I.

Konsep Kebutuhan

a. Pengertian

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan sangat
bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik /
mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual / pada fungsi
ego seorang individu ( Mahon, 1994 )

b. Patofisiologis

Proses nyeri dimulai dari stimulasi hosiseptor oleh stimulus Noxivs

sampai terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian
elektrolit dan kimia yang dibagi menjadi 4 fase, yaitu :

1. Transduksi.

Stimulai Nasiseptor oleh stimulus Noxivs pada jaringan yang kemudian

akan mengakibatkan stimulasi nasiseptor dimana disini stimulus noxivs
tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi, potensial aksi tersebut akan
ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang berhubungan
dengan nyeri.

2. Transmisi.

Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen

primer ke korno dossalis medula spinalis. Pada kono dorssalis ini neuron
eferen primer bersinap dengan neuron ssp. Dari sini jaringan neuron
tersebut akan naik keatas di medula spinalis menuju batang otak dan
thalamus, selanjutnya ada hubungan timbal balik antara thalamus dan ssp
yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respon persepsi dan afektif yang
berhubungan dengan nyeri.
 3. Modulasi.

Sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi

sinyal yang diketahui adalah pola kornu dorsalis medula spinalis.

4. Persepsi.

Merupakan proses terakhir dimana pesan nyeri direlai menuju ke otak

dengan menghasilkan pengalaman nyeri yang tidak menyenangkan.

c. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain lingkungan, umur,

kelelahan, riwayat sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah, kepercayaan /
agama, budaya dan tersedianya orang orang yang memberi dukungan.

Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang

berlebih misalnya kebisingan, cahaya sangat terang dan kesendirian. Toleransi
terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan usia, misal semakin
bertambah usia seseorang maka semakin bertambah usia seseorang maka
semakin bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan usaha mengatasinya.
Kelelahan juga meningkatkan nyeri dan banyak orang merasa lebih nyaman
setelah tidur.

d. Etiologi Nyeri

1. Trauma pada jaringan tubuh , mislanya kerusakan jaringan akibat bedah

atau cidera
2. Isekemik jaringan
3. Inflamasi Pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan
lokal dan juga karena adanya pengeluaran zat kimia biaktif lainnya
4. Post operasi setelah dilakuakan tindakan pembedahan

d. Manifestasi Klinis

1. Nyeri Akut
 Ansietas
Agitas
Mual dan muntah
Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan
Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
Peka rangsang
Menggosok bagian yang nyeri
Mengorok
Postur tidak biasanya ( lutut ke abdomen )
Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
Gangguan konsentrasi
Perubahan pada pola tidur
Rasa takut mengalami cedera ulang
Menarik bila disentuh
Mata terbuka lebar atau sangat tajam
Gambaran kurus

2. Nyeri Kronis

Gangguan hubungan sosial dan keluarga

Peka rangsang
Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
Depresi
Menggosok bagian yang nyeri
Ansietas
Tampilan meringis
Berfokus pada diri sendiri
Tegangan otot rangka
Preokupasi somatik
Agitas
Keletihan
 Penurunan libido
Kegelisahan

II. Pengkajian

Nyeri merupakan kejadian yang bersifat individu sehingga dalam

pengumpulan data, perawat perlu secara seksama mendengar keluhan
keluhan pasien secara verbal.

Nyeri dikaji menurut lokasi, intensitas, waktu, durasi dan kualitas serta
perilaku non verbal pasien.

a. Riwayat Nyeri/Keperawatan

Riwayat nyeri sebelumnya merupakan data yang penting untuk diketahui.

Riwayat nyeri harus meliputi lokasi, intensitas, durasi, dll. Perawat perlu
mengetahui berapa lama pasien telah menderita nyeri, bagaimana pengaruhnya
terhadap aktifitas sehari hari, cepat, atau lambat dan hal hal apa saja yang
dapat mengurangi nyeri.

b. Pemerikasaan Fisik: Data fokus

Dalam mengkaji perawat perlu memastikan lokasi nyeri secara jelas meliputi
dimana nyeri itu dirasakan, misalnya nyeri pada abdomen kuadran kanan
bawah. Untuk dapat lebih memperjelas dapat pula digunakan istilah istilah
seperti proximal, distal, medial dan lateral. Intensitas nyeri dinyatakan nyeri
ringan, sedang, berat atau sangat nyeri. Waktu dan durasi dinyatakan dengan
sejak kapan nyeri dirasakan, berapa lama terasa, apakah nyeri berulang, bila
nyeri berulang maka dalam selang waktu berapa lama, dan kapan nyeri
berakhir. Kualitas nyeri dinyatakan sesuai dengan apa yang diutarakan pasien
misalnya nyeri seperti dipukul pukul, nyeri seperti diiris iris pisau, dll.
Perilaku non verbal pada pasien yang mengalami nyeri dapat diamati oleh
perawat misalnya ekspresi wajah kesakitan, gigi mencengkeram, memejamkan
mata rapat rapat, menggigit bibir bawah, dll. Perawat perlu melaporkan
faktor pencetus nyeri, misalnya nyeri terasa setelah latihan / bekerja berat,
nyeri timbul pada saat hujan / udara dingin, dll.

1. Pengkajian karakteristik nyeri dengan pengekatan PQRST

Provoking incident: Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab nyeri,
apakah nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri bertambah berat bila
beraktivitas.

Quality: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau gambaran klien. Apakah
seperti terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk.

Region: dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh klien, apakah
rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar / menyebar, dan dimana rasa
sakit terjadi.

Severity ( scale ) of pain : seberapa jauh rasa nyeri dirasakan klien, bisa
berdasarkan skala nyeri deskriptif dan klien menerangkan seberapa jauh rasa
sakit mempengaruhi aktivitas sehari hari.

Time: berapa lama nyeri berlangsung ( bersifat akut atau kronis ), kapan,
apakah ada waktu waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.

2. Perhitungan skala nyeri

a. Skala numerik digunakan untuk pasien dewasa

0 : no pain / tidak nyeri.

1 3 : mild = nyeri ringan tidak mengganggu aktivitas.

4 6 : moderate = nyeri sedang mengganggu aktivitas.

7 9 : severe = nyeri berat tidak bisa melakukan aktivitas.

10 : nyeri sangat berat

 b. Skala ekspresi wajah digunakan untuk pasien anak anak.

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan :

Radiologi

Laboratorium

EEG

USG

ECG

Rontgen

d. Penatalaksanaan Nyeri

1. Stimulasi dan masase kutaneus

Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada
punggung dan bahu dengan cara memijatnya pelan pelan.
2. Terapi es dan panas

Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensitivitas

reseptor nyeri dan sub kutan lain pada tempat cedera dengan menghambat
proses inflamasi. Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatkan
aliran darah ke suatu areadan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri
dengan mempercepat penyembuhan. Baik terapi es maupun terapi panas harus
digunakan dengan hati hati dan dipantau dengan cermat untuk menghindari
cedera kulit ( Smeltzer dan Bare, 2002 )

3. Distraksi

Distraksi yaitu mengalihkan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri
dapat menjadi strategi yang berhasil.

4. Teknik relaksasi

Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan

ketegangan otot yang menunjang nyeri. Periode relaksasi yang teratur dapat
membantu untuk melawan keletihan dan ketegangan otot yang terjadi dengan
nyeri kronis dan yang meningkatkan nyeri ( Smeltzer dan Bare, 2002 )

Tahap relaksasi :

- Duduk tenang dalam posisi nyaman.

- Tutup mata perlahan.

- Kendurkan otot otot tubuh.

- Tarik nafas perlahan dan teratur, ambil nafas melalui hidung dan keluarkan
melalui mulut.

5. Imajinasi terbimbing.

Menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara

khusus untuk mencapai efek positif tertentu.
 6. Hipnosis

Keefektifan hipnosis tergantung pada kemudahan hipnotik individu.

e. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Diagnosa 1 : Intoleransi Aktivitas

1. Defenisi

adalah: Suatu keadaan seorang individu tidak mempunyai energi fisiologis

atau psikologis untuk berthan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas
sehari-hari yang diinginkan.

2. Batasan karakteristik:

- Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

Perubahan ECG :aritmia, iskemia

3. Faktor yang berhubungan

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

- Gaya hidup yang dipertahankan.

Diagnosa 2 : Gangguan Pola Tidur

1. Defenisi

Gangguan jumlah dan kualotas tidur (penghentian kesadaran alami,

periodik) yang dibatatasi waktu dalam jumlah dan kualitas.

2. Batasan karakteristik:

- Bangun lebih awal/lebih lambat

Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur

Penurunan kemempuan fungsi

Penurunan proporsi tidur REM

Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.

Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur

Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

3. Faktor yang berhubungan

Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola

aktivitas,depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan,

medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.

-Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.

Intervensi Diagnosa 1
NIC:
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
- Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
- Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
- Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
- Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan
- Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
- Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
- Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan
hemodinamik)
- Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
- Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
- Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
- Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan Bantu
untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
- Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
- Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual
Intervensi Diagnosa 2

NOC:

Setelah dilakukan
NIC :
tindakan keperawatan
- Determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola
selama . gangguan
tidur
- Jelaskan pentingnya
pola tidur pasien teratasi
tidur yang adekuat
- Fasilitasi untuk
dengan kriteria hasil:
mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
- Jumlah jam tidur dalam
(membaca)
batas normal
- Ciptakan lingkungan
- Pola tidur,kualitas
yang nyaman
dalam batas normal
- Kolaburasi pemberian
- Perasaan fresh sesudah
obat tidur
tidur/istirahat
- Mampu
mengidentifikasi hal
hal yang meningkatkan
tidur
III. Daftar Pustaka

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011

Ganong, William F. 2000. Buku Ajar Fisiologis Kedokteran, edisi 17. Jakarta

Potter dan Perry. 2005. Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan

Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah

Brunner & SUDDARTH. 8TH Ed. Jakarta : EGC
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI

Oleh:

MURDIONO (2016131039)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA
2017