SURAT IZIN ORANG TUA / SUAMI / ISTRI

Pada hari ini ..tanggal.bulan...tahun..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya sebagai Orang Tua / Wali/ Istri
memberikan ijin kepada :
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat :
Untuk bekerja di Taiwan sebagai pada..sesuai dengan
Persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TKI Orang Tua / Wali / Suami / Istri

Ttd ttd

Mengetahui,
Kryus RT/RW (DIISI SALAH SATU NAMA RT Atau RW)

Ttd RT atau RW