ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

RS DENGAN KEHAMILAN
TRIMESTER II DI POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSU
BANYUMAS

Nama Mahasiswa :
: Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RSU Banyumas
Praktek : 15-16Desember 2004

I. PENGKAJIAN

A. Data Demografi
1. Nama klien : Ny. RS
2. Umur klien : 20 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Suro, Banyumas
5. Status perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pendidikan : SLTP
9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
10. Nama suami : Tn. S
11. Umur suami : 24 tahun
12. Tanggal periksa : 15 Desember 2004
13. Tanggal pengkajian : 15 Desember 2004

B. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk bernafas
dalam. Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan perawatan di rumah sakit
baik sebelum maupun selama kehamilan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita penyakit berat atau
menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.

E. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga pembedahan yang berhubungan
dengan alat kandungan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear, menurutnya selama ini
 tidak ada keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang memerlukan pemeriksaan
oleh dokter.

F. Riwayat Obstetri
1. Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus menstruasi : 28 hari lamanya 7 hari
c. Karakteristik : Darah encer, merah tua.
2. G1 P0 A0
a. HPMT : 25 Juni 2004
b. HPL : 2 April 2005
c. Usia kehamilan : 27 minggu.

3. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

Trimester Keluhan
I Mual, muntah terutama pada awal kehamilan, ibu secara rutin
memeriksakan diri ke bidan seminggu sekali.
II Nyeri pada daerah ulu hati ketika untuk nafas dalam.
III -

4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Lama/ Tempat/ BBL Kondisi Masalah Komplikasi
Lahir Persalinan Proses Penolong Saat Nifas & Selama
Persalinan Persalinan Lahir Laktasi Kehamilan
- - - - - - - - -

G. Kebiasaan yang Merugikan

Ibu menyatakan tidak memiliki kebiasaan minum obat yang dijual di warung, merokok, minum minuman
beralkohol, obat-obat terlarang, dan lain-lain.

H. Imunisasi

Ibu mengatakan selama hamil ini periksa rutin di bidan dan dudah mendapatkan dua kali
suntikan imunisasi TT. Ibu juga bertanya mengenai alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.

I. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah
Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan
porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk,
 kadang buah-buahan, ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil. Ibu pernah mengkonsumsi susu Prenagent
tetapi mengalami sembelit sehingga dihentikan.
b. Perubahan pola makan selama hamil
Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.
c. Alergi makanan
Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.
d. Minum jumlah dan jenis
Minum air putih 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.
e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.
2. Eliminasi
a. Buang air kecil
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari, warna air
kencing kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit ( 1500-2000 ml/hari), ibu juga
menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.
b. Buang air besar
Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan tidak ada.
3. Aktifitas dan latihan
a. Aktifitas selama hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas yang menunjang
kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan, dll.
b. Keluhan dalam beraktivitas
Selama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.
4. Istirahat dan tidur
Menurut ibu tidur malam 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak ada
masalah dalam istirahat dan tidur.
5. Seksualitas
Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan posisi dan
frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada
masalah yang berarti dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah
seksualitas.
6. Persepsi dan kognitif
a. Status mental : Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.
b. Sensasi
1). Pendengaran : Baik, bisa mendengar dengan baik.
2). Berbicara : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa Jawa dan
Indonesia.
3). Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.
4). Perabaan : Baik tidak ada keluhan.
5). Kejang : Selama hamil ini tidak pernah.
6). Nyeri : Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring
seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.
7. Persepsi dan konsep diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
Ibu mengatakan kehamilan ini memang diharapkan oleh dirinya, suami, dan keluarganya.
b. Efek kehamilan terhadap body image
 Ibu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh akibat kehamilannya ini.
c. Orang yang paling dekat
Suami dan saudara perempuannya.
d. Tujuan dari kehamilan
Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan karena belum mempunyai anak.

J. Keluarga Berencana

Ibu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

K. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :130/70 mmHg
b. Nadi : 88 kali/menit
c. Temperatur : 36,5 oC
d. Respirasi rate : 24 kali/menit.
2. Status gizi
a. Berat badan : 48,5 Kg
b. Tinggi badan : 152Cm.
3. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla menonjol.
b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan pada kuku dan
rambut.
4. Kepala dan leher
a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu memegangi
perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
b. Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu.
c. Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.
d. Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas normal.
5. Mulut, tenggorokan dan Hidung :
a. Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi, tidak teradapat
masalah apda gigi, bersih.
b. Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar.
c. Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum normal.
6. Thoraks dan paru-paru
a. Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak ketinggalan gerak,
pernafasan diafragma.
b. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.
c. Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.
d. Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.
7. Payudara
a. Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae,
ASI belum keluar.
 b. Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.
8. Jantung
a. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak pelebaran vena jantung.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba dengan pulsasi baik.
c. Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.
d. Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.
9. Abdomen
a. Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk bulat, tidak tampak
pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge.
b. Palpasi:
1). Leopold I : tinggi fundus uteri 22 Cm.
pada daerah fundus uteri teraba kepala, janin belum turun.
2). Leopold II : punggung kiri.
bagian kecil janin teraba di bagian kanan.
3). Leovold III : presentasi bokong.
4). Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
5). Auskultasi DJJ : 131312= 152 kali/menit, kuat, teratur.
6). Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr
22-12 x 155= 1550 gr.
10. Genetalia
Tampak hiperpigmentasi, tidak terdapat discharge.
11. Anus dan rektum
Tidak terdapat hemoroid, tampak bersih, tidak terdapat bekas luka.
12. Vaskularisasi perifer
a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.
b. Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.
13. Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).
14. Neurologik
Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.

L. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Hasil Pemeriksaan dan Nilai Interpretasi

Pemeriksaan Normal
15 Desember 2004 Hamil janin tunggal, Normal
USG presentasi kepala, punggung
kiri, DJJ (+), baik, gerakan
(+), cairan amnion cukup,
plasenta di fundus uteri
anterior, umur kehamilan
27 minggu.
 M. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

15-12- Nufagrion Oral 3x1 tablet Suplemen vitamin dan zat
2004 Calk Oral 3x1 tablet besi
Suplemen kalsium.

N. Lainlain

Selama kehamilan ini Ibu memeriksakan diri secara rutin di bidan puskesmas, Ibu juga sudah
mendapatkan imunisasi TT, tetapi karena ingin mendapatkan pelayanan yang lebih baik maka
ibu menyatakan akan kontrol secara rutin sampai melahirkan di rumah sakit Banyumas.

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS:
Ibu mengatakan nyeri pada daerah ulu Agen injuri biologis: Nyeri akut.
hati ketika nafas dalam, nyeri terasa Perubahan fisiologis
sengkring-sengkring seperti tertusuk kehamilan.
jarum, nyeri sedang skala 4.
DO:
Ketika nafas dalam ibu memegangi
perutnya.
Ekspresi wajah menahan nyeri.
Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 130/70
mmHg, Nadi: 88 kali/menit, Temperatur:
36,5 oC, Respirasi rate: 24 kali/menit.

DS:
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi Penekanan kandung kemih Gangguan eliminasi
berkemihnya bertambah. karena pembesaran uterus. urine.
Ibu juga menyatakan merasa terganggu
dengan seringnya kencing.
DO:
Frekuensi bak 8-10 kali per hari.
Warna air kencing kuning terang jernih.
Jumlah 1500-2000 ml/hari.

DS:
Ibu bertanya mengenai keadaan janinnya, Kurangnya informasi. Kurang pengetahuan:
alasan perlunya imunisasi bagi dirinya. Perawatan
DO: kehamilan.
 Ibu G1 P0 A0 dengan usia kehamilan 27
minggu.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul adalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.
3. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Menjelaskan tentang fisiologi nyeri pada kehamilan.

2. Menjelaskan tentang perubahan biologis dan fisiologis yang terjadi pada kehamilan khususnya sistem
perkemihan.
3. Menganjurkan ibu untuk diet dengan menu seimbang.
4. Menjelaskan perlunya imunisasi Tetanus Toksoid bagi ibu hamil.
5. Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.

IV. PELAKSANAAN

No Diagnosa Pelaksanaan Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri akut15-12-2004 Jam 09.00 15-12-2004 Jam 09.30 WIB
berhubungan WIB S:
dengan Agen injuri Mengkaji nyeri ibu: PQRST. Ibu menyatakan nyeri masih terasa
biologis: Perubahan jika untuk nafas dalam, tapi jika
fisiologis kehamilan. 15-12-2004 Jam 09.15 melakukan hal-hal yang telah
WIB diajarkan nyeri sedikit berkurang.
Memberi penjelasan pada ibu Ibu menyatakan nyeri berkurang
tentang fisiologi nyeri. sedikit skala 3 (ringan).
Mengajarkan tehnik relaksasi
dan distraksi yang dapat O:
dilakukan: masase jari tangan Ketika menarik nafas dalam masih
atau kaki, masase punggung, tampak menahan nyeri dan
masase leher, menonton TV, memegangi perutnya.
mendengarkan radio, Ibu mampu melakukan hal-hal yang
membaca majalah/koran, diajarkan.
 berfantasi, dll. Aktif dalam diskusi dan demonstrasi.
Menganjurkan ibu untuk
beristirahat bila nyeri datang. A:
Menganjurkan kepada ibu Tujuan berhasil sebagian.
untuk pergi ke dokter jika
nyeri bertambah. P:
Anjurkan ibu untuk melakukan teknik
yang telah diajarkan di rumah.
Anjurkan ibu untuk kontrol teratur.
Lanjutkan intervensi saat kunjungan
ulang.
I:
-
E:
-
R:
-

2. Gangguan eliminasi15-12-2004 Jam 09.30 WIB 15-12-2004 Jam 10.00 WIB

urine berhubungan Memberi penjelasan tentang S:
dengan Penekanan perubahan sistem perkemihan Ibu mengatakan paham tentang
kandung kemih selama kehamilan. perubahan yang terjadi pada dirinya.
karena pembesaran Menganjurkan ibu untuk Ibu menyatakan akan melakukan cara
uterus. melakukan posisi miring saat yang disarankan.
tidur.
Mengkaji tanda-tanda ISK. O:
Tidak terdapat tanda-tanda ISK.
15-12-2004 Jam 09.45 WIB Mendengarkan penjelasan dengan
Menganjurkan ibu untuk penuh perhatian.
menjaga masukan cairan 6-8 Tidak pergi ke toilet selama
gelas/hari, tidak minum 2-3 pemeriksaan.
jam sebelum tidur, dan
mengurangi garam A:
berlebihan. Tujuan berhasil.

P:
Observasi pada saat kunjungan ulang
mengenai masalah ini.
I:
-
E:
-
R:
-
3. Kurang 15-12-2004 Jam 09.00 WIB 15-12-2004 Jam 10.00 WIB
pengetahuan: Mengkaji tingkat pengetahuan S:
Perawatan ibu. Ibu mengatakan paham tentang
kehamilan Memberi penjelasan tentang perubahan yang terjadi pada dirinya,
berhubungan perubahan-perubahan dan perlunya imunisasi.
dengan Kurangnya biologis dan psikologis normal Ibu menyatakan tidak akan minum
informasi. pada ibu hamil. jamu atau obat tanpa perintah dari
dokter, dan akan memeriksakan
15-12-2004 Jam 09.35 WIB kehamilannya secara teratur di
Menganjurkan ibu untuk diet Sardjito.
dengan menu seimbang. Ibu mengatakan selama ini tidak ada
Menjelaskan perlunya masalah dalam hal makan dan menu
imunisasi Tetanus Toksoid yang dimakan sudah cukup baik.
bagi ibu hamil.
Melakukan diskusi tentang O:
penyakit-penyakit yang dapat Aktif dalam diskusi.
mempengaruhi kehamilan, Mampu mengulangi hal-hal yang telah
resiko komplikasi kehamilan, diidiskusikan dan diajarkan.
dan hal-hal yang dapat
membahayakan janin. A:
Menjelaskan rencana Tujuan berhasil.
perawatan dan pengobatan.
P:
Kaji ulang hal-hal yang telah
dijelaskan pada kunjungan ulang.
I:
-
E:
-
R:
-