m.lakukan pembayaran Bisya
Jass yang tertunda serta Phak Kedua berhak mengenakan sanksi denda kepada Prhak
Perlama sebesar 50% (lima pulun per seralus) dari 3isa jumlah Frekuensi Layamn yang
belum digunsbn slarna Periodo Perjanjin dikelikan dcno8n BiaF Jasa.
3. Para Pihak sepaiat rEnge.ampinglan keE nuan Pasal 1266 dari Kilab Unden&Undang
Hukun P6rd.tr spanjang nEngami diprlukaniya pLnusan pengadilan uriut prnbalalan
aleu pengakhiran Perjanjian
J. HUKUTI YANG BERLAKU
P.rianjian bdlakr dan lundut pada Hukum Ng#a R.publik lndon63ie.
K LAIN-LAIN
1 Apabila sstu atau lebih d*i tAeduan yang tercantum dalam P8rjanjian darl/aiau Syarat
dan Ketsrruan ini ldak bedaku. ldak sah, st3u tidak dapal dilaksanaln, maka
kbdskun, k6bahen. atru pnq"apan ktntuan lsin dari Porjariian dadalau Syaral
d't Ketcntuan inil rk akan t6rp6rBeuh aleu berfurarg matttanya.
2 Tanpa adanya materai di dalatn Perjanjian ini tidak menguranga da .lau mempengaruhi
keabsshan dari Pejenjian ini karen6 syaral sai suau Perjanjian bedasarken Pasal 1320
Kiteb Undang-Undang Huku'n Perdala.
3. Pd$llan hi
nDtupekan 3eluruh pe4arjian drn kesapakeian Pfe Plhak dan
menggartikrn 3lr,uh porjrihr !cs! vrbel meupuo terlulls, i{vrji+$ii dau
kesepakalan-kesepaketan lainnya sehubungan dengao halhal yang diatur dalam
Pefianjien ini.lldak ad3 Pihak yang dapar monyatakan sualu peranjaan at u kesepakalan
berlahr yano [d5k dirrystsl3n dlam Pe4enilan ni
L KHUSUS
P.janjian ini bukan mrupakan atau tidak &pal dipakai sbagai Bukti Keiaalan Pengelolaan
Limbah 83 (complianca). Bukll ketaatan harus m6n99unskan Ootuman Limbah 83 (manifen)
lsrtlai dngen iumlah Limbah 83 Mdis yeng diha3ilkan rlflunr Undeng-Undang dan
Pc.rturn yem b.laku di ln<bnaBia.
) I
(hl
r