BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Meskipun asma telah dikenal sejak ribuan tahun yang lalu, para ahli
belum sepakat mengenai definisi penyakit tersebut. Dari waktu ke waktu
definisi asma terus mengalami perubahan. Definisi asma ternyata tidak
mempermudah membuat diagnosis asma, sehingga secara praktis para ahli
berpendapat asma adalah penyakit paru dengan karakteristik :
1. Obstruksi saluran napas yang reversible (tetapi tidak lengkap
pada beberapa pasien) baik secara spontan maupun dengan
pengobatan.
2. Inflamasi saluran napas.
3. Peningkatan respons saluran napas terhadap berbagai
rangsangan (hipereaktifitas)
Obstruksi saluran napas ini memberikan gejala-gejala asma seperti
batuk, mengi, dan sesak napas. Penyempitan saluran napas pada asma
dapat terjadi secara bertahap, perlahan-lahan dan bahkan menetap
dengan pengobatan tetapi dapat pula terjadi mendadak, sehingga
menimbulkan kesulitan bernapas yang akut. Derajat obstruksi
ditentukan oleh diameter lumen saluran napas, dipengaruhi oleh
edema dinding bronkus, produksi mucus kontraksi dan hipertrofi otot
polos bronkus. Diduga baik obstruksi maupun peningkatan respons
terhadap berbagai rangsangan didasari oleh inflamasi saluran napas.

II. Tujuan Pembelajaran

Tujuan dari refreshing ini adalah untuk mengetahui lebih lanjut
mengenai asma bronkial mulai dari definisi hingga
penatalaksanaannya.

1
 BAB I
PEMBAHASAN

I. Definisi
Asma menyebabkan gejala seperti mengi, sesak napas, sesak dada dan batuk
yang bervariasi dari waktu ke waktu sesuai dengan frekuensi dan
intensitasnya.Gejala ini berhubungan dengan saat ekspirasi, yaitu kesulitan
bernapas saat ekspirasi paru-paru akibat bronkokonstriksi (penyempitan saluran
napas), penebalan dinding saluran napas, dan peningkatan sekresi lendir.

II. Epidemiologi
Asma merupakan masalah yang mendunia dan mengenai kira kira
300 juta individu dengan prevalensi global sebanyak 1 18 % yang
menurun pada Amerika Utara dan Eropa Barat serta meningkat pada
Afrika, Amerika Latin, dan sebagian Asia. WHO memperkirakan 15 juta
disability-adjusted life years (DALYs) hilang setiap tahun karena asma,
sebanyak 1% dari total tanggungan penyakit global. Kematian pada
penderita asma sekitar 250.000.

III. Etiologi

Faktor faktor yang dapat mempengaruhi tercetusnya asma adalah :

Faktor host

1. Genetik : Atopi, hiperesponsif saluran pernafasan, mediator

inflamasi (sitokin, kemokin, GF, Th1 dan Th2).

2. Obesitas : Mediator leptin yang dapat mempengaruhi fungsi saluran

pernafasan sehingga meningkatkan tercetusnya asma.

3. Sex : Kanak-kanak < 14thn : pria > wanita,sedangkan dewasa :

wanita>pria

2
Faktor lingkungan

1. Allergen : Indoor kucing, anjing, tikus, serangga, jamur, ragi

Outdoor serbuk bunga, jamur, ragi.

2. Infeksi : respiratory syncytial virus (RSV) dan parainfluenza virus

bronchiolitis .childhood asthma

3. Occupational sensitizer : lihat gambar 1.3

4. Rokok : merokok menurunkan fungsi paru pada penderita asma

3
 menigkatnya keparahan asma sehingga penderita tidak

merespon terhadap pengobatan secara inhaled.

5. Polusi udara masih controversial, namun tingginya polusi udara

dapat menurunkan fungsi paru. Pada asma eksaserbasi terdapat
hubungan antara polusi dengan kejadian asma, kemungkinan allergen
spesifik yang terkandung didalam polusi dapat mensensitisasi individu
sehingga menimbulkan efek hiperresponsif pada saluran pernafasan.

6. Makanan : bayi yang diberikan susu formula memiliki insidensi

yang lebih tinggi untuk terjadinya asma dibandingkan

dengan bayi

IV. Patogenesis
1. Penyempitan saluran napas yang merupakan proses akhir yang
menimbulkan gejala-gejala dan perubahan fisiologis pada asma.
Beberapa faktor yang berperan dalam terjadinya penyempitan saluran
napas pada asma.

2. Hiperresponsif saluran pernapasan, dikarakteristikan dengan adanya

abnormalitas fungsional yang khas pada asma menyebabkan
penyempitan saluran napas terbatasnya aliran udara dan timbulnya

4
 gejala-gejala yang intermiten. Hiperresponsif saluran napas berkaitan
dengan proses inflamasi dan perbaikan, juga reversibel secara parsial
dengan terapi.

MEKANISME KHUSUS

-Eksasebasi akut: Perburukan sesaat pada asma dapat terjadi karena adanya
paparan terhadap faktor risiko atau dicetuskan oleh olahraga, polutan udara, dan
kondisi cuaca tertentu. Perburukan yang lebih lama dapat disebabkan oleh infeksi
virus saluran pernapasan atas atau paparan alergen meningkatkan inflamasi
pada saluran pernapasan bawah akan menetap selama beberapa hari atau
minggu.

-Asma nokturnal: Mekanisme terjadinya perburukan asma saat malam hari

yang mekanismenya belum dimengerti, namun mungkin dapat disebabkan oleh
ritme sirkardian dari hormon-hormon yang bersirkulasi seperti epinefrin, kortisol,
dan melatonin, serta mekanisme neural seperti tonus kolinergik. Selain itu
mungkin juga disebabkan karena adanya peningkatan inflamasi saluran napas
yang disebabkan karena penurunan mekanisme anti-inflamasi endogen.

-Terbatasnya aliran udara yang irreversibel: Beberapa pasien dengan asma

yang parah akan mengalami pembatasan aliran udara napas yang lebih progresif

5
yang tidak dapat diperbaiki dengan terapi yang ada saat ini. Hal tersebut
disebabkan oleh perubahan struktural saluran napas pada asma yang kronis.

-Asma yang sulit diatasi: Hubungan yang paling umum dalam konteks ini
yaitu rendahnya respon terhadap penatalaksanaan serta terdapat gangguan
psikologis dan psikiatris. Pada pasien dengan jenis asma yang seperti ini yaitu
adanya penutupan saluran napas sehingga terjebaknya udara dan hiperinflasi.
Selain itu, terdapat peningkatan neutrofil, saluran napas yang terkait lebih kecil,
dan terjadi perubahan struktural yang lebih banyak.

-Merokok dan asma: Merokok asma menjadi lebih sulit untuk dikontrol
sering terjadinya eksaserbasi, serta penurunan fungsi paru yang lebih cepat dan
meningkatnya risiko kematian. Pasien asma yang merokok memiliki inflamasi
yang neutrofil-predominan pada saluran napasnya dan respon terhadap
glukokortikoid.

V. Klasifikasi

6
ASMA TERkONTROL
Selain itu, asma juga dapat dikategorikan menjadi kelompok yang terkontrol
ataupun tidak.

VI. Diagnosis

Untuk dapat menegakkan diagnosis asma, maka hal yang perlu diperhatikan
adalah :
1. Gejala-gejala
Adanya sesak napas yang episodic, bunyi mengi, batuk, dan dada seperti
diikat. Munculnya gejala-gejala episodik seperti ini terjadi setelah terpapar
allergen, pengaruh musim, dan adanya riwayat keluarga dengan penyakit asma
maupun penyakit atopik. Terdapat perbedaan pola dari gejala asma yang semakin
memperkuat bahwa diagnosis asma sangat bervariasi; adanya persipitasi dari
bahan-bahan iritan seperti asap, bau yang kuat maupun olahraga; semakin
bertambah buruk saat malam hari; dan respon yang baik terhadap terapi asma.
Beberapa pertanyaan untuk mempertimbangkan ada tidaknya diagnosis asma
Apakah pasien memiliki serangan atau serangan ulang dari mengik?
Apakah pasien memiliki batuk saat malam hari?
Apakah pasien mengalami mengik atau batuk setelah berolah raga?
Apakah pasien memiliki pengalaman menjadi mengik, dada seperti terikat,
atau batuk setelah terpapar allergen atau polutan?

7
 Apakah gejala-gejala tersebut membaik setelah diberikan pengobatan asma?
Pada beberapa individu yang sensitif, asma dapat mengalami eksaserbasi dengan
musim yang meningkat karena spesifik aeroallergen, diantaranya serbuk sari.

a. Batuk pada pasien asma ;

Batuk kronis, sering muncul pada anak-anak terutama menyerang pada waktu
malam hari.
Dokumentasi fungsi paru atau saluran napas yang sangat responsif serta adanya
eosinofil sputum, merupakan hal yang penting.

b. Olahraga memicu bronkokonstriksi

Aktivitas fisik merupakan penyebab penting munculnya gejala asma..
Gejala bronkokonstriksi biasanya muncul setelah 5-10 menit setelah berolah raga
(jarang muncul saat sedang berolah raga). Pasien akan mengalami gejala asma
yang tipikal, atau dapat berupa batuk berat, yang dapat membaik dalam 30-45
menit kemudian. Sebaiknya berikan inhalasi 2-agonis maupun digunakan
sebelum olahraga sebagai pencegahan.
2. Pemeriksaan fisik
Ditemukannya bunyi mengik saat dilakukan auskultasi, Pada asma
berat dengan eksaserbasi, mengik dapat tidak ditemukan, tetapi pasien
ini mungkin memiliki gejala fisik lainnya seperti sianosis, kesadaran
menurun, kesulitan berbicara, takikardia, dada

TES UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS DAN MONITORING

1. Pengukuran fungsi paru

Diagnosis asma diambil berdasarkan adanya gejala-gejala karakteriktik.
Selain itu, pengukuran fungsi paru dan reversibilitas dari fungsi abnormal paru
mampu meningkatkan konfidensi diagnosis.. Pengukuran fungsi paru mampu
menyediakan penilaian dari tingkat keparahan limitasi saluran napas, reversibilitas
yang dimilikinya, variabilitasnya, dan tentunya konfirmasi diagnosis asma.

8
Pengukuran ini mampu memberikan informasi yang lengkap mengenai aspek
berbeda dari kontrol asma.
Terdapat 2 metode yang dapat di diaplikasikan kepada pasien yang
berumur > 5 tahun, yaitu spirometri, pengukuran FEV1 (force expiratory volume
dalam 1 detik), dan PEF (peak expiratory flow).

- Spirometri
Spirometri merupakan metode untuk mengukur limitasi saluran napas dan
reversibilitas untuk menegakkan diagnosis asma. Pengukuran FEV1 dan FVC
dilakukan saat melakukan maneuver forced expiratory dengan menggunakan
spirometer. Derajat reversibilitas dari FEV1 dengan indikasi asma yaitu 12%
(200ml) dari nilai pre-bronkodilator. Tes yang dilakukan berulang sangat
dianjurkan untuk meningkatkan sensitivitas.
Maneuver forced expiratory harus dijelaskan kepada pasien. Pada
beberapa penyakit paru, nilai FEV1 dapat menurun, sehingga perbandingan
FEV1/FVC lebih digunakan, dengan nilai normal >0,75 hingga 0,80 bahkan bisa
sampai 0,9 pada anak-anak. Apabila dihasilkan nilai yang lebih rendah, maka
dikatakan terdapat limitasi saluran napas.

- Peak expiratory flow

Pengukuran dilakukan menggunakan peak flow meter, hal ini penting untuk
mendiagnosis serta memonitor asma.

Untuk diagnosis asma

Hal ini dilakukan dengan menilai limitasi saluran napas, 60 liter/menit setelah
inhalas bronkodilator, atau variasi diurnal PEF >20% menunjukkan diagnosis
asma.
Untuk monitoring asma
Dengan menggunakan kurva PEF.

9
VII. Diagnosa Banding
Diangnosa banding pada pasien yang dicurigai asma dibagi berdasarkan kelompok
umur, yaitu: bayi, anak-anak, dewasa muda, dan orang tua.
Anak <5 tahun
Tanda-tanda khas yang terjadi pada anak adalah : episode mengik dan batuk
sangat sering dialami oleh anak-anak <3 tahun tanpa penyakit asma. Terdapat 3
tipe mengik pada anak <3tahun:
Transient early wheezing
Pada anak premature atau orang tua yang perokok
Persistent early onset wheezing
Berhubungan dengan infeksi respirasi virus akut
Late onset wheezing
Berhubungan dengan penyakit atopik.

Beberapa kategori berikut menunjukkan diagnosis asma,

Episode mengik yang frekuen (>1bulan)
Periode batuk malam hari tanpa infeksi virus
Tidak ada mengik sesuai perubahan musim
Gejala yang tetap ada setelah umur 3 tahun
Anak dan dewasa
Beberapa hal yang dapat diperhatikan dalam menegakkan diagnosis:
Sindrom hiperventilasi dan serangan panik
Obstruksi saluran napas atas
Disfungsi pita suara
Jenis penyakit obstruksi penyakit paru
Penyakit paru non-obstruktif
Penyebab selain paru (gagal jantung kiri)
Orang tua
Penyakit asma yang tidak terdiagnosis pada orang tua menjadi gejala respiratori
yang mengancam. Gejala mengik, kesulitan bernapas, dan batuk dikarenakan
gagal jantung kiri disebut dengan cardiac asthma. Adanya gejala yang

10
memburuk saat berolahraga dan pada malam hari dapat semakin menguatkan
diagnosis.
Asma pekerjaan
Ditandai dengan adanya gejala rhinitis, batuk, dan mengik . Diagnosis yang tepat
membutuhkan riwayat pajanan pekerjaan pada pasien.

VIII. Penatalaksanaan

Tujuan dalam tatalaksana asma yang sukses adalah untuk :

Mancapai dan mempertahankan kontrol dari berbagai gejala
Mempertahankan tingkat aktivitas normal, termasuk berolah raga
Mempertahankan fungsi paru hingga mendekati normal
Mencegah eksaserbasi asma
Menghindari efek samping dari obat-obatan asma
Mencegah mortalitas karena asma

Untuk mencapai tujuan tersebut, diperlukan 4 komponen terapi yaitu :

1. Mengembangkan hubungan yang baik antara pasien dan dokter.
2. Mengidentifikasi dan menurunkan paparan terhadap faktor resiko
3. Menilai, mengobati, dan memonitor asma
4. Menangani eksaserbasi asma

Penatalaksanaan Umum:
Mencegah faktor resiko
Meminum obat dengan benar
Mengerti perbedaan antara controller dan reliever
Mengenali tanda asma yang memburuk dan mengambil tindakan
Mencari pertolongan medis bila diperlukan
Control 1-3 bulan sekali
Control 2-4 minggu setelah eksaserbasi

11
Farmakologi
2 agonist inhalasi kerja cepat (SABA)
dimulai dengan 2 4 puff setiap 20 menit untuk 1 jam pertama, serangan
ringan 2 4 puff setiap 3 4 jam, dan serangan sedang 6 10 puff setiap 1 2
jam
Glukokortikoid oral
0,5-1,0 mg prednisolon/kgBB selama 24 jam) pada serangan sedang dan berat
untuk mengurangi inflamasi dan mempercepat penyambuhan
Oksigen bila saturasi O2 kurang dari 95%
Kombinasi 2-agonist dengan antikolinergik
Methylxanthine (theophyline) tdk direkomendasikan bila digunakan
bersama dengan 2 agonist inhalasi.

Mengatasi eksaserbasi
Eksaserbasi asma (serangan asma) ditandai dengan adanya peningkatan
sesak nafas yang progresif, batuk, mengi, atau chest tightness atau kombinasi dari
gejala gejala ini.

12
 Asma berat dapat mengancam jiwa sehingga penanganannya harus baik.
Pasien pasien yang beresiko dan terancam kondisinya memburuk di antaranya
adalah pasien :
Dengan riwayat asma yang fatal sehingga memerlukan intubasi dan
ventilasi mekanik
Yang dirawat atau datang ke UGD karena asma dalam 1 tahun terakhir
Yang sekarang sedang menggunakan atau baru berhenti menggunakan
glukokortikoid oral
Yang sedang tidak menggunakan inhalasi glukokortikoid
Yang bergantung secara berlebihan terhadap 2 agonist inhalasi kerja
cepat terutama yang menggunakan lebih dari 1 tabung salbutamol setiap
bulannya
Dengan riwayat penyakit psikiatri atau masalah psikososial terutama
pengguna sedative
Dengan riwayat kepatuhan yang kurang terhadap pengobatan asma
Pasien harus segera mencari pertolongan medis bila :
Serangan yang terjadi berat :
- Pasien sesak saat beristirahat, membungkukkan badan ke depan,
berbicara dalam beberapa kata, agitasi, bingung, bradikardia, atau
pernafasan > 30 x/menit.
- Mengi keras ataupun tidak ada
- Nadi > 120 x/menit
- PEF < 60% nilai yang diprediksi, walaupun telah diterapi inisial
- Pasien kelelahan
Respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator inisial tidak
berhasil dan masih berlangsung setidaknya 3 jam
Tidak ada kemajuan dalam 2 6 jam setelah meminum
glukokortikoid oral
Terjadi perburukan

13
Serangan asma (Asthma Excacerbation) memerlukan pengobatan yang tepat :
2 agonist inhalasi kerja cepat (dimulai dengan 2 4 puff setiap 20
menit untuk 1 jam pertama, serangan ringan 2 4 puff setiap 3 4 jam,
dan serangan sedang 6 10 puff setiap 1 2 jam)
Glukokortikoid oral (0,5 1,0 mg prednisolon / kgBB selama 24 jam)
pada serangan sedang dan berat untuk mengurangi inflamasi dan
mempercepat penyambuhan
Oksigen diberikan bila saturasi O2 kurang dari 95%
Kombinasi 2 agonist dengan antikolinergik berhubungan dengan
angka perawatan di rumah sakit yang lebih rendah dan perkembangan
PEV dan FEV1 yang lebih baik.
Methylxanthine tidak direkomendasikan bila digunakan bersama
dengan 2 agonist inhalasi. Walaupun demikian, teofilin dapat
digunakan bila 2 agonist inhalasi tidak tersedia. Bila pasien
mengkonsumsi teofilin, konsentrasi serum harus diukur sebelum
menambahkan teofilin kerja cepat.

Terapi yang tidak direkomendasikan untuk serangan asma, yaitu :

Sedatif
Obat mukolitik (dapat memperburuk batuk)
Fisioterapi dada (dapat meningkatkan ketidaknyamanan pasien)
Hidrasi dengan volume yang besar
Antibiotik (kecuali ada tanda tanda infeksi seperti pneumonia atau
sinusitis)
Epinefrin / adrenalin

Monitor Respon Terapi

Dapat diukur dengan saturasi oksigen. Pemeriksaan analisa gas darah
dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai hipoventilasi, kelelahan, distress yang
berat, atau PEF diprediksi 30 50%.

14
Follow Up :
Setelah eksaserbasi ditangani identifikasi penyebab cegah serangan
dan tentukan pengobatan pada pasien.

Derajat Klinis Sebelum Nilai VEP1 Obat Pencegah Harian

Pengobatan

Asma - gejala intermiten >80% Tidak diperlukan

Intermiten 1x seminggu
(var: <20%) Bila timbul serangan dapat
- serangan singkat digunakan agonis beta 2 hirup,
(jam- hari) bila serangan berat timbul,
ditambahkan pemberian
- serangan malam
glukokortikoid sistemik.
2x/bulan

Asma - gejala >2x 80% Glukokortikoid hirup dosis

Persisten seminggu rendah
(var:20 - 30%)
Ringan
(<1x per hari) Alternatif: teofilin lepas lambat,
kromolin, anti-leukotrien,
- serangan
nedokromil
mengganggu

aktivitas & tidur

- serangan malam
>2x/bulan

Asma -gejala (+) setiap > 60%-< 80% Glukokortikoid dosis rendah-
Persisten hari sedang hirup dan agonis beta-2
(var: >30%)
Sedang hirup kerja panjang.
-serangan
mengganggu Alternatif: anti-leukotrien atau
aktivitas & tidur teofilin

-serangan malam

15
 >1x/minggu

Asma -gejala terus 60% Glukokortikoid hirup dosis tinggi

Persisten menerus, sering dan beta-2 agonis hirup kerja
(var: > 30%)
Berat mendapat serangan panjang, dan jika perlu
ditambahkan glukokortikoid tab
-aktivitas fisik
atau sirup kerja panjang
terbatas karena
(2mg/hari, maks. 60 mg/hari).
gejala asma

-serangan malam
sering

PENILAIAN DERAJAT EKSASERBASI

Ringan Sedang Berat Ancaman

henti napas
Sesak Saat berjalan Saat berbicara Saat istirahat
Masih dapat Harus duduk Duduk
berbaring membungkuk
Bicara Satu Kalimat Beberapa kata Satu kata
panjang
Kesadaran Dapat gelisah Umumnya Umumnya Kesadaaran
gelisah gelisah menurun
Laju napas Meningkat Meningkat Lebih 30
/menit
Retraksi Umumnya Umumnya Umumnya
suprasternal tidak
Wheezing Sedang, Keras Umumnya Umumnya
seringkali keras wheezing
hanya pada hilang

16
 akhir
ekspirasi
Denyut/menit < 100 100 120 > 120 Bradikardi
Pulsus Tidak ada Dapat ada Sering ada Tidak ada
paradoksus < 10 mmHg 10 25 > 25 mmHg karena otot
mmHg napas lemah
PEF > 80% Sekitar 60 < 60%
80 % prediksi
SaO2 > 95% 91 95% < 90%

TINDAKAN

Eksaserbasi Ringan Eksaserbasi Sedang Eksaserbasi Berat

Oksigen untuk mencapai = Eksaserbasi Ringan +
saturasi O2 90% (95%
pada anak)
Inhalasi 2-agonis kerja
cepat 2 to 4 puffs (atau
nebulasi) setiap 20 menit
dalam satu jam.
Bila tidak ada respon
segera, atau bila
sebelumnya mendapat
glukokortikosteroid oral
beri Glukokortikosteroid
oral: prednisolon 40-50
mg, atau metilprednisolon
60-80 mg dosis tunggal,
atau hidrokortison 300-
400 mg dosis terbagi
= Esaserbasi Ringan +
Inhalasi antikolinergik Inhalasi antikolinergik
setiap 60 menit setiap 60 menit
Teruskan terapi untuk Glukokortikosteroid oral
1-3 jam hingga prednisolon 40-50 mg,
perbaikan atau metilprednisolon 60-
80 mg dosis tunggal, atau
hidrokortison 300-400 mg
dosis terbagi selama 5-10
hari tanpa tappering.
Magnesium intravena,
infus 2g selama 20 menit
satu kali pemberian

17
selama 5-10 hari tanpa
tappering.
Sedasi kontra indikasi
pada terapi eksaserbasi

Nilai ulang derajat eksaserbasi setelah 1-2 jam

RESPON SETELAH 1-2 jam

RESPON TINDAKAN
Respons Baik dalam 1-2 Jam: Rawat Ruang Biasa
Respons bertahan 60 menit setelah Terapi reliever dan kontroler sesuai
terapi terakhir status kontrol asma atau derajat asma.
Pemeriksaan fisik normal: tanpa
distress
PEF > 70%
Saturasi O2 > 90% (95% children)

Respons Inkomplet dalam 1-2 Jam: Observasi di IGD

Faktor risiko untuk asma hampir
fatal.
Pemeriksaan fisik: gejala sedang
sampai berat
PEF < 60%
Saturasi O2 tidak ada perbaikan
Oksigen
Inhalasi 2-agonis antikolinergik
Glukokortikosteroid sistemik
Magnesium intravena 2g selama 20
menit
Monitor PEF, saturasi O2, denyut nadi
Tidak responb dalam 6-12 jam: rawat
ICU

Respon buruk within 1-2 Hours: Rawat ICU

18
 Faktor risiko untuk asma hampir Oksigen
fatal. Inhalasi 2-agonis + antikolinergik
Pemeriksaan Fisiik: gejala berat, Glukokortikosteroid intravena
kesadaran menurun, Pertimbangkan 2-agonis intravena
PEF < 30% Pertimbangkan teofilin intravena 5-6
PCO2 > 45 mm Hg mg/kgBB bolus dilanjutkan drip 0,5-
PO2 < 60mm Hg ,06mg/kgBB/jam
Kemungkian intubasi dan ventilasi
mekanik

KRITERIA BEROBAT JALAN

Kriteria berobat jalan Pengobatan dirumah:

PEF > 60% prediksi Teruskan inhalasi 2-agonis
Bertahan pada pengobatan Pertimbangkan glukokortikosteroid
oral/inhalasi inhalasi/oral
Pertimbangkan penambahan inhalasi
kombinasi.
Edukasi Pasien: Gunakan obat dengan
tepat

19