FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI UNIT

PENGELOLAAN MAKANAN/GIZI
RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI
TANGGAL :

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Kebersihan 1. Pencucian alat secara Manual

peralatan a. Bak I (pencuci) berisi air hangat suhu
makanan dan 65,5 C + deterjen
minuman b. Bak II bak pembilas (rinse) berisi air
hangat suhu 76 C
c. Bak III Pembilasan terahir berisi air
hangat suhu 82C
2. Pencucian alat menggunakan Automatic
Washer
Pengaturan
2 Cara
1. Barang yang di simpan mudah diambil
penyimpanan
makanan dan mudah penyimpanan
(sanitasi 2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang
gudang) lama dan barang baru first in first out
(FIFO), first expired first out (FEFO)
3. Tidak ada barang kadaluarsa
Keamanan dan kebersihan gudang
1. Bebas binatang/serangga (kucing,kecoa,
semut,tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan lantai min 30
cm
3. Jarak antara penyimpanan barang paling
atas dengan langit-langit min. 60 cm
4. Jarak antara penyimpanan barang
dengan dinding min. 15 cm
Tempat pengolahan (dapur)
3 Cara
1. Air memenuhi syarat air minum, tidak
pengolahan
terkontaminasi
makanan
2. Pembuangan air kotor lancar,tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan dioperasikan
dengan pedal
4. Rapat serangga dan tikus
Tenaga pengolah
1. Kebersihan perseorangan baik,
2. selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

 3. Memakai tutup kepala,
4. Memakai masker
5. Memakai celemek
Menggunakan alas kaki bagian depan
tertutup rapat
6. Berkuku pendek,
7. Tidak memakai perhiasan tangan
8. Menjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit, garpu,
sarung tangan plastic)
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah harus
sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan bebas
kecoa, semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak
dicampuradukan cara penggunaannya
4 Kebersihan 1. Lantai bersih dari debu dan sampah
Dapur 2. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu
3. Lawa lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin
1. Alat pengangkutan makanan/kereta
5 Cara
pengangkutan makanan harus bersih (tidak bau)
makanan 2. Makanan senantiasa dalam keadaan
tertutup
1. Sesuai bahan makanan
6 Penyimpanan
2. Sesuai suhunya
dingin
3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan
tidak sering buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Di isi secara rutin
1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi
7 Cara
penyajian baik
penyajian
2. Hygiene perorangan baik
makanan
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan
,menghormati
4. Tehnik penyajian baik, makanan ditutup wrap

KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator Petugas audit
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan

(....................................)