FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FMC

Nama : Roni AJ Simanjuntak Tanda Tangan

Nim : 112017003
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Yorisye Septiana, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. N Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 23/10/2015 Umur : 1 tahun 11 bulan
Suku bangsa : Sunda Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Suka Raja, Bogor
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

ORANG TUA
Ayah
Nama lengkap : Tn. A Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 38 tahun Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : PNS
Alamat : Suka Raja, Bogor Penghasilan :-

Ibu
Nama lengkap : Ny. V Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 34 tahun Pendidikan : D3

1
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : PNS
Alamat : Suka Raja, Bogor Penghasilan :-

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ibu kandung, tanggal: 18 Oktober 2017 , jam: 15.00 WIB
Keluhan utama :
Kejang disertai demam sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang anak N berusia 1 tahun 11 bulan mengalami demam sejak 2 hari SMRS, demam tidak turun-
turun, demam terjadi terus-menerus, ibubpasien juga sempat melakukan pengecekan suhu
menggunakan termometer pada ketiak pasien dan di dapatkan suhu pasien 39,2C. ibu pasien sudah
memberikan obat penurun panas dan demam sempat turun kemudian naik lagi, tidak terdapat ruam di
kulit, tidak ada ptechiae, tidak ada pilek. Keluhan juga di sertai dengan batuk sejak 2 hari SMRS,
batuk tidak berdahak tidak ada keluhan sakit telinga dan cairan yang keluar dari telinga, tidak disertai
suara nafas tambahan. Ibu pasien mengeluh anak tidak mau minum asi dan rewel. Tidak ada keluhan
mencret dan muntah.
1hari SMRS keluhan demam dan batuk masih tetap sama. 1jam SMRS demam masih tetap 39,2C dan
disertai dengan keluhan kelojotan seluruh badan dan kaku seluruh badan, mata pasien juga mendelik
ke atas yang terjadi selama kurang lebih 4 menit. Setelah kejang An. N langsung menangis, batuk
masih tetap sama, tidak ada pilek ,tidak ada ruam kulit, tidak ada mencret dan muntah. Tidak ada
keluhan telinga sakit maupun cairan yang keluar dari telinga, tidak terdapat adanya kaku kuduk , tidak
ada ptechiae. Keluarga juga menyangkal adanya riwayat penyakit epilepsi atau keluarga yang pernah
mengalami kejang sebelumnya.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Anak di lahirkan oleh ibu dengan umur 34 tahun, G2P2A0, anak lahir cukup bulan, lahir nya normal
pervaginam dengan berat 3100 gram, panjang badan 46 cm dan anak menangis kencang pada saat
lahir serta tidak ada komplikasi.

Riwayat Imunisasi

(+) BCG, 1 kali 0-2 bulan

(+) DPT, 4 kali pada usia 2, 4, 6, bulan dan 2 tahun.

2
(+) Polio, 3 kali pada usia 2, 3, dan 4 bulan

(+) Hep B, 4 kali pada usia 0, 2, 3 dan 4 bulan.

(+) Campak, 3 kali pada usia 9 bulan dan booster pada usia 18 bulan

Imunisasi dasar dan booster telah lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI, 4 kali/hari
Makanan padat : di mulai umur 9 bulan,
Makanan sekarang : Nafsu makan : baik
Variasi : Buah, sayur, dan telur rebus
Jumlah : 1 piring setiap kali makan.
Frekuensi : 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Dari hasil wawancara dengan ibu anak N, anak N mulai tengkurap di umur 10 bulan dan bisa duduk di
umur 6 bulan dan sekarang mampu bicara dua penggal kata seperti mama atau papa.

Kesan : Perkembangan sesuai usia

Penyakit Dahulu

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

3
 Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Kakek Kakek Nenek

Nenek (65th)
(70th) (75th) (72th)

Bibi (27th) Ayah (37th) Ibu (34th) Bibi (40th)

Anak M Anak N (1th

(10th) 11 bulan)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Tempat tinggal pasien berupa rumah permanen. Jumlah penghuni rumah sebanyak 4 orang ayah, ibu,
pasien, dan kakak pasien. Sumber air minum berasal dari air isi ulang. Terdapat tempat sampah
permanen di luar rumah, dan sampah selalu di buang setiap pagi dan sore hari. Pasien mandi dua kali
sehari, pagi dan sore.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (+) Demam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala

4
 (-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Merah (-) Nyeri

(-) Sekret (-) Kuning/ikterus

(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung

(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Epistaksis

(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah kotor

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

(-) Batuk (-) Batuk darah

(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Mual (-) Muntah

(-) Diare (-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

5
 (-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak. (+) Kejang

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 11 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : -
Berat badan sekarang {Kg) : (-) Tetap kg (-) Turun (-) Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, sianosis (-), edema (-)

Tanda-tanda vital:

T = 39,20 C RR = 22 kali/menit

HR = 120 kali/menit Tekanan darah = Tidak dilakukan

Antropometrik:

TB = 86 cm BB = 11,3 kg

Lingkar kepala = 47 cm (normocephal) Lingkar lengan = 15 cm

BB/Umur : -

TB/Umur : -

6
Z-scores BB/U = 0 Kesan : Gizi Baik

TB/U = 0-2 (0 < Z-score < 2) Kesan : Normal

BB/TB = 0-(-1) (-1 < Z-score < 0) Kesan : Normal

Kulit
Warna : kuning langsat
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Keringat : umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : merata
Oedem : tidak ada
Ptekie : (-)
Ruam kulit. : (-)
Lain-lain : (-)

Kepala
Ekspresi wajah : tenang
Simetri muka : simetris
Ukuran kepala : normochepal (47 cm)
Ubun-ubun besar : telah menutup
Rambut : merata, hitam

Mata
Kelopak : oedem (-/-)

7
 Kornea : jernih
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : isokor, refleks cahaya (+) langsung ataupun tidak langsung.
Gerakan Mata : aktif
Tekanan bola mata : normal
Lainnya : mata tidak terlihat cekung.
Telinga
Tuli : tidak tuli
Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Lubang : lapang
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Refleks cahaya : (+), kanan: arah jam 5; kiri: arah jam 7.
Mulut
Bibir : kering, tampak pucat
Tonsil : T1-T1 tenang, tidak hiperemis
Faring. : Hiperemis (+)
Langit-langit : tidak ada kelainan
Bau pernapasan : tidak ada
Trismus : tidak ada
Selaput lendir : normal
Lidah : normal
Leher
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris pada saat statis dan dinamis, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : spider navi (-)

8
 Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan dinamis,
retraksi (-), benjolan (-), lesi kulit (-) retraksi (-), benjolan (-), lesi kulit (-)
Kiri Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan dinamis,
retraksi (-), benjolan (-), lesi kulit (-) retraksi (-), benjolan (-), lesi kulit (-)
Palpasi Kanan- - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
Kiri - Fremitus taktil simetris dan - Fremitus taktil simetris dan
normal normal
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-/-), Ronki (-/-) - Wheezing (-/-), Ronki (-/-)
Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-/-), Ronki (-/-) - Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS IV, di garis midklavikula kiri
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV, di garis midklavikula kiri
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi : datar, dilatasi vena (-), benjolan (-), lesi kulit (-)
Auskultasi. : Bising usus (+) normal
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, Bimanual (-), Balotement (-).
Lain-lain :-
Perkusi : timpani

9
Alat Kelamin

Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : normal

Kekuatan Sensoris + +
5 5

5 5 + +

Edema - - Sianosis - -

- - - -

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 5 V 6 ), compos mentis
Orientsi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tau berada dimana
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak Ada
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Saraf Kranial : Tidak dilakukan

Uji koordinasi : Tidak dilakukan

10
Refleks

KANAN KIRI
1. REFLEKS TENDON
DALAM
A. BISEP Positif Positif
B. TRISEP Positif Positif
C. KPR Positif Positif
D. APR Positif Positif
2. REFLEKS - -
PATOLOGIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 Oktober 2017 pukul 09.00 WIB

Hemoglobin : 11,8 g/dl

Hematokrit : 35,3 %
Leukosit : 10.900 /uL
Trombosit : 293.000 /uL
Elektrolit. :
Natrium : 137mEq/L
Kalium : 4,5 mEq/L
Chlorida : 98 mEq/L

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Anak usia 1 tahun 11 bulan datang dengan post kejang demam sejak kurang lebih 1 jam SMRS, kejang
pada semua kaki dan kedua tangan disertai demam sejak 2 hari SMRS.
Pemeriksaan Fisik :
T = 39,2C RR=22x/menit HR=120x/menit TD=Tidak Dilakukan. Kaku kuduk (-).
Pemeriksaan Penunjang :

11
 Hematologi
1. Hemoglobin : 11,8 mg/dl
2. Hematocrit : 35,3%
3. Leukosit : 10.900/ul
4. Trombosit : 293.000 ul
Elektrolit
Natrium : 137mEq/L
Kalium : 4,5 mEq/L
Chlorida : 98 mEq/L

DIAGNOSIS KERJA :
Kejang Demam Sederhana
Dasar diagnosis :
Kejang seluruh tubuh dan kaku seluruh tubuh, dan mata mendelik ke atas selama kurang lebih 4 menit
sejak 1 jam SMRS, kejang tidak berulang dalam 24 jam, tidak ada defisit neurologis, dan usia pasien 1
tahun 11 bulan, di dahului oleh demam dengan suhu 39,2C dan faring hiperemis (+), batuk tidak
berdahak sejak 2 hari SMRS. Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan Leukositosis (10.900/ul), Tidak
ada ruam pada kulit, tidak ada ptechiae, tidak ada pilek, tidak ada nyeri pada telinga dan cairan keluar
dari telinga, kaku kuduk (-).

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
1. Epilepsi
2. Meningitis
Dasar diagnosis diferensial :
1. Epilepsy
Epilepsy adalah kejang berulang 2 kali atau lebih tanpa penyebab. Serangan kejang dapat berupa
kaku di seluruh tubuh, kejang sebagian lengan atau tungkai bawah, hilangnya kesadaran sesaat
(anak jadi bengong atau seperti melamun).
2. Meningitis
Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater (lapisan dalam
selaput otak). Meningitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, cacing, dan protozoa.
Biasanya meningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti panas (demam) mendadak,
letargi, muntah dan kejang.

12
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
Ringer asetat 1000cc/jam
Paracetamol 3x1 10-15mg/kgbb
Amoxylin 3x250 mg/Kgbb
Non-medika mentosa
Observasi keadaan umum
Edukasi
Menerangkan tentang penyakit kejang anaknya pada orangtua
Menerangkan cara penanganan kejang pada orang tua jika kejang terulang
Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali
Saat pasien kejang mulut, kedua kaki, dan tangan tidak perlu di tahan atau di beri bantalan.
Jika pasien mengalami kejang lagi, letakkan pasien di tempat yg lapang dan miringkan badannya

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

EEG

PROGNOSIS :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Perkembangan penyakit
18 oktober 2017 pukul 19.00 WIB
1. S : Kejang sudah tidak ada, demam mulai menurun, batuk masih ada.
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Ubun-ubun : sudah menutup, tidak menonjol
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-
Telinga : serumen -/-
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ 1-BJ 2 murni reguler, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :

13
 Inspeksi :datar, benjolan (-), bekas luka (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : BU (+) normoperistaltik
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : tidak dilakukan
A : Kejang demam sederhana
P : - Paracetamol syrup 3x1 cth
- RL 1000 cc/24 jam (42tpm mikrodrip)
- Ambroksol syrup 3x1 cth

14