Anda di halaman 1dari 1

Perihal: permohonan kredensial

Kepada Yth,
Direktur
RSGM Universitas Airlangga
Di Surabaya

Yang Bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP/ NIK :
Unit Kerja :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan


penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RSGM Universitas Airlangga.

Sebagai bahan pertimbanga bersama ini saya lampirkan:


1. Fotokopi ijazah
2. Fotokopi STR dan SIK
3. Fotokopi sertifikat pelatihan dan kompetensi
4. Fotokopi surat pengangkatan sebagai pegawai di RSGM Universitas Airlangga
5. Usulan rincian kewenangan klinis

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terimakasih

Surabaya, 20 November 2017

Hormat Saya

(__________________)
NIP/NIK

Anda mungkin juga menyukai