DERIVACIONES

BILIODIGESTIVAS
CIRUGA
DCIMO B

Integrantes:
Alexander Crdenas
Katherine Farinango
Byron Llundo
Diego Meza

10/12/2017
-
Dr. CARLOS BLACIO
 NDICE

ANATOMA HISTOLOGA Y FISIOLOGA DEL HGADO Y VAS BILIARES........4

EL HGADO......................................................................................................................4
1.1 INTRODUCCIN.............................................................................................4
1.2 FUNCIONES.....................................................................................................4
1.3. RELACIONES..................................................................................................4
1.3.1. Relaciones diafragmticas......................................................................5
1.3.2 Relaciones viscerales...............................................................................5
1.3.3. Relaciones del borde inferior..................................................................5
1.4. VASOS...............................................................................................................5
1.4.1. Arteria heptica comn............................................................................5
1.4.2. Vena porta heptica...................................................................................5
1.4.3. La porcin heptica izquierda................................................................6
1.4.4. La porcin heptica derecha..................................................................6
1.4.5. Las venas porta accesorias....................................................................6
1.4.6. Vena umbilical:............................................................................................7
1.4.7. Venas hepticas..........................................................................................7
1.5. LINFTICOS....................................................................................................7
1.6. NERVIOS..........................................................................................................7
1.7. DESARROLLO NORMAL Y EMBRIOLOGA............................................8
1.8. HISTOLOGA....................................................................................................9
VIAS BILIARES.............................................................................................................10
2.1. INTRODUCIN..............................................................................................10
2.2. CONDUCTOS BILIARES.............................................................................10
2.2.1. Vas biliares intrahepticas:..................................................................10
2.2.3. Va biliar principal:...................................................................................10
2.2.4. Va biliar accesoria:.................................................................................11
2.2.5. Los vasos que irrigan la va biliar accesoria y sus nervios son: 11
2.3. RELACIONES................................................................................................11
2.4. VASOS.............................................................................................................12
2.5. LINFATICOS...................................................................................................12
2.6. NERVIOS........................................................................................................12
2.7. LA BILIS..........................................................................................................12
2.8. BILIS / COMPOSICIN Y FUNCIONES:..................................................12
ESTMAGO...................................................................................................................14
3.1. EMBRIOLOGA..............................................................................................14
3.2. ANATOMA MACROSCPICA...................................................................14
3.3. HISTOLOGA GSTRICA............................................................................15
3.4. IRRIGACIN SANGUNEA.........................................................................16
3.5. DRENAJE LINFATICO.................................................................................16
3.6. INERVACIN..................................................................................................16
3.7. FISIOLOGA...................................................................................................17
3.8. REGULACIN DE LA FUNCIN GSTRICA.........................................17
3.8.1. PPTIDOS GSTRICOS..........................................................................17
3.8.1.1. GASTRINA..............................................................................................17
3.8.1.2. HISTAMINA.............................................................................................17
3.8.1.3. SOMATOSTATINA.................................................................................18

2
 3.8.1.4. GRELINA.................................................................................................18
3.8.2. Otros Productos De La Secrecin Gstrica......................................19
3.8.2.1. JUGO GSTRICO..................................................................................19
3.8.2.2. FACTOR INTRNSECO.........................................................................19
3.8.2.3. PEPSINGENO......................................................................................20
3.8.2.4. MOCO Y BICARBONATO....................................................................20
3.9. MOTILIDAD GASTRICA..............................................................................20
3.10. MOTILIDAD EN AYUNAS........................................................................20
3.11. MOTILIDAD POSPRANDIAL..................................................................20
DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS........................................................................21
4.1. INTRODUCCIN...........................................................................................21
4.2. CONCEPTO....................................................................................................21
4.3. GENERALIDADES........................................................................................21
4.4. INDICACIONES GENERALES PARA DERIVACIONES
BILIODIGESTIVAS..................................................................................................22
4.5. OBJETIVO QUE PERSIGUEN....................................................................22
4.6. CLASIFICACION DE LAS DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS........22
4.7. DERIVACIONES EXTRAHEPTICAS......................................................24
4.7.1. COLEDOCODUODENOSTOMA............................................................24
4.7.1.1. INDICACIONES......................................................................................25
4.7.1.2. TCNICA.................................................................................................25
4.7.1.3. TCNICA LAPAROSCOPICA..............................................................26
4.7.2. HEPATICOYEYUNOSTOMA..................................................................28
4.7.2.1. INDICACIONES......................................................................................28
4.7.2.2. TCNICA.................................................................................................29
4.7.2.3. TCNICA LAPAROSCPICA..............................................................29
4.7.2.4. TCTICA Y TCNICA...........................................................................30
4.7.3. COLECISTOYEYUNOSTOMIA...............................................................31
4.7.3.1. INDICACIONES......................................................................................31
4.7.3.2. TCNICA.................................................................................................31
4.7.3.3. TCNICA LAPAROSCOPICA..............................................................32
4.7.3.4. TCTICA Y TCNICA...........................................................................32
4.8. DERIVACIONES INTRAHEPTICAS........................................................33
4.8.1. HEPATICOYEYUNOSTOMA..................................................................33
4.8.1.1. TCNICA.................................................................................................33
4.8.2. COLANGIOYEYUNO ANASTOMOSIS.....................................................35
4.8.3. HEPATICO YEYUNOSTOMA (TCNICA DE HEPP-COUINAUD)......35
4.8.3.1. TCNICA.................................................................................................36
4.8.4. INTRAHEPATODUCTO YEYUNOSTOMA (LONGMAIRE)...................37
4.8.4.1. TCNICA.................................................................................................38
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..........................................................................39

3
 ANATOMA HISTOLOGA Y FISIOLOGA DEL
HGADO Y VAS BILIARES

EL HGADO

1.1 INTRODUCCIN

El hgado es el rgano de mayor tamao del cuerpo 1400 gr. Est situado en la zona
superior derecha del abdomen (HIPOCONDRIO DERECHO) y consta de 4 LOBULOS.
1. LOBULO DERECHO O MAYOR
2. LOBULO IZQUIERDO
3. LOBULO CUADRADO
4. LOBULO CAUDADO

El hgado es liso y homogneo, recubierto por una membrana conectiva llamada

CAPSULA DE GLISON que contiene terminaciones nerviosas sensibles a la
distensin por lo que un aumento de tamao del hgado (HEPATOMEGALIA) puede
ser muy dolorosa.
El hgado est formado por hepatocitos que son clulas muy ricas en encimas que
desempean muchas funciones orgnicas. (1)

1.2 FUNCIONES
Acta como laboratorio de sntesis. Metabolizacin y degradacin de productos
orgnicos.

Almacn de carbohidratos especialmente en la formacin de glucgeno.

rgano aduana de todos los productos absorbidos en el tubo digestivo.

rgano excretor de bilis.

Como rgano receptor de los alimentos absorbidos por el tubo digestivo

(especialmente por el intestino delgado) el hgado acta como aduana y desempea
funciones de DEFENSA, DESTOXIFICACIN de sustancias potencialmente toxicas y
ALMACENAMIENTO de productos energticos.(1)

4
 1.3. RELACIONES
1.
1.1
1.
1.1
1.2
1.3.1. Relaciones diafragmticas
El hgado esta cosa enteramente oculto por la pared torcica. Se relaciona arroba y
adelant con el diafragma separado de este por el receso subfrnico dividido en dos
por el ligamento falciforme a la derecha se relacin con la cavidad pleural derecha y
con la quinta costilla en la espiracin forzada a la izquierda se relaciona con la pared
abdominal con el proceso xifoides del esternn con el pericardio y la cavidad pleural
izquierda
La porcin posterior de la cara diafragmtica se relaciona con el ligamento coronario,
la vena cava inferir, las venas hepticas, el lbulo caudado y el ligamento triangular
izquierdo. (2)
1.
1.1
1.2
1.3
1.3.1
1.3.2 Relaciones viscerales
Se relaciona con las vsceras supra clicas y retroperitoneales derechas. A la derecha
del porta heptico el hgado se aplica sobre la flexura clica derecha y la parte inicial
del con transverso, as como se relaciona con el duodeno. Ms atrs y medialmente se
relaciona con el rin y la glndula suprarrenal derecha. A la izquierda se relaciona por
delante del omento menor con la flexura superior del duodeno. El colon transverso y la
cara anterior del estmago. Y por detrs del omento menor con la transcavidad de los
epiplones. (2)
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3. Relaciones del borde inferior
Este borde forma uno de los lados del tringulo de Labb en el epigastrio. (2)

1.4. VASOS

5
El hgado recibe sangre arterial para el parnquima a travs de la arteria heptica,
toda la sangre venosa de las vsceras abdominales por la vena porta heptica, excepto
la sangre de las venas retroperitoneales, y en el reto sangre desde l placenta por la
vena umbilical. Estos vasos llegan al hgado por la raz heptica y umbilical. La sangre
sale del hgado por las venas hepticas que llegan a la vena cava inferior. (3)

1.4.1. Arteria heptica comn

Se origina del tronco celiaco y se divide en la arteria gastroduodenal y la heptica
propia. Las ramas colaterales que emite son pancreticas, duodenales superiores,
para los ganglios linfticos escalonados en su trayecto para el peritoneo y el omento
menor. Las ramas terminales son la arteria gastroepiploica derecha y la
pancreatoduodenal superior anterior y las arterias gstrica derecha, rama para la va
biliar, cstica y para la capsula fibrosa. (3)

1.4.2. Vena porta heptica

Esta entre dos redes capilares opuestas. La primera es la que drena de las vsceras y
la segunda es heptica. Est situada en la parte media de la cara posterior del
pncreas a nivel del cuello. Est formada por la convergencia de la vena mesentrica
superior, vertical, y de la vena esplnica, transversal. A veces tambin llegan la vena
mesentrica inferior y la vena gstrica izquierda. La vena porta heptica tiene tres
segmentos: retro pancretico, radicular y portal. (3)
Los afluentes a la vena porta heptica son:
La vena gastrica izquierda
La vena gastrica derecha
La vena pancreatoduonenal superio poserior
La vena prepiloricas
La venas paraumbilicales
Venas provenientes de las vas biliares
Las ramas terminales son una derecha y una izquierda dentro del hgado. La derecha
es ms grande que la izquierda. La vena porta derecha irriga el lado derecho y se
divide en la vena lateral derecha y la vena paramediana derecha. La vena porta
izquierda irriga el lado izquierdo del hgado y enva dos ramas: la vena lateral
izquierda y la vena paramediana izquierda. Los lados derecho e izquierdo se separan
por la fisura portal principal. (3)

1.4.3. La porcin heptica izquierda

Se divide en cuatro segmentos: dos en la divisin lateral izquierda (segmento lateral

6
izquierdo y segmento anterior lateral izquierdo), uno en la divisin medial izquierda
(segmento medial izquierdo) y uno en la porcin posterior del hgado (segmento
posterior, en el lbulo caudado).(3)

1.4.4. La porcin heptica derecha

Se divide tambin en cuatro segmentos: en la divisin medial derecha hay dos
(segmento anterior medial derecho y segmento posterior medial derecho) y en la
divisin lateral derecha tambin hay dos (segmento anterior lateral derecho y
segmento posterior lateral derecho). Entre ambos sectores est la fisura portal
derecho. (3)

1.4.5. Las venas porta accesorias

Son venas pequeas que llegan al hgado sin pasar por la vena porta heptica. Se
distinguen las venas gastrohepticas, las del ligamento falciforme, las csticas, las
frnicas y las parahiliares. (3)
1.4.6. Vena umbilical:
Est a veces acompaada por venas paraumbilicales que pertenecen al sistema
porta accesorio y abdominal. Es diferente antes y despus del nacimiento:
Antes del nacimiento:
Lleva al hgado la sangre oxigenada procedente de la placenta. Emite una
rama derecha que desemboca en la rama izquierda de la vena porta heptica,
y una rama posterior que va de posterior al lado derecho del hgado y
constituye el conducto venoso del hgado.(3)
Despus del nacimiento:
deja de ser una vena funcional. Se oblitera y constituye el ligamento redondo
del hgado. El conducto venoso tambin se oblitera y termina en el receso de
Rex, de la rama izquierda de la vena porta heptica.
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
1.4.5.
7
 1.4.6.
1.4.7. Venas hepticas:
Llevan la sangre venosa proveniente de los lbulos
hepticos a la vena cava inferior. Forman dos
grupos:
Grupo inferior: drena el lbulo caudado por
venas que van directamente a la cava
inferior.
Grupo superior: drena el resto del hgado.
Se integra de tres venas: la vena heptica
izquierda (drena el lbulo izquierdo y pasa
por la fisura umbilical), la vena heptica
intermedia (se ubica en la fisura porta
principal y drena el lbulo cuadrado), y la
vena heptica derecha (pasa por la fisura portal derecha y drena el lbulo
derecho). Las tres venas convergen en la vena cava inferior. (3)

1.5. LINFTICOS
Hay colectores superficiales y colectores profundos. Los superficiales son
subperitoneales y forman una red en las caras del hgado. Los colectores profundos
son ascendentes y descendentes. Los ascendentes siguen a las venas hepticas y
atraviesan el diafragma con la vena cava inferior, mientras que los descendentes se
renen en el porta heptico y se continan con los ganglios linfticos de la raz del
hgado, (4)

1.6. NERVIOS

Vienen del nervio vago izquierdo y de la porcin celaca del plexo celaco.
Plexo anterior:
Se dispone alrededor de la arteria heptica comn y luego, de la arteria
heptica propia. Los troncos a este nivel siguen a las vas biliares y envan
ramas a la vescula biliar. Penetran en el hgado por el porta heptico y se
distribuyen en el hgado izquierdo y en el lbulo caudado. (2)
Plexo posterior:
procede de la parte derecha del plexo celaco, se dirige a la cara posterior de
la vena porta heptica y contornea su borde derecho para situarse detrs de la
va biliar principal. Aparece el nervio posterior del coldoco, comunicado con el

8
 plexo anterior. Los ramos hepticos penetran en el porta heptico y van al
hgado derecho y al lbulo cuadrado. (2)

1.7. DESARROLLO NORMAL Y EMBRIOLOGA

El desarrollo del hgado comparte un antecedente comn con el rbol biliar y el

pncreas. Durante la embriogenia se transmiten seales desde el mesnquima
cardiaco y el tabique transverso. Han comenzado a identificarse las molculas que
regulan este proceso. El primordio heptico empieza a formarse en la tercera semana
de desarrollo, como una evaginacin del epitelio endodrmico, conocido como
divertculo heptico, o esbozo heptico, que conforma lo que se conoce como el
campo heptico. La comunicacin entre el divertculo heptico y el futuro duodeno se
estrecha para formar el conducto cstico. Las clulas hepticas producen cordones y
se entremezclan con las venas vitelinas umbilicales originando las sinusoides
hepticas. Al mismo tiempo aparecen las clulas hematopoyticas, las clulas de
kupffer y el tejido conjuntivo provenientes del mesodermo del tabique transverso, el
mesodermo del tabique trasverso comunica el hgado con la pared anterior del
abdomen y el intestino anterior. A medida que el hgado sobresale hacia la cavidad
abdominal, estas estructuras se estiran formando membranas finas que, en ltima
instancia, originan el ligamento falciforme y el epipln menor, respectivamente. El
mesodermo situado en la superficie del hgado en fase de desarrollo se diferencia en
el peritoneo visceral, salvo por la parte superior, donde se mantiene el contacto entre
el hgado y el mesodermo y queda una zona desnuda desprovista se peritoneo
visceral. (1)
El hgado primitivo desempea una funcin capital en la circulacin fetal. Las venas
umbilicales, que enseguida se emparejan, llevan la sangre oxigenada al feto. Al
principio, las venas umbilicales drenan en el seno venoso pero a las 5 semanas
empiezan a hacerlo en las sinusoides hepticas. La vena umbilical derecha acaba
desapareciendo y la vena umbilical izquierda drena despus directamente en el
conducto hepatocardiaco, evitando las sinusoides hepticas a travs del conducto
venoso. En el hgado adulto, el residuo de la vena umbilical izquierda se transforma en
el ligamento redondo, que va por el ligamento falciforme hasta la fisura umbilical, y el
resto del conducto venoso se convierte en el ligamento venoso en l zona donde
termina el epipln menor, bajo la parte izquierda del hgado. (1)
El hgado fetal desempea una funcin muy importante en la hematopoyesis. En la
semana 10 de gestacin el hgado representa el 10% del peso corporal del feto,
debido a las sinusoides heptico en desarrollo y a la hematopoyesis activa. En los

9
ltimos 2 meses se vida intrauterina, la hematopoyesis heptica didsnuye y el peso del
hgado se reduce al 5% del peso corporal fetal. (1)
Hacia la semana 12 se gestacin, en los hepatocitos se forma bilis, que es secretada a
los conductillos biliares de casa lbulo heptico. Simultneamente, las clulas
epiteliales de los conductos biliares se desarrollan a lo largo de los conductos biliares
intra y extra hepticos, mientras la vescula biliar completa su desarrollo. En conjunto,
ello permite el drenaje de la bilis l intestino anterior. (1)
Hgado adulto es en sistema complejo con numerosos tipos de clulas, como
hepatocitos, colangiocitos, clulas neuroendocrinas, clulas madre hepticas, clulas
mesenquimatosas miofibroblasticas, macrfagos residentes y clulas endoteliales
vasculares.

1.8. HISTOLOGA

Las clulas hepticas se distribuyen en unas formaciones hexagonales. Cada uno de

los hexgonos, constituyen un lbulo HEPTICO.

COMPOSICIN DEL LBULO HEPATICO: En los vrtices de los lobulillos hepticos

existen unas estructuras denominadas ESPASCIO PORTA que contiene 3 tipos de
vasos o conductos diferentes:

1.8.1. Una arteriola o rama de la arteria heptica, que lleva sangre rica en
oxigeno.
1.8.2. Una rama de la vena porta, que lleva sangre rica en sustancias
absorbidas por el tubo digestivo.
1.8.3. Un canalculo biliar, que contiene bilis.

En el centro del lobulillo heptico, se puede apreciar una estructura vascular

denominada VENA CENTRO LOBULILLAR. Esta es una rama de las venas SUPRA-
HEPTICAS, cuya funcin es recoger la sangre de los capilares hepticos.

Entre espacio porta y vena centrolobulillar se sitan las clulas hepticas o

HEPATOCITOS.
La sangre que circula a lo largo de los sinusoides suministra a los hepatocitos la
sangre necesaria pero tambin pueden atravesar la barrera intestinal algunos
microorganismos, por lo que tienen que existir unas clulas defensoras que son las
denominadas CLULAS DE KUPFFER que son macrfagas. (3)

10
VIAS BILIARES
2.1. INTRODUCIN
Los hepatocitos son clulas circulares con un extremo orientado hacia los sinusoides
que se encargan de captar alimentos y el otro extremo dirigido hacia unos canalculos
donde los hepatocitos vierten bilis que ellos mimos secretan. Estos canalculos
confluyen en los espacios porta y forman canales mayores que recogen la bilis de
diferentes lobulillos. El resultado final de la confluencia de todos los canalculos es la
formacin de los conductos hepticos derecho e izquierdo, que salen del hgado y
confluyen en el conducto heptico comn. (2)

2.2. CONDUCTOS BILIARES

2.2.1. Vas biliares intrahepticas:
Estos conductos biliares son paralelos a las ramas de la vena porta heptica. Hay un
conducto heptico derecho (formado por la unin de conductos segmentarios y
conductos biliares sectoriales) y uno izquierdo (formado por conductos biliares
sectoriales). (4)
2.2.2. Vas biliares extrahepticas:
Comprenden la va biliar principal y la va biliar accesoria. La va biliar principal se
conforma del conducto heptico derecho ms el izquierdo (intrahepticos). Luego se
une a esta va principal la va accesoria (conducto cstico), y forma el conducto
coldoco. (4)
2.2.3. Va biliar principal:
La va biliar principal (conducto heptico comn y conducto coldoco) est dirigida
desde arriba hacia abajo y describe una curva ligeramente cncava a la derecha.
Tiene un dimetro promedio de 6 mm. y una longitud de 8 a 10 cm. en el adulto. Est
en el borde libre del omento menor, pasa por detrs del duodeno y queda atrs de la
cabeza del pncreas para reunirse con el conducto pancretico y desembocar en la
ampolla hepatopancretica, que se abre en la papila mayor del duodeno. Se rodea
del esfnter de Oddi. (4)
2.2.4. Va biliar accesoria:
Comprende la vescula biliar y el conducto cstico:
La vescula biliar es un reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la vescula
biliar en la cara visceral del hgado. Tiene aspecto piriforme, mide de 8 a 10 cm. de
longitud y su ancho mximo en el adulto es de 3 a 4 cm. Est dirigida hacia arriba,
atrs y a la izquierda. Tiene un fondo que sobrepasa el borde inferior del hgado, un

11
cuerpo ms o menos cilndrico y un cuello formado por dilataciones y surcos, la ms
importante es el infundbulo de la vescula, de donde emerge el conducto cstico.(4)
La vescula biliar tiene una hoja peritoneal vlvula que separa el cuerpo del cuello,
una mucosa delgada y plida, una submucosa, una capa muscular y una hoja
peritoneal incompleta. Slo el fondo tiene revestimiento peritoneal, ya que la vescula
biliar est aplicada al hgado, insertando en ste un meso que se prolonga para
formar el ligamento hepatoclico. La vescula biliar se relaciona por arriba con el
hgado, y por abajo con el duodeno y el colon transverso.
El conducto cstico se extiende desde la vescula biliar hasta la va biliar
principal. Es un conducto estrecho de 3 a 5 mm., con una longitud de 3 a 4 cm. Se
dirige hacia abajo, a la izquierda y atrs. Alcanza el conducto comn por el lado
derecho. Este conducto se relaciona con el duodeno, apoyndose en l. Forma el
borde inferior del trgono cistoheptico, delimitado por arriba por la cara visceral del
hgado y por la izquierda por el conducto heptico. (4)
2.2.5. Los vasos que irrigan la va biliar accesoria y sus nervios
son:
Arterias: provienen de la arteria cstica.
Venas: hay dos tipos: superficial (con venas satlites que terminan en
la rama derecha de la vena porta heptica) y profunda (vnulas que
penetran en el lecho de la fosa de la vescula biliar).
Linfticos: se originan en las redes submucosas y drenan al ganglio
cstico.(3)

2.3. RELACIONES

Son con la raz heptica (relacin del conducto heptico comn), en la regin
duodenopancretica y en la porcin terminal (en las dos ltimas es el conducto
coldoco). (3)

2.4. VASOS
Los vasos que irrigan la va biliar principal y sus nervios son:
Arterias: cstica para el conducto heptico comn, heptica propia para el
segmento supraduodenal, arteria pancreatoduodenal superior posterior para el
segmento retro e intrapancretico del coldoco.
Venas: no siguen a las arterias. Son tributarias de la vena porta heptica.(3)

2.5. LINFATICOS

12
 Son tributarios de los ganglios linfticos radiculares y de los grupos
retropancreticos y celacos a distancia. (3)
2.6. NERVIOS
Son numerosos: proceden de los plexos anterior y posterior de los nervios del
hgado, en particular del nervio posterior del coldoco. (3)

CONDUCTO CISTICO + CONDUCTOHEPATICO COMUN = COLEDOCO

El conducto coldoco desemboca en la 2 porcin del DUODENO junto con el

conducto pancretico, a nivel de la AMPOLLA DE VATER.

2.7. LA BILIS
La bilis es producida por el hgado, no se vierte directamente en el tubo digestivo, sino
que se almacena en una bolsa denominada VESICULA BILIAR. La vescula biliar
comunica con el conducto biliar a travs del conducto cstico. (4)

2.8. BILIS / COMPOSICIN Y FUNCIONES:

13
La bilis es una sustancia fabricada en el hgado (hepatocitos).est formada por:

Bilis = agua + sales biliares + bilirrubina + colesterol

Sales biliares = ( cido glicoclico y tauroclico)

Bilirrubina = producto resultado degradacin hemoglobina

La bilis se almacena en la vescula biliar es secretada al duodeno dependiendo de las

necesidades del organismo.

Las sales biliares tienen varias funciones:

2.8.1. EMULSIN. Fragmentacin de las partculas de grasas.

2.8.2. Facilitan la ABSORCIN DE LAS GRASAS. A travs de la mucosa

intestinal.

2.8.3. Facilitan la ABSORCIN DE LAS VITAMINAS LIPOSOLUBLES (A, E,

D, K.)
La BIRIRUBINA es un producto de la excrecin del organismo que se expulsa por la
bilis y se forma por la DEGRADACIN DE LA HEMOGLOBINA plasmtica procedente
de los hemates destruidos. (2)

La bilirrubina aislada es insoluble, por lo que se tiene que unir a un cido llamado
ACIDO GLUCORNICO en el hgado (se conoce entonces como bilirrubina
conjugada). (2)
Agua 97,5 g/%

Sales biliares 1,1 g/%

Es en forma de
Bilirrubina 0,04 g/%
bilirrubina
Colesterol 0,1 g/%
conjugada como
cidos grasos 0,12 g/%
es excretada al
Lecitina 0,04 g/%
intestino, y all se
Sodio 145 meq/l convierte en
Potasio 130 meq/l
Calcio 12 meq/l
Cloruros 23 meq/l
Bicarbonato 28 meq/l
UROBILINOGENO por la accin de las bacterias intestinales.

14
 El urobilingeno en parte es absorbido
y en parte es eliminado por el rin en
forma de UROBILINA (responsable del
color oscuro de la orina).
Y en parte es eliminado por las heces en
forma de ESTERCOBILINA (responsable
del color de las heces). (2)

ESTMAGO

3.1. EMBRIOLOGA
El tubo digestivo se forma a partir del endodermo del intestino primitivo toda la parte
correspondiente al epitelio de revestimiento y de las glndulas que forman parte del
mismo, mientras tanto que el tejido muscular, el peritoneo visceral y el tejido conectivo
se originan a partir de la hoja esplnica del mesodermo. (5)
La formacin del estmago comienza con una dilatacin fusiforme del intestino
anterior acontecimiento que se da en la quinta semana de gestacin, posteriormente a
lo largo de la sptima semana desciende, rota aproximadamente 90 segn las
manecillas del reloj con esto forma la transcavidad de los epiplones al arrastras con
este giro al mesogastrio dorsal. Posteriormente se dilata generando un crecimiento de
sus paredes dorsal y ventral de las cuales la primera lo hace de forma ms rpida y
determina la identificacin de la curvatura mayor que va a ser convexa, luego crece la
porcin craneal de dicha curvatura para dar forma al fundus gstrico. todo esto hasta
alcanzar la posicin y la forma que normalmente posee.(6)

3.2. ANATOMA MACROSCPICA

El estmago tiene forma de C que mide entre 15 y 25cm con un volumen que variara
dependiendo de la cantidad presente de alimentos pudiendo contener unos 4 litros.

15
Se encuentra localizado generalmente en el abdomen superior en el lado izquierdo
cubierto por el lbulo izquierdo del hgado y por el diafragma por su parte superior,
hacia abajo tiene relacin con el colon transverso. La unin gastroesofgica se ubica a
2 y 3 cm caudal al hiato esofgico a nivel de la 7ma costilla. Es la parte ms proximal
del aparato digestivo intraabdominal. Inicia en su porcin proximal con el cardias por
medio del cual est unido al esfago, en la parte distal se comunica con el duodeno en
su primera porcin por medio del ploro, El fondo se encuentra ubicado en la parte
superior del estmago lateral al cardias, el mismo que es flexible y muy distensible,
seguido se encuentra el cuerpo del estmago que contiene a la mayora de clulas
parietales, ya que es la porcin ms grande y limita a la derecha con la curvatura
mayor y por la izquierda con la curvatura menor, en su parte inferior se va
ensanchando y la curvatura menor se acoda bruscamente formndose el antro
pilrico.(5);(6)

3.3. HISTOLOGA GSTRICA

Revestido por un peritoneo, presenta cubierta de la capa serosa de tejido conectivo
laxo que se expande en sus curvaturas para formar los omentos. Enseguida hallamos
la capa muscular que est compuesta por tres capas de musculo liso, donde la capa
muscular externa es de fibras longitudinales dentro de esta va a encontrarse el plexo
mientrico de Auerbach, la capa media es de fibras circular y una capa interna de
fibras oblicuas.(5)
La submucosa est conformada por tejido
conjuntivo con gran cantidad de colgeno lo
que le brinda resistencia a la pared gstrica,
en esta capa contiene al plexo de meissner y
adems vasos sanguneos y linfticos. (6)

16
La mucosa que presenta 3 capas: el epitelio, la lmina propia y lmina muscular de la
mucosa.
El epitelio cilndrico simple glandular del estmago presenta clulas que segrega para
la digestin como las clulas parietales, clulas principales y clulas secretoras de
moco mientras que tambin hay algunas que segregan para el control de la funcin as
tenemos: clulas G que secretan gastrina, Clulas D que van a secretar
somatostatina. En los cardias hay la mayora clulas secretoras de moco, en el cuerpo
existe gran cantidad de clulas principales y parietales, de las cuales hay en muy
escasa cantidad en el antro pilrico donde predominan clulas G.(6)

3.4. IRRIGACIN SANGUNEA

Se va a proporcionar por 4 arterias principalmente que son: las arterias gstricas
derecha (rama de la art. heptica) e izquierda (que es la que tiene mayor calibre) en la
curvatura menor, mientras que a lo largo de la curvatura mayor discurren las arterias
gastroepiploicas derecha (rama de la arteria gastroduodenal) e izquierda (rama de la
Art. esplnica). Las venas discurren paralelas a las arterias as la
vena gastroepiploica derecha drena a la mesentrica superior y la
izquierda hacia la vena esplnica, por otro lado, la vena gstrica
izquierda y derecha drenan en la vena porta.(5)

3.5. DRENAJE LINFATICO

Se realiza el drenaje en 4 zonas:
3.5.1. El grupo gstrico superior, drena la linfa de la curvatura menor del
estmago a los ganglios paracardiales.
3.5.2. El grupo suprapilrico, drena el antro y curva menor hasta los
ganglios supra pancreticos derechos.
3.5.3. El grupo pancreatolienal, drenan la curvatura mayor hacia los ganglios
esplnicos.
3.5.4. El grupo subp ilorico, drenan linfa del pedculo vascular
Gastroepiploico derecho. (5)

3.6. INERVACIN
Est formada por el sistema nervioso parasimptico a travs del estmulo del nervio
vago, y del sistema nervioso simptico por accin del
plexo celiaco.
El nervio vago que da la principal inervacin
presenta su ncleo en el cuarto ventrculo desde
donde discurre por la vaina carotidea e ingresa en la
cavidad torcica y difunde junto al esfago

17
dividindose en 2 derecha e izquierda. La izquierda que es anterior se dirige por la
curvatura menor al igual que la rama derecha, pero por la parte posterior. Estas
neuronas conducen a formacin de acetilcolina que ser importante en las funciones
de motilidad.
La inervacin simptica inicia EN T5 T10, continuando por el nervio esplnico hasta
el ganglio celiaco. Internamente el estmago est formado por unas neuronas que
estn ubicadas en el plexo auerbach y Meissner.(5)

3.7. FISIOLOGA
El estmago va a ser un depsito de almacenamiento temporal de los alimentos
mediante la relajacin receptiva que se produce en la parte proximal del estmago en
la que antes de la entrada del alimento esta porcin se relaja y as se consigue el paso
de los lquidos atreves de la curvatura menor y los slidos por la curvatura mayor. Al
mismo tiempo da lugar a la descomposicin de los alimentos. As las capas
musculares externas longitudinales permiten que este rgano mueva los alimentos por
el tubo digestivo impulsndolo hacia el intestino delgado, por medio del vaciamiento
que lo realiza el antro y el ploro que actan como una bomba coordinada para el paso
del material, pero adems mezcla los alimentos para as lograr su descomposicin en
fragmentos ms pequeos. (5)

3.8. REGULACIN DE LA FUNCIN GSTRICA

3.8.1. PPTIDOS GSTRICOS
1.
2.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.8.1.
3.8.1.1. GASTRINA. - producido por las clulas G en el antro gstrico,
que se presenta en dos formas moleculares que son G-14 y G-17

18
 siendo esta ultima la ms abundante pero la primera tiene una vida
media mayor por lo que se la encuentra con mayor cuanta en la
circulacin se activan mediante receptores de membrana acoplados
a protenas G. Su liberacin se ve estimulada por la presencia de
productos de la digestin de las protenas. Esta hormona es la
encargada del control y de la regulacin de la fase gstrica de
secrecin acida, generando efectos sobre la accin de las clulas
enterocromafines y parietales. (5)
1.
2.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.8.1.
3.8.1.1.
3.8.1.2. HISTAMINA. - sustancia que es liberada por clulas
enterocromafines y en mastocitos residentes, que va a generar un
potente estmulo para la liberacin de cido por medio de las clulas
parietales y tambin de gastrina, siendo as su principal estimulo de
secrecin la presencia de las sustancias mencionadas y es inhibida
por la somatostatina.
1.
2.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.

19
 3.6.
3.7.
3.8.
3.8.1.
3.8.1.1.
3.8.1.2.
3.8.1.3. SOMATOSTATINA. - producida por las clulas D localizadas
en el antro y en el fondo, se estimula su liberacin con acidificacin
antral en presencia de un PH DE 3 o menos. Produce una inhibicin
de la secrecin acidad de las clulas parietales y tambin de forma
indirecta inhibe la liberacin de gastrina. (5)
1.
2.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.8.1.
3.8.1.1.
3.8.1.2.
3.8.1.3.
3.8.1.4. GRELINA. - esta sustancia se encuentra producida por clulas
endocrinas de la mucosa oxintica del estmago, se plantea que
algn tipo de reseccin de una porcin del estmago secretora de
cido disminuye notablemente la cantidad de grelina. Esta hormona
tiene como funcin el favorecer el apetito y con lo cual aumenta la
ingesta de alimentos. As la hormona es estimulada en el momento
en el que se presenta un equilibrio energtico negativo y disminuye
sus cuantas cuando el equilibrio energtico es positivo. (5)

20
 SECRECIN DE CIDO GSTRICO. - Esta sustancia fundamental se presenta
en el estmago gracias a la secrecin por parte de las clulas parietales que
se estimulan por la acetilcolina, gastrina e histamina. La primera es el
principal responsable de esta produccin ya que en las clulas ganglionares
para simpticas y el nervio vago es donde se libera y estas fibras vgales
van adems a inervar a las clulas G y a las enterocromafines. Con lo que la
gastrina y la histamina producen una serie de efectos parcrinos sobre las
clulas parietales, mientras que la somatostatina inhibir la secrecin. La
mucosa del estmago tiene valores basales de cido clorhdrico que se
maneja entre 1 y 5 mmol/hora.
Se conocen 3 fases durante la secrecin acida:
Fase ceflica. - inicia mediante el olor, la visin y el pensamiento de algn alimento lo
cual en la corteza que presenta mltiples centros receptores y que estimulan al nervio
vago el cual desciende rpidamente dicho estmulo y activa receptores muscarinicos
presentes en las clulas parietales estimulando la secrecin acida, adems de
estimular a la gastrina representando as un 20 30% del volumen de cido producido
por respuesta a la comida.
Fase Gstrica. - acta de 2 maneras la primera q al alcanzar el estmago estimula
microvellosidades de las clulas G y libera gastrina, de la misma forma el ingreso de
los alimentos distiende mecnicamente el estmago incluyendo el antro determinando
el reflejo ploro oxintico, representando entre un 30-40% de la secrecin acida.
Fase intestinal. - es la que menos aporte genera y durara mientras los componentes
alimentarios permanezcan en el intestino delgado representando un 10% de la
respuesta secretora.
Existen al menos 1.000 millones de clulas parietales que secretan al menos
20mmol/hora de cido clorhdrico cuya activacin se va a realizar mediante la accin
del AMPc y el calcio, de esta forma la histamina ser la encargada de generar el
incremento del AMPc intracelular el mismo que activara protenas cinasas, generando
una cascada de fosforilacin que finaliza una vez activada la bomba de protones (H
K ATPasa). Por otro lado el calcio acta mediante la movilizacin de sus depsitos

21
intracelulares por el trifosfato de inositol que es estimulado por la fosfolipasa C, este
incremento de calcio genera proteasas con la consiguiente activacin de la bomba de
protones que se encuentran en situacin de reposo en la clulas parietales dentro de
los elementos tubulovesiculares, una vez desencadenado el estmulo secretorio estos
elementos cambian su conformacin y generan un intercambio entre el cloruro de
potasio extracitoplasmico y el hidrogeno citoslico que requiere de energa en forma
de ATP, generando una recanalizacin citoesqueletica sufriendo un cambio en su
estructura y produciendo un superficie canalicular aumentada lo que termina con la
secrecin de la bomba de protones como va final comn. La regeneracin de las
tubulovesiculas una vez culminado el estmulo se da atravs de una seal basada en
la tirosina. (5)
3.8.2. Otros Productos De La Secrecin Gstrica
1.
2.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.8.1.
3.8.2.
3.8.2.1. JUGO GSTRICO. - este material es secretado por clulas
parietales, principales y mucosas que adems lo contribuyen con la
saliva deglutida y el reflujo duodenal. Produce una secrecin con una
solucin electroltica que es isotnica respecto al plasma y presenta
un PH intraluminal en el estmago que habitualmente el ms bajo es
de 2.
1.
2.
3.
3.1.
3.2.

22
 3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.8.1.
3.8.2.
3.8.2.1.
3.8.2.2. FACTOR INTRNSECO. - sustancia secretada por parte de las
clulas parietales que resulta de vital importancia para la absorcin
de la vitamina B12 a nivel del leo terminal y su secrecin es de igual
forma y cantidad que la de la secrecin acida gstrica.
3.8.2.3. PEPSINGENO. - son proenzimas proteolticas que tiene dos
grupos el tipo uno secretado en la clulas parietales y mucosas de la
glndula, mientras tanto que las del grupo dos secretadas en el antro
y duodeno proximal. Ambas formas de pepsinogeno se van a
trnsformar en pepsina ante la presencia de cidos. Estas resultaran
inactivadas ante un PH mayor a 5, pero los del grupo 2 son capaces
de intervenir en pH gstrico aumentado como en situaciones de
estrs y pacientes con ulcera pptica.
1.
2.
3.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.8.1.
1.8.2.
1.8.2.1.

23
 1.8.2.2.
1.8.2.3.
1.8.2.4. MOCO Y BICARBONATO. - estas dos sustancias que son
segregadas por clulas mucosas de la superficie y cuello que se van
a localizar mayoritariamente en el antro. El moco se presenta como
un gel elstico que le da una barrera frente a cualquier tipo de
agresin, siendo este moco segregado de manera continua por
estimulacin vagal, prostaglandinas y toxinas bacterianas y es
inhibido por frmacos como los AINES y el H. Pylori, para junto con
el bicarbonato neutralizar la accin del cido gstrico en la mucosa.
(5)

3.9. MOTILIDAD GASTRICA

Este proceso se desarrolla bajo un control de la va simptica y parasimptica en
forma extrnseca mientras que de manera intrnseca por el sistema nervioso entrico.
3.10. MOTILIDAD EN AYUNAS
Todo este proceso se inicia con la activacin en el cuerpo medio del estmago de el
marcapasos que enva ondas a 3 ciclos/minuto adems de la emisin de potenciales
de accin generados por las clulas musculares lisas. En el ayuno estn presentes
una serie de ondas lentas y picos elctricos que esto van a presentarse durante unos
90 a 120 minutos que intenta realizar un vaciado gstrico continuo y a este se le
denomina complejo mioelectrico migratorio.
3.11. MOTILIDAD POSPRANDIAL
Con la ingesta de alimentos el estmago mediante la relajacin receptiva en el fundus
y la acomodacin gstrica en el cuerpo genera una reduccin del tono de estmago,
adems para lograr la funcin de mezcla de los alimentos el estmago va a realizar
una serie de contracciones repetitivas de la porcin media y antral para impulsar el
material hacia el ploro. Este proceso se puede ver afectado por diversos factores
como el miedo la depresin o la ansiedad.
Ante la presencia de una motilidad anmala vamos a encontrarnos con
manifestaciones como son nauseas, plenitud, dolor abdominal, malestar, saciedad
temprana, hinchazn postprandial. A todos los procesos de motilidad encontrarse
regulados por respuesta vagal al encontrarse algn tipo de irregularidad en dicho
nervio se ver afecta el proceso como sucede en la vagotoma. (5)

24
 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS

4.1. INTRODUCCIN
Las derivaciones biliodigestivas (DBD) son procedimientos quirrgicos que se siguen
utilizando en determinadas patologas que provocan obstruccin de la va biliar
principal. La confeccin de una derivacin bilio-entrica, sea tanto para sortear la
dificultad por una litiasis en la va biliar principal o secundaria a una estenosis benigna
(inflamatoria o cicatrizal) o maligna (tumoral de la va biliar o del hilio) o como
procedimiento de reconstruccin despus de una ciruga resectiva (cncer de cabeza
de pncreas, tumor periampular, quiste de coldoco), constituye una ciruga
frecuentemente realizada, en donde sus detalles tcnicos siguen teniendo importancia
en cuanto a su xito. En definitiva, el objetivo de la ciruga en la conservacin biliar
consiste en derivar la bilis al tubo digestivo, sorteando o eliminando el problema. En
varios estudios se ha demostrado que el xito o no de una anastomosis biliodigestiva
depende de algunos factores como lo son: El grado de dilatacin de la va biliar (>1.5
cm), el tipo de anastomosis biliodigestiva (biliodigestivas altas), el grado de irrigacin
de la va biliar, entre otros. Es muy importante, con el fin de garantizar una buena
cicatrizacin y as poder evitar o disminuir la posibilidad de estenosis, que las
anastomosis bilioentricas se las realice sin tensin y fundamentalmente que esta
derivacin sea mucosa a mucosa (de va biliar a intestino).

4.2. CONCEPTO
La Derivacin Biliodigestiva es el establecimiento quirrgico de un cortocircuito entre
alguna porcin del rbol biliar y el tracto digestivo. Este se establece generalmente, de
manera particular utilizando el duodeno o el yeyuno.

1.3. GENERALIDADES
La confeccin de la anastomosis debe hacerse en un tejido digestivo y biliar sano y
preferentemente en una va biliar ancha no debe existir ninguna tensin anastomtica
en los mrgenes perfectamente afrontados, lo que conduce a una aposicin mucosa-
mucosa, los puntos de la anastomosis deben abarcar toda la pared biliar y solamente
el plano extra mucoso digestivo.
A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja debe ser fina, la mayora de veces
el hilo de sutura que se emplea es hilo reabsorbible tipo Vicryl o POS 4.0 o 5.0.
La anastomosis puede llevarse a cabo con dos hemi-sobresuturas, preferibles en las
vas biliares anchas, o con puntos de sutura separados en las vas biliares finas.

25
 Cuando la anastomosis corre el riesgo de ser profunda, es preferible pasar todos los
puntos del plano posterior delante de la presin.
El nmero de puntos de sutura depende esencialmente del grosor de la va biliar
anastomosada por lo general deben espaciarse aproximadamente cada 3 mm en los
planos anteriores y posteriores.
Las fugas biliares post-anastomticas no son excepcionales slo el drenaje es eficaz
al evitar que se produzca una coleccin de bilis.

4.4. INDICACIONES GENERALES PARA DERIVACIONES

BILIODIGESTIVAS

1.- Tercera ciruga de la va biliar

2.- Estenosis ampullar
3.- Lesiones biliares o estenosis situada cerca de la confluencia de los conductos hepticos.
4.- Tumores periampulares, de cabeza de pncreas, de duodeno y de va biliar distal
5.- Coledocolitiasis recurrente
6.- Mltiples clculos primarios intrahepticos

4.5. OBJETIVO QUE PERSIGUEN

a) Curativas
b) Paliativas

4.6. CLASIFICACION DE LAS DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS

4.6.1. Tercio inferior

1.6.1.1. Coledocoduodenostomas
- Jurazz
- Finester
- Florkein
1.6.1.2. Coledocoyeyunostoma terminolateral
1.6.1.3. Coledocoyeyunostoma latero lateral en Y de Roux o no
1.6.1.4. Colecistoyeyunostoma

1.6.2. Tercio Medio

4.6.2.1. Hepaticoyeyunostoma latero lateral en Y de Roux

4.6.2.2. Injerto mucoso de Smith

26
 4.6.3. Tercio Superior

4.6.3.1. (Intrahepticas) o Hepatoducto yeyunostoma izquierda de

Longmire (colangioyeyunostoma)
4.6.3.2. Hepatoductogastrostoma de Dogliotti
4.6.3.3. Hepaticoyeyunostoma bilateral de Hess
4.6.3.4. Hepaticoyeyunostoma izquierda de Hepp
4.6.3.5. Hepaticoyeyunostoma de Hepp- Couinaud

Otra clasificacin que se utiliza, es por el sitio en que se realiza la derivacin con
relacin al rbol biliar, stas pueden ser:

INTRAHEPTICAS
1. Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Longmire).
2. Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Doglotti).
3. Heptico yeyunostoma izquierda (tcnica de Hepp).
4. Intraheptico yeyunostoma bilateral (tcnica de Hess).

EXTRAHEPTICAS
Proximales
1. Colecistoyeyunostomas.
2. Heptico yeyunostoma latero-lateral.
3. Coldoco duodenostoma latero-lateral.
Distales
1. Coldoco - duodenostoma transduodenal (esfinteroplastia).

4.7. DERIVACIONES EXTRAHEPTICAS

4.7.1. COLEDOCODUODENOSTOMA

Introducida por Riedel en 1888; es ms comnmente realizada porque es ms fcil,

requiere de slo una anastomosis, es ms fisiolgica. Los avances en la endoscopa
biliar y radiologa intervencionistas alteraron en forma radical el diagnstico y el
manejo de los clculos biliares y de otras enfermedades de las vas biliares y del
pncreas.

27
Es un requisito imprescindible para su realizacin contar con un dimetro adecuado
del coldoco de aproximadamente (2 cm) y preferentemente contar con una pared
engrosada.
Cuando el calibre es menor, lo ms lgico es resolver la coledocolitiasis en el mismo
acto quirurgico evitando una derivacin biliar, en primer lugar por va transcstica y si
esta fracasa entonces pasar a la exploracin directa de la va biliar. (10)
Distintas patologas, benignas como malignas, pueden ser la responsable de
ocasionar una obstruccin biliar. Entre estas ltimas, los tumores de cabeza de
pncreas, periampulares, de duodeno y de va biliar distal, si bien existen opiniones
divididas en cuanto a cual derivacin biliodigestiva paliativa es la mejor en estos casos
y aunque algunas publicaciones sugieren resultados similares en cuanto a los
resultados y la morbi-mortalidad, la hepticoyeyuno anastomosis como el mejor
procedimiento quirrgico para poder asegurar un ptimo by pass bilio-entrico, en la
ciruga paliativa de la ictericia de origen neoplsico.

Entre las patologas que son de origen benigno tendremos a la litiasis de gran tamao
en la va biliar, la litiasis mltiple con dilatacin de la va biliar, el clculo enclavado y
las estenosis del coldoco distal; para la resolucin de estos casos s preferimos una
coledocoduodenostomia. Existen algunas situaciones, como el antecedente de ciruga
gstrica con reconstruccin gastroentrica tipo Billroth II, donde los riesgos y las
dificultades tcnicas para la instrumentacin de la papila y el tratamiento endoscpico
de la litiasis biliar, son muy preocupantes.
4.7.1.1. INDICACIONES
Cuando la obstruccin en el normal flujo biliar se debe a un gran clculo y este a su
vez su acompaa con una muy marcada dilatacin de la va biliar, una derivacin
coldoco-duodenal es la operacin indicada. (10)
Otra de las indicaciones es la litiasis mltiple (panlitiasis) en un coldoco dilatado,
donde la posibilidad de litiasis residual est siempre latente, a menos que uno cuente
adems de una colangiografa dinmica con un coledocoscopio para realizar una
exploracin directa (transcstica o por coledocotoma).

En el caso de un clculo enclavado en el extremo distal del coldoco, las alteraciones

locales como (edema e inflamacin), producto de la impactacin del lito, contribuyen
frente a maniobras intempestivas, en aumentar significativamente el riesgo de una
lesin en la pared duodenal, y asi formar una falsa va o ser la causa de una
pancreatitis aguda en el postoperatorio.

28
 4.7.1.2. TCNICA

Fig 1. Coledocoduodenoanastomosis. Fig 2. Coledocoduodenoanastomosis. Fig 3.

Coledocoduodenoanastomosis.
Identificacin de la va biliar distal Incisin de la va biliar Incisin duodenal

Fig 4, Coledocoduodenoanastomnosis Fig 5. Coledocoduodenoanastomosis Fig 6. Coledocoduodeno

anastomosis
Sutura del borde posterior Sutura del borde anterior finalizada.

El drenaje de la cavidad abdominal es de regla, por cuanto una filtracin en la lnea de

sutura durante los primeros das puede ocurrir (bilirragia), agotndose por lo general al
poco tiempo.
Pasos:
a) Identificacin e incisin sobre la va biliar distal. Se comienza con la identificacin de
la unin cstico-coledociana (delta cstico) y la exposicin de la va biliar distal
(coldoco). Se realiza la colecistectoma si previamente no haba sido extirpada. (Fig.
1)

b) Incisin de la va biliar (Fig. 2). El paso siguiente consiste en la incisin (transversal

o longitudinal, ms frecuentemente) del conducto biliar expuesto para realizar una
exploracin instrumental de la va biliar, vecino al borde de la primera porcin duodenal
a fin de estar en condiciones de realizar una derivacin bilioentrica, si el caso as lo
amerita.

29
Para este primer tiempo, la traccin de unos puntos laterales permite una mejor
presentacin de la zona de va biliar a seccionar.
c) Incisin duodenal (Fig. 3). Sobre el duodeno movilizado (maniobra de Kocher), se
realiza una pequea incisin (porque tiende a ampliarse) en el sentido longitudinal en
un sitio sin tensin, por lo general a unos 6-8 cm del ploro.

d) Sutura del borde posterior (Fig. 4). Para la realizacin de la anastomosis basta un
solo plano de sutura (prolene o poliglactina 4-0) interrumpida, teniendo la precaucin
de dejar los nudos fuera de la luz de la anastomosis. Comenzamos por los extremos a
manera de reparo, realizando luego un punto justo en el medio del borde posterior,
completando luego en forma secuencial a partir de esos primeros puntos de
referencia. Las suturas remanentes van siendo anudadas de acuerdo al orden en que
han sido colocadas.

e) Sutura del borde anterior (Fig. 5). Se prosigue con la sutura del borde anterior en un
solo plano con puntos separados y se da por terminada la anastomosis. (Fig. 6)

4.7.1.3. TCNICA LAPAROSCOPICA

La ejecucin de laparoscpica de esta derivacin biliodigestiva no permite otro gesto
que la realizacin de suturas en forma manual, no pudiendo recurrir al uso de suturas
mecnicas para facilitar la ejecucin de las mismas.
Tanto la posicin del paciente y la ubicacin de los trcares es de igual manera que
para la colecistectoma laparoscpica (Tcnica Americana) pero con la variacin de
colocar en el cuadrante superior izquierdo un trocar extra de 5 mm. (No siempre
necesario), el cual servir para facilitar la diseccin y realizacin de la derivacin biliar.
Luego de proceder con la insuflacin con dixido de carbono para realizar el
neumoperitoneo, se coloca al paciente con una inclinacin de 30 y una leve
lateralizacin hacia la izquierda, a travs del ombligo se introduce la ptica a mas o
menos 30. Completado el examen de la anatoma biliar mediante colangiografa
transcstica y decidida la derivacin del coldoco al duodeno, se realiza previamente la
colecistectoma si an no estuviera extirpada, aunque algunos prefieren dejarla para lo
ltimo, por facilitar las maniobras de retraccin heptica.
Basta una sola diseccin de la cara anterior de la va biliar supraduodenal y sobre ella
realizamos una incisin de por lo menos 1,5 cm., que en este abordaje se realizara en
el sentido transversal si el dimetro del coldoco lo permite, la cual nos facilitara la
sutura de la anastomosis con el duodeno (incisin longitudinal). Previo a la misma
efectuamos la instrumentacin de la va biliar (canastillas de dormia, catter baln de

30
Fogarty, lavado y aspiracin de la misma) y tomada la decisin de derivar el tracto
biliar encaramos la confeccin de la anastomosis. Realizamos primero dos puntos
extraluminales, como anclaje, en ambos extremos (coldoco y duodeno) con una
aguja 1/3 de crculo de poliglycolico 3-0; realizando luego una sutura continua
(preferentemente) comenzando por la pared posterior. La utilizacin de prolene para la
anastomosis conviene que sea de 4-0, aunque la persistente memoria del material de
sutura irreasorbible no la hace de preferencia en este abordaje. Sistemticamente
dejamos un drenaje en la vecindad. (11)

4.7.1.3.1. COMPLICACIONES:
- Fuga anastomtica
- Absceso subfrnico
- STDA
- Infeccin de la herida
- Sepsis urinaria y neumonas

4.7.2. HEPATICOYEYUNOSTOMA
Cuando la obstruccin biliar es de origen maligno
preferimos una ciruga de derivacin biliar ms alta que
una coledocoduodenostoma, realizando la
anastomosis con el heptico comn y un asa (seca) en
Y de Roux, logrando as una descompresin biliar
ms efectiva en cuanto al tiempo de duracin.
Solo del 10% al 20% de los tumores pancreticos son
resecables al momento del diagnstico. Por lo tanto,
llegar a una ciruga paliativa no resectiva (derivacin
biliar) no es un hecho infrecuente en los pacientes con una ictericia obstructiva por un
cncer de cabeza de pncreas. (8)
Distintos trabajos prospectivos y randomizados han demostrado resultados similares a
los alcanzados con la colocacin de una prtesis endoscpica para el manejo de la
estasis biliar, sin embargo una descompresin biliar percutnea o endoscpica no es
tan efectiva en cuanto al tiempo como la obtenida a travs de una hepticoyeyuno
anastomosis, donde un porcentaje menor al 30% han sufrido oclusin del stent que

31
oblig a su recambio. Otro cuestionamiento es la obstruccin duodenal secundaria,
encontrada en un porcentaje del 14% y del 28% en estudios randomizados y no
randomizados, respectivamente. Aquellos que padecen un estado avanzado de la
enfermedad (localmente o con enfermedad metastsica), la sobrevida media estimada
es inferior a los 6 meses, por lo cual, la paliacin suele ser requerida por obstruccin
biliar y/o duodenal y tambin por dolor intratable, tratando de brindar una mejor calidad
de vida. (9)

4.7.2.1. INDICACIONES
Cuando la causa de la obstruccin biliar es de origen neoplsico (tumores
periampulares, de cabeza de pncreas, de duodeno y de va biliar distal), la ciruga
ms efectiva para la descompresin biliar resulta de anastomosar el yeyuno en Y de
Roux (asa seca) con el heptico comn, a fin de realizar la derivacin lo ms alto
posible y en situacin ante clica. (8)
La eleccin de pasarla a travs de un ojal en el meso coln (posicin retro clica) es
razonable si la causa de la obstruccin biliar es benigna o se trata de una reparacin
de una lesin quirrgica grave de la va biliar y obviamente en la reconstruccin luego
de una duodenopancreatectoma.

4.7.2.2. TCNICA
Cuando la obstruccin distal del coldoco es producida por un tumor irresecable, si la
vescula no hubiese sido resecada, debe realizarse previamente su extirpacin.
Pasos:
a) Divisin del yeyuno proximal. La remocin de la vescula debe hacerse salvo que se
encuentre comprometida por el tumor. Se elige el sitio de seccin del yeyuno proximal,
teniendo especial cuidado en la distribucin de los vasos en el mesenterio, a fin de
preservar la irrigacin de los extremos de seccin.
b) Ascenso del asa seca. Para evitar la obstruccin por el crecimiento tumoral, en
estos casos es llevada el asa en situacin ante clica. El ascenso en situacin retro
clica slo es considerada si la patologa en cuestin es benigna.
c) Incisin sobre el conducto heptico comn. Colocacin de puntos tractores a cada
lado y se abre el heptico comn en forma longitudinal (2-3 cm.).
d) Incisin del asa en Y de Roux. En el asa ascendida, se incide en sentido longitudinal
y ms pequea que la del heptico comn, por la tendencia a agrandarse.

32
e) Confeccin de la anastomosis bilio-entrica. Con puntos totales (4-0 de prolene o
vycril), afrontando mucosa a mucosa, se sutura en forma interrumpida sin ajustar hasta
que no se haya completado la misma.
f) Entero-entero anastomosis entre los 40-45 cm de la derivacin bilioentrica,
realizamos con el electro una incisin, a fin de unir el extremo proximal conformando
una entero-entero anastomosis termino-lateral. (8)

4.7.2.3. TCNICA LAPAROSCPICA

En ciruga abierta una de los principales causas de extender el periodo de internacin,
fue la demora en el vaciamiento gstrico, situacin raramente presentada en distintas
series laparoscpicas.
Gracias a adicionar el ultrasonido a una exploracin laparoscpica standard, se
permiti cambiar la conducta teraputica entre un 17%15 y un 14%12 segn distintos
autores.
La principal crtica o cuestionamiento atribuido a los procedimientos laparoscpicos es
la prolongacin del tiempo operatorio, sin embargo algunos autores han demostrado
que necesariamente no es as. (9)

4.7.2.4. TCTICA Y TCNICA

Fig 7. Hepaticoyeyunoanatomosis. Fig 8. Estadificacin laparoscpica

Entero-entero anastomosis termino-lateral

33
Se comienza con la introduccin del trocar umbilical para la ptica y otro en el
hipocondrio derecho (Fig. 8), siendo el primer gesto la observacin de la superficie
heptica y la bsqueda de metstasis abdominales. Posteriormente con un transductor
ecogrfico (con capacidad de angulacin) se completa la exploracin abdominal (va
biliar extra heptica, vasos del pedicuro heptico, adenopatas, pncreas) y el tamao
y ubicacin del tumor; cualquier lesin sospechosa es tomada para biopsia.

Fig 9. Gastroenterostoma laparoscpica Fig 10. Hepaticoyeyunoanastomosis con asa

yeyunal transmesocolnica.

Decidida la derivacin gastroentrica, en situacin ante clica se lleva la primer asa

yeyunal hasta la curvatura mayor gstrica, fijndola con dos puntos en forma paralela
al estmago en una extensin de 6 cm. (Fig. 9).
Con el cauterio (hook) se efectan dos pequeas incisiones vecinas a una de las
suturas y se introduce la sutura mecnica (ingresada por el trocar de 12 mm.) para
efectuar la anastomosis; por ltimo con sutura continua laparoscpica se completa el
cierre, quedando de este modo una anastomosis latero-lateral.
Si se efectu la derivacin al trnsito intestinal, con un trocar (de 5 o 10 cm.) en
posicin subxifoidea y a unos 40 cm. de la anastomosis G-Y se toma un asa del
yeyuno exteriorizndola al exterior (retirando el trocar y ampliando el orificio de
acceso) y se efecta su seccin. Sobre su extremo distal, a unos 40 cm del borde
(lmite de seccin) se realiza la implantacin del extremo proximal confeccionando una
anastomosis entero-entrica termino lateral (por fuera del abdomen). De este modo
queda preparada un asa en Y de Roux de 40 cm.
Previo cierre de la incisin y reinsertado el trocar, en posicin ante clica es llevada el
asa, as preparada, hasta el hilio heptico (Fig. 7).
Se diseca la va biliar y se abre el conducto heptico o secciona completamente
(ligando su extremo distal), posteriormente con una pequea incisin sobre el asa
elevada, se realiza una anastomosis con sutura continua a puntos totales,
confeccionando una derivacin bilioentrica latero (o termino) - lateral. Otra modalidad

34
de efectuar la hepaticoyeyunoanastomosis es llevando el asa yeyunal
transmesocolnica (Fig. 10)
Como es de regla, un drenaje en la vecindad de la anastomosis es dejado. (9)

4.7.3. COLECISTOYEYUNOSTOMIA

Fig 11. Procedimiento de la colecistoyeyunostomia

Sin lugar a dudas una derivacin biliar utilizando la vescula, debe ser seleccionada
slo si la unin cstico-coledociana (delta cstico) se encuentra lo suficientemente
alejado del sitio de obstruccin biliar (tumor irresecable); caso contrario su fracaso
ser evidenciable en el corto plazo. (12)
4.7.3.1. INDICACIONES
La nica situacin en que esta derivacin es preferida, es en el caso de pacientes de
alto riesgo (su ejecucin es mucho ms simple y rpida que una heptico-yeyuno
anastomosis) y con limitada expectativa de vida. (13)
4.7.3.2. TCNICA
Luego de identificar el ngulo de Treitz, se aproxima una de las primeras asa
yeyunales, en situacin ante clica, al fondo vesicular que se encuentra distendido.
Apertura de ambas estructuras mediante pequeas incisiones. Con sutura en los
extremos de ambas incisiones se posicionan ambas aperturas y mediante una sutura
interrumpida (Prolene 4-0) se completa la confeccin de la anastomosis bilioentrica.
Preferentemente los nudos deben quedar por fuera de la luz. (Fig 11)
4.7.3.3. TCNICA LAPAROSCOPICA

35
 Fig 12. Colecistoyeyunoanastomosis laparoscpica.Colocacin de trcares

La anastomosis con el yeyuno utilizando la vescula es un recurso utilizado por

distintos autores. Independientemente de la tcnica a emplear, la obstruccin biliar
debe respetar la unin del cstico con la va biliar, ubicndose en situacin proximal a
la obstruccin. (12)

4.7.3.4. TCTICA Y TCNICA

Se utilizan habitualmente un trocar umbilical y cuatro ms (Fig 12). Se movilizan las
asas intestinales a fin de identificar el ligamento de Treitz.

Movilizando el asa seleccionada, se alinea sin tensin frente a la vescula, fijndola

con dos puntos
En el fondo vesicular y en el borde antimesentrico del yeyuno, con el electro (hook),
se abren pequeas incisiones para la introduccin de las mandbulas de la sutura
mecnica

a) Mecnica: A travs del trocar de 12 mm (lateral derecho) se introduce la sutura

mecnica, la cual es posicionada para efectuar el disparo. Posteriormente se cierran
los defectos de entrada de las mandbulas de la pistola de sutura.

b) Manual: Con puntos totales y sutura continua (ininterrumpida) se efecta el cierre de

la pared posterior y luego de la anterior (13)

4.8. DERIVACIONES INTRAHEPTICAS

4.8.1. HEPATICOYEYUNOSTOMA

36
En la reseccin de un tumor de Klatskin o en la reparacin de una lesin alta de la va
biliar, la restitucin del trnsito biliar implica irse bien arriba, metindose en el hgado
para poder anastomosar los conductos heptico derecho e izquierdo por separado.(14)
4.8.1.1. TCNICA
En lesiones altas en la va biliar incluso por arriba de la bifurcacin, son preocupantes
en cuanto a su reparacin, en ocasiones es necesario anastomosar tres conductos por
separado. Es posible que la lesin tenga un componente vascular (ramas de la arteria
heptica o de la vena porta). La colocacin de drenajes en ambos hepticos permite
mapear la va biliar y en la ciruga sirve de gua para identificar, dentro de la fibrosis,
los conductos seccionados. Dos de los orificios vecinos pueden unirse lado a lado
(sutura reabsorbible 5-0), para crear una bifurcacin y facilitar la derivacin al yeyuno.
(14)
Preparacin del asa en Y de Roux. Segn tcnica ya descrita, se construye un asa
yeyunal para la anastomosis. El ascenso puede hacerse en forma ante o retroclica.
Sobre el borde antimesentrico del asa, se realiza dos pequeos orificios y suturamos
con material irreabsorbible (prolene 5-0) los conductos ya preparados. Las suturas
debern dejarse por fuera de la luz. (14)

Figura 13: Creacin de la anastomosis

Los catteres son seccionados de manera tal que permitan insinuarse por dentro de la
anastomosis para servir en el control postoperatorio de la anastomosis. Finalmente se
termina con la enteroentero anastomosis en la forma ya descrita. (14)

37
 Figura 14: Biheptico-enteroanastomosis. Colocacin de stents

Muchas veces el tumor de Klatskin no es resecable (invasin de estructuras

vasculares mayores, extensin intraheptica a conductos de segundo orden bilateral y
la existencia de metstasis), pudiendo solo intentar la colocacin de stents. Cuando el
tumor es resecable, se secciona la va biliar suturando su extremo distal y se diseca el
extremo proximal con el tumor, separndolo de la vena porta, metindose en el hilio
heptico. (14)

Figura 15: Diseccin de un tumor Katskin

La diseccin sobre los conductos permitir alcanzar tejido sano y sin fibrosis. Esto
implica avanzar sobre el parnquima heptico. La reseccin involucra la extirpacin en
bloque con la vescula. Con la tcnica ya descrita, se efecta la anastomosis de
ambos hepticos por anastomosis, puede dejarse unos tubos a travs de la misma
(exteriorizados a travs del hgado) como stents, por varios meses. (14)

38
 4.8.2. COLANGIOYEYUNO ANASTOMOSIS
El xito con las derivaciones biliodigestivas, especialmente cuando el tejido cicatrizal
es importante, depende del tamao de la anastomosis y de la calidad de la zona
(mucosa sana) elegida para la derivacin biliar. En las estenosis altas de la va biliar,
cerca del hilio heptico (Bismuth 1 y 2), si comprometen la confluencia (Bismuth 3) o si
separa el heptico derecho del izquierdo (Bismuth 4), las reparaciones son mucho ms
complejas, por cuanto adems de la altura, tenemos el problema de la fibrosis que
acompaa a la misma y como agravante, la presencia de conductos pequeos no
dilatados, los cuales son por obstruccin incompleta o por fibrosis secundaria del
hgado. El asa a utilizar para la derivacin deber ser un asa seca, es decir que evite
el reflujo digestivo; por eso la confeccin de un asa en Y de Roux. (15)

4.8.3. HEPATICO YEYUNOSTOMA IZQUIERDA (TCNICA DE HEPP-

COUINAUD)
Objetivo: Acceder al conducto heptico izquierdo luego de descender la placa hiliar,
teniendo en cuenta a travs de una colangiografa de la integridad de la zona de
convergencia. Puede estar en riesgo de sufrir una lesin vascular la cual puede ser
(arterial o portal) durante la diseccin. (14)

En pacientes sin gran riesgo quirrgico en quienes derivaciones ms simples no

pueden ser realizadas por:

- Ausencia de vescula por Colecistectoma previa.

- Conducto cstico no permeable.
- Vescula escleroatrfica. (14)

Se puede realizar anastomosis con:

39
 4.8.3.1. TCNICA
La placa hiliar (engrosamiento de la
cpsula de Glisson) puede disecarse
junto al borde posterior del lbulo
cuadrado, por donde va la porcin ms
horizontal del heptico izquierdo; zona
que suele no estar cruzada por
estructuras vasculares, ni recibe ningn
conducto biliar importante. (14)

Figura 16: Operacin de Hepp. Descenso de la placa hiliar

Se incide el mismo ampliamente. En ocasin de lesiones ms altas o extendidas (post

ciruga biliar laparoscpica), se hace necesario entrar an ms del tejido heptico para
exponer el heptico izquierdo, que por su direccin ms horizontal, permite ampliar el
conducto para un mejor resultado de la anastomosis. Puede llegar a requerirse la
anastomosis de ambos hepticos por separado e incluso realizar una
trihepticoyeyuno anastomosis. (14)

Figura 17: Operacin de Hepp. Presentacin del asa yeyunal

desfuncionalizada con la va biliar heptica

40
Figura 18: Se ha ampliado la apertura hiliar prolongando la insicin heptico izquierdo y se ha
comenzado en el plano posterior

4.8.4. INTRAHEPATODUCTO YEYUNOSTOMA IZQUIERDA

(TCNICA DE LONGMAIRE)
Se realizar ante la presencia de neoplasias del confluente heptico (t. Klatsbin), si
ambos conductos hepticos (izquierdo y derecho mantienen comunicacin), y la
totalidad del lbulo derecho drenar por la derivacin izquierda. Caso contrario de no
ser as es mejor realizar la Hepatoducto yeyunostoma bilateral (tcnica de Hess).
Es decir en el caso de no poder identificar un conducto biliar en el hilio heptico,
descendiendo la placa hiliar e intentando localizar el heptico izquierdo, nos queda
derivar la bilis mediante la unin de un conducto biliar intraparenquimatoso (colector
del segmento III) al yeyuno. Este tipo de derivacin consiste en sacrificar el
parnquima heptico (segmentectomia II y III) para obtener un adecuado calibre del
colector. Esta Tcnica de Longmaire se realiza en el caso de que la lesin y fibrosis

41
cicatrizal se extienda profundamente dentro del hgado, separando ambos hepticos.
El objetivo de esta tcnica es resecar el lbulo izquierdo del hgado hasta encontrar un
conducto heptico principal para anastomosis con el asa yeyunal para al menos
derivar la bilis de la mitad izquierda del hgado y a todo, cuando exista comunicacin
con el lado derecho.

4.8.4.1. TCNICA
Consiste en mover el hgado izquierdo
seccionando el ligamento falciforme.
Empezamos la seccin del hgado desde
su borde anterior vecino al ligamento
redondo.

Si se cuenta con la introduccin

percutnea de un catter se facilitar la
identificacin del conducto biliar que ser
de utilidad como tutor y control
postoperatorio de su permeabilidad.
Despus de la preparacin del asa
yeyunal desfuncionalizada como para la
anastomosis hepaticoyeyunal, se
confecciona la misma fijando adems la
serosa del intestino al hgado cubriendo la
superficie remanente a la vez que evita la
traccin en los puntos de la derivacin
bilioentrica
Figura 19: Segmentectoma II y III. Bsqueda de colector dilatado

42
 Figura 20: Confeccin de la anastomosis Figura 21: Operacin terminada

BIBLIOGRAFA
J.-P. Lechaux, D. Lechaux. (2016). Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Cortney M. Townsend, JR, MD; R. Daniel Beauchamp, MD; B. Mark Evers, MD;
Kenneth L. Mattox, MD; SABISTON TRATADO DE CIRUGA (FUNDAMENTOS
BIOLGICOS DE LA PRCTICA QUIRRGICA MODERNA); 19a edicin;
Elsevier Espaa S.L; copyright MMXII, Saunders;2013)

2. kith L: Moore; Arthur F . Dailey ; Anne M.R .Agur MOOR CON ORIENTACIN
CLINICA; 7ma edicion: Elsevier Espaa S.L; copyringht, Saunders: 2014

3. M en C Juan Sebastian Barrientos Padilla; MORFOFISIOLOGIA DEL HIGADO;

5ta edicion; universidad Nacional AVETEMA de Mexico; 2012

4. Richard L , Drake , Wayne Vogl, Adam W. M . Mitchell; GRAY ANATOMIA PARA

ESTUDIANTES 5ta edicin; ELSEVIER S. A Copyringht MMV: an Elsevier
Imprint; 2da edicion; 2013

5. Courtney M. Townsend,JR.,MD, R. Daniel Beauchamp, MD, B. Mark Evers,

MD. (2013), TRATADO DE CIRUGIA SABISTON,19ava Edicin. Barcelona-
Espaa, Estomago y Pancreas, 1515-1525;1182-1187.

43
6. Ignacio Roa, Manuel Meruane. (2015). Desarrollo del aparato digestivo.
ResearchGate. 30(4), 1285-1294.

7. Carlos Ocampo, Hugo Zandalazini. (2016). Anatoma Quirrgica de

Pncreas. Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, IV-468:1-6

8. Galiano Gil Jess Miguel, Hernndez Ortiz Yosmel. La hepaticoyeyunostoma

en el tratamiento de las afecciones hepatobiliopancreticas. Rev Cubana Cir
[Internet]. 2016 Jun

9. Villamil Martnez Ramn, Olivares Thomas, Trujillo Glvez Juan Jos, Meneses
Rodrguez Reinier, Villamil Soto Ramn. Reseccin y hepaticoyeyunostoma
laparoscpicas en quiste de coldoco tipo 1. Rev Cubana Cir [Internet]. 2017
Mar

10. Graziano Giorgio Maria Paul, Anthony Di Cataldo. COMPLICATIONS IN

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY. International Journal of Current
Advanced Research. (2017)

11. Aparcero Miguel, Pacheco Javier, Giannopoulos Ioannis, Izzy Ana, Guerere
Kenia, Daz Ariana. Colangiopancreatografa asistida por laparoscopia en
bypass gstrico y fistulotoma pre-corte por clculo impactado en papila. Gen
[Internet]. 2017 Mar

12. Cuendis-Velzquez, Adolfo, et al. "Laparoscopic

Choledochoduodenostomy." Ciruga Espaola (English Edition) 95.7 (2017).

13. OLIVEIRA Marcos Belotto de, SANTOS Bruna do Nascimento, MORICZ Andr
de, PACHECO-JUNIOR Adhemar Monteiro, SILVA Rodrigo Altenfelder,
PEIXOTO Renata DAlpino et al . TWELVE YEARS OF EXPERIENCE USING
CHOLECYSTOJEJUNAL BY-PASS FOR PALLIATIVE TREATMENT OF
ADVANCED PANCREATIC CANCER. ABCD, arq. bras. cir. dig. [Internet].
2017 Sep

14. Galiano Gil Jess Miguel, Hernndez Ortiz Yosmel. La hepaticoyeyunostoma.

Rev Cubana Cir [Internet]; 55( 2 ). 2016

44
15. Claria, R. S., Pekolj, J., de Santibaes, E., Fernando, A., Glinka, J., & Ciardullo,
M. Cholangio-jejunal anastomosis for the treatment of intrahepatic biliary
stricture after pediatric liver transplantation. Innovative technique. HPB, 18,
e555. (2016).

16. Almeida, A., Borges, G., Lima, D., y Andrade, R. Longmire Surgery-Opcin para
colangiocarcinoma perihilar irresecable. HPB , 18 , e471. (2016).

45