REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS

TATANAN TEMPAT KERJA

Tahun :
Semester :

INDIKATOR
No INSTITUSI TEMPAT KERJA
1 2 3 4 5 6 7
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

INDIKATOR
1. Tidak merokok di tempat kerja
2. Membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja
3. Melakukan olahraga secara teratur / aktivitas fisik
4. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar dan buang air k
5. Memberantas jentik nyamuk di tempat kerja
6. Menggunakan air bersih
7. Menggunakan jamban saat buang air kecil dan air besar
8. Membuang sampah pada tempatnya
9. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis pekerjaan

PETUNJUK PENGISIAN
1. Kolom 1 : diisi dengan Nomor
2. Kolom 2 : diisi dengan nama institusi pendidikan
3. Kolom 4 s/d 12 : diisi dengan
- "1" jika indikator terpenuhi
- "0" jika indikator tidak terpenuhi

Bantul,
Kepala Puskesmas.

Ttd dan cap

(Nama)
NIP.
 8 9
(11) (12)

0 0

g air besar dan buang air kecil

Bantul,
pala Puskesmas.

Ttd dan cap

(Nama)
NIP.