PENGELOLAAN KASUS
Cairan merupakan komponen terbesar yang membentuk tubuh; 60% dari berat
badan orang dewasa terdiri atas cairan (Patricia. 2010). Saat cairan berpindah dari
kompartemen tubuh, cairan terdiri atas substansi yang terkadang disebut mineral
atau garam yang dikenal sebagai elektrolit (Christensen dan kockrow, 2003).
Elektrolit merupakan elemen atau campuran yang ketika dilarutkan atau dicampur
dengan air atau cairan pelarut lainnya, dipisahkan menjadi ion yang bermuatan
listrik. Gangguan volume cairan adalah suatu keadaan ketika individu beresiko
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien gagal ginjal kronis sebenarnya hampir sama dengan
klien gagal ginjal akut, namun disini pengkajian lebih penekanan pada support
maka tubuh akan melakukan upaya kompensasi selagi dalam batas ambang
kewajaran. Tetapi, jika kondisi ini tetap berlanjut (kronis), maka akan
tersebut. Berikut ini merupakan pengkajian keperawatan pada klien dengan gagal
ginjal kronis :
5
Universitas Sumatera Utara
Biodata
a. Usia
Gagal ginjal menyerang semua golongan usia, tidak ada spesifikasi khusus
b. Jenis Kelamin
Laki- laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dan
pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insiden
Keluhan Utama
menyertai. Keluhan bisa berupa urine output yang menurun (oliguria) sampai
ventilasi, anoreksia, mual dan muntah, diaphoresis, fatigue, napas berbau urea,
dan pruritis. Kondisi ini dipicu oleh karena penumpukan (akumulasi) zat sisa
( Prabowo, 2014).
Pada klien dengan gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urine
gangguan system ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau urea pada
karena intoksikasi), maka akan terjadi anoreksia, nausea dan vomit sehingga
6
Universitas Sumatera Utara
Riwayat Penyakit Dahulu
Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan
akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji riwayat ISK, payah jantung,
BPH dan lain sebagainya yang mampu mempengaruhi kerja ginjal. Selain itu,
(Prabowo, 2014).
Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan menurun, sehingga silsilah
keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit gagal ginjal kronis. Namun,
kejadian penyakit gagal ginjal kronis, karena penyakit tersebut herediter. Pola
Riwayat Psikososial
Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika klien memiliki koping adaptif
yang baik. Pada klien gagal ginjal kronis, biasanya perubahan psikososial
terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur fungsi tubuh dan
menjalani proses dialisa. Klien akan mengurung diri dan lebih banyak berdiam
diri. Selain itu, kondisi ini juga dipicu oleh biaya yang di keluarkan selama
7
Universitas Sumatera Utara
a. Pola Fungsi Kesehatan
3) Pola eliminasi
a) Eliminasi uri
Sering berkemih pada malam hari, tetapi urine sedikit (Kowalak, 2011).
b) Eliminasi alvi
2011).
Terjadi gangguan pola tidur pada malam hari karena sering berkemih
6) Pola kognitif
a) Identitas diri
klien;
8
Universitas Sumatera Utara
b) Peran diri
sakit;
c) Gambaran diri
yang ada;
d) Ideal diri
e) Harga diri
Penilaian haraga diri hanya bisa ditentukan pada klien itu sendiri.
9
Universitas Sumatera Utara
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum :
Dikatakan hipertensi apabila tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan
2) Body system
a) Sistem pulmoner
dada simetris
Perkusi : Sonor
b) Sistem kardiovaskuler
Perkusi : Redup
c) Sistem neurologi
10
Universitas Sumatera Utara
(1) Persepsi sensori
macam bau;
letak sentuhan dengan benda tajam, tumpul, suhu hangat dan dingin serta
letak sentuhan.
siku
d) Sistem gastrointestinal
11
Universitas Sumatera Utara
Perkusi : jika terjadi diare maka ditemukan hipertimpani dan jika
e) Sistem perkemihan
f) Sistem integument
Palpasi : kulit kering, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar
g) Sistem musculoskeletal
edema.
h) Sistem reproduksi
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
pasien, kemampuan pasien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data
kesehatannya serta hal hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapat data dasar
12
Universitas Sumatera Utara
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu
berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data
subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat
diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama
13
Universitas Sumatera Utara
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
edema
Reabsorpsi meningkat
Cairan tertahan di
Ekskresi menurun
Gagal ginjal
(Muttaqin, 2011 )
14
Universitas Sumatera Utara
3. Rumusan Masalah
masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter
Batasan karakteristik
b. Ganggua elektrolit;
c. Anasarka;
d. Ansietas;
g. Edema;
15
Universitas Sumatera Utara
c. Kelebihan asupan natrium.
Batasan karakteristik
a. Kram abdomen;
b. Nyeri abdomen;
c. Menghindari makanan;
e. Kerapuhan kapiler;
f. Diare;
g. Kurang makan;
a. Faktor biologis;
b. Faktor ekonomi;
e. Faktor psikologis.
Batasan karakteristik
16
Universitas Sumatera Utara
b. Gangguan permukaan kulit;
Eksternal
a. Zat kimia;
c. Hipertermia;
d. Hipotermia;
e. Lembab;
f. Imobilisasi fisik;
g. Radiasi.
Internal
b. Perubahan pigmentasi;
c. Perubahan turgor;
d. Kondisi ketidakseimbangan;
e. Penurunan sirkulasi;
g. Gangguan sensasi.
yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005).
17
Universitas Sumatera Utara
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang dialami klien, kronik, atau akut.
retensi natrium
Tujuan :
secara verbal;
secara verbal;
3. Klien akan mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk klien;
Kriteria Hasil :
18
Universitas Sumatera Utara
Rencana Tindakan Keperawatan
Aktivitas Mandiri
1. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, periorbital pada skala 1+
sampai 4.
Rasional: Edema terjadi pada jaringan tubuh terutama, seperti tangan, kaki
dan mata.
2. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya auskultasi paru
Rasional: Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 / hari diduga adanya retensi
cairan, kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan GGK dibuktikan
Rasional: Berat jenis urine sama/ kurang dari 1,010 menunjukkan kehilangan
19
Universitas Sumatera Utara
6. Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema,
pembatasan diet dan penggunaan dosis, dan efek samping pengobatan yang
dianjurkan.
Aktivitas Kolaborasi
Aktivitas Lain
Rasional: Meningkatnya aliran darah balik vena (NIC dan NOC, 2011).
mukosa mulut
Tujuan:
Kriteria Hasil :
20
Universitas Sumatera Utara
2. Menjelaskan komponen diet yang dianjurkan;
Rencana Tindakan
Aktivitas Mandiri
3. Manajemen nutrisi
seimbang.
ajarkan pasien/ keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal.
manajemen nutrisi: berikan informasi yag tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya.
21
Universitas Sumatera Utara
Aktivitas Lain
selera makan.
Berikan makanan yang sesuai dengan pilihan pribadi, budaya, dan agama
Kriteria Hasil
Rencana Tindakan
Aktivitas Mandiri
komplikasi.
mengalaminya.
Ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang
22
Universitas Sumatera Utara
Rasional: Mengumpulkan data dan menganalisa data klien untuk
2011).
23
Universitas Sumatera Utara
B. Asuhan Keperawatan pada Ny.C dengan Masalah Kebutuhan Dasar:
1. Pengkajian
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Ny.C
Umur : 61 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Golongan Darah :A
Klien mengeluh kedua kakinya bengkak, urine keluar sedikit, mual dan
A. Provocative/ Palliative
B. Quantity/ Quality
24
Universitas Sumatera Utara
2. Bagaimana dilihat : tampak kedua kaki klien
bengkak.
C. Region
D. Severity
E. Time
kerumah sakit ;
25
Universitas Sumatera Utara
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
payudara, ada yang meninggal karena penyakit jantung dan yang lainnya
Penyakitnya tidak bisa sembuh hanya saja dia berharap bisa diberi
kekuatan.
B. Konsep Diri
dikeluarganya;
26
Universitas Sumatera Utara
5. Identitas : klien adalah seorang ibu bagi anaknya.
C. Keadaan Emosi
D. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti: orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidupnya
menjaga klien;
saat ini klien masih sakit, klien hanya bisa berhubungan dengan orang
E. Spiritual
A. Keadaan Umum
Secara umum pada kedua kaki klien mengalami edema, wajah tampak
lemas, terdapat luka kering yang sudah menghitam pada punggung kaki
27
Universitas Sumatera Utara
B. Tanda-Tanda Vital
3. Nadi : 79 x/menit
4. Pernafasan : 28 x/menit
6. TB : 165 cm
7. BB : 60 kg
atau pembengkakan;
Rambut
Wajah
kelainan.
Mata
28
Universitas Sumatera Utara
3. Konjungtiva : konjungtiva anemis;
Hidung
Telinga
berbau;
lembab;
perdarahan;
pemeriksaan.
Leher
pembengkakan;
29
Universitas Sumatera Utara
4. Vena jugularis : teraba vena
jugularis;
karotis.
Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : bersih;
dingin;
5. Kelembaban : lembab;
ekstremitas bawah.
pemeriksaan;
pemeriksaan;
pemeriksaan;
2. Pernafasan : 25 x/menit;
30
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksan Paru
Pemeriksaan Jantung
junggularis
ics 4 atau 5
3. Perkusi : redup
friction rub
perikardial
Pemeriksaan Abdomen
x/menit;
tekan.
pemeriksaan;
31
Universitas Sumatera Utara
2. Anus dan perinium : tidak
dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan Muskuluskletal
Fungsi Motori
Fungsi Sensorik
Refleks
mual;
(06.00)
32
Universitas Sumatera Utara
7. Jumlah dan jenis makanan : porsi sedikit;
untuk sholat.
1. BAB
33
Universitas Sumatera Utara
Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan
laktasif.
2. BAK
dokter;
34
Universitas Sumatera Utara
2. Analisa Data
35
Universitas Sumatera Utara
mikroorganisme dikulit
Pori-pori terbuka
Perubahan turgor
Cairan menumpuk di
ekstrasel
3. Masalah Keperawatan
Masalah keperawatan
natrium ditandai dengan terdapatnya edema dorsal pedis, intake: 250 cc/ 24
36
Universitas Sumatera Utara
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
37
Universitas Sumatera Utara
Aktivitas kolaborasi
Lakukan kolaborasi dalam Untuk
pemberian obat deuretik melebarkan
lumen tubular
dari debris,
meurunkan
hiperkalemia dan
meningkatkan
volume urine
yang adekuat
Aktivitas lain
Tinggian ekstremitas Meningkatnya
aliran darah balik
vena
Berikan pendidikan
kesehatan kepada klien dan
keluarga mengenai
penyebab penyakitnya
Hari/ No. Diagnosa
Perencanaan Keperawatan
tanggal
Rabu 2. Nutrisi kurang Tujuan dan kriteria hasil:
20 Mei dari kebutuhan Tujuan:
2015 tubuh 1. Klien akan mengubah kebiasaan makan
berhubungan 2. Klien mengetahui makanan kesukaannya
dengan anoreksia, 3. Klien akan menyatakan mampu memenuhi
mual, perubahan kebutuhan nutrisi
membran mukosa 4. Klien akan mempertahankan berat badan ideal
mulut 5. Klien dan keluarga akan menyatakan paham
dalam menetukan makanan yang bergizi
Kriteria hasil :
1. Makan teratur
2. Dapat menentukan makanan kesukaan
3. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
4. Berat badan dalam batas normal
5.Keluarga mengerti menentukan makanan yang
bergizi.
Rencana tindakan Rasional
Tentukan motivasi klien Membantu
untuk mengubah kebiasaan individu untuk
makan makan
38
Universitas Sumatera Utara
Timbang pasien pada Pemberian
interval yang cepat. makanan dan
cairan untuk
Ajarkan metode untuk mendukung
perencanaan makanan proses metabolik
pasien yang
Ajarkan pasien/ keluarga malnutrisi atau
tentang makanan yang beresiko tinggi
bergizi dan tidak mahal. terhadap
berikan informasi yag tepat malnutrisi.
tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana
memenuhinya
Hari/ No. Diagnosa
Perencanaan Keperawatan
tanggal
Kamis, 3. Gangguan Tujuan dan kriteria hasil:
21 Mei integritas kulit Tujuan:
2015 berhubungan 1. Klien akan paham faktor resiko yang dapat
dengan pruritus menyebabkan kerusakan kulit
2. Klien mengetahui sumber penekanan
3. Klien akan dapat memantau kulit terhadap,
ruam, warna, suhu, kelembaban.
Kriteria hasil :
1. Memiliki warna kulit normal
2. Memiliki suhu tubuh normal
3. Tidak ada penekanan
Rencana tindakan Rasional
Kaji adanya faktor resiko Meningkatkan
yang dapat menyebabkan kenyamanan dan
kerusakan kulit keamanan serta
mencegah
komplikasi
Mengumpulkan
data dan
Surveleins kulit: menganalisa data
Pantau kulit terhadap: klien untuk
Ruam dan lecet mempertahankan
Warna dan suhu integritas kulit dan
Kelembaban membran mukosa.
39
Universitas Sumatera Utara
5. Catatan Perkembangan dan Pelaksanaan Keperawatan
40
Universitas Sumatera Utara
Rabu, 08.00-10.00 1 1. Memantau kembali S: Klien
20 Mei derajat edema mengataka: kedua
2015 2. Menimbang berat kakinya masih
badan klien bengkak
3. Mengobservasi catatan O:
pengeluaran dan 1. Terdapat edema
pemasukan dari makanan dorsal pedis derajat
dan minuman yang edema: 1+ yaitu
dikonsumsi klien dengan 1mm
menyediakan lembar 2. Berat badan
catatan dan pulen klien 60 kg
4. Menganjurkan kembali 3. Input: 250 cc
klien untuk meninggikan output: 100 cc
ekstremitas dengan kaki 4. Klien
diatas bantal. mengatakan:
5. Memberikan melakukan anjuran
pendidikan kesehatan untuk meninggikan
mengenai penyebab kaki diatas bantal
penyakitnya 5. Klien tampak
mendengarkan
informasi yang
diberikan
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan.
41
Universitas Sumatera Utara
Rendah garam dan tidak 3. Klien belum
berlemak. mampu memenuhi
kebutuhan
nutrisinya
4. BB: 60 kg
5. Klien paham
menentukan
makanan yang
bergizi yaitu
dengan cara
mendengarkan
anjuran yang sudah
diberikan
6. Keluarga belum
menyediakan diit
yang sesuai dengan
anjuran dokter
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan dan
dimodivikasi.
42
Universitas Sumatera Utara
dilanjutkan dan
dimodivikasi.
Kamis, 08.00-10.00 1 1. Memantau kembali S: Klien
20 Mei derajat edema perifer, mengataka: kaki
2015 pada skala 1+ sampai 4+ saya masih
2. Menimbang berat bengkak
badan klien O:
3. Mengobservasi 1. Derajat edema
kembali catatan 1+, penekanan
pemasukan dan kembali > dari 2
pengeluaran dari detik
makanan dan minuman 2. BB: 60 kg
yang dikonsumsi 3. Input: 250 cc/ 24
4. Mengkaji kembali jam
apakah klien melakukan Output: 100 cc/ 24
saran untuk meninggikan jam
kaki dengan bantal 4. Klien mengikuti
saran
Meninggikan kaki
dengan bantal
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan dan
dimodivikasi.
43
Universitas Sumatera Utara
11.00-12.00 3 1. Memantau kembali S: Klien
adanya penekanan mengataka: masih
2. Memantau kembali sering mengalami
surveilens kulit gatal-gatal pada
Ruam dan lecet bagian tubuhnya
Warna dan suhu O:
Kelembaban 1. Penekanan pada
kulit kembali > dari
2 detik
2. Kulit teraba
lembab
Suhu: 36,9oC
3. Terdapat lesi
pada punggung
kaki
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dianjutkan
Jumat, 08.00-10.00 - 1. Menganjurkan klien Untuk diagnosa 1:
21 Mei untuk tetap berobat Masih belum
2015 2. Menganjurkan klien teratasi
untuk tetap Untuk diagnosa 2:
melaksanakan anjuran Masih belum
yang telah dilakukan teratasi
Untuk diagnosa 3:
Masih belum
teratasi
44
Universitas Sumatera Utara