RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR

BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Telp : 227912 227915 Ext. 111
PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: KF 24/VR/VIII/2006

Berhubung dengan surat Saudara: Hendro Siswanto, AKP, NRP: enam nol nol
delapan nol lima empat tujuh, Nomor Polisi B garis miring nol dua garis miring sepuluh
romawi garis miring dua ribu tujuh belas garis miring sektor, tertanggal dua puluh lima
oktober dua ribu tujuh belas, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter Pande Putu
Roycke, Dokter Puskesmas Purabaya menerangkan bahwa kami pada tanggal dua puluh lima
oktober dua ribu tujuh belas pukul enam belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis nol
satu nol lima tiga sembilan empat satu yang berdasarkan surat tersebut ...................................

Nama : Lala Sulastri Binti AEP SAPEUDIN

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : Tiga Puluh Satu Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Kp. Kuta Rt.012 Rw.008 Ds.Purabaya, KEc.Purabaya
Kab.Sukabumi

Pada pemeriksaan ditemukan:

a. Perempuan tersebut adalah seorang wanita berumur tiga puluh satu tahun dengan
kesadaran baik, emosi tegang, rambut rapi, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan
membantu ..............................................................................................................................
b. Pakaian rapi, tanpa robekan ..................................................................................................
c. Keadaan umum jasmaniah baik, tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter
air raksa, denyut nadi tujuh puluh dua kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit
d. Luka-luka : ditemukan adanya luka lecet di pelipis kanan tiga sentimeter kali seperempat
sentimeter. memar pada mata kanan, mata merah pada mata kanan, luka lecet pada lengan
kiri bawah dua sentimeter kali seperempat sentimeter pada korban ....................................

KESIMPULAN
Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Luka-luka tersebut diatas
tidak dapat mendatangkan bahaya maut .....................................................................................
Luka tersebut diatas tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan.

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ..............................

Purabaya, Dua puluh lima oktober Dua ribu tujuh belas

Dokter Pemeriksa,

dr. Pande Putu Roycke.

SIP : 440/III.C/147/D.1/VII/2015