PARMETROS BIOQUMICOS
PARA LA VALORACIN DE LA
FUNCIN HEPTICA
Jos Angel Aguilar Doreste
Programa de
Formacin Continuada
a Distancia
2010
PARMETROS BIOQUMICOS PARA LA VALORACIN
DE LA FUNCIN HEPTICA
Jos Angel Aguilar Doreste
Licenciado en Farmacia. Doctor en Medicina
Especialista en Anlisis Clnicos y en Bioqumica Clnica
Hospital Universitario de Gran Canaria. Dr. Negrn
INDICE
2.4.3. Otros factores que pueden afectar
1. INTRODUCCIN la concentracin de bilirrubina
2. PARMETROS BIOQUMICOS DE 2.4.4. Bilirrubina y urobilingeno en orina
FUNCIN HEPTICA 2.5. Albmina
2.1. Aminotransferasas 2.5.1. Factores que pueden afectar a la
2.1.1. Aminotransferasas en la concentracin de albmina
enfermedad heptica 2.5.2. Albmina en la enfermedad
2.1.2. Otros factores que pueden afectar heptica
la actividad de las aminotransfe 2.6. Tiempo de protrombina
rasas 2.6.1. Tiempo de protrombina en la
2.2. Fosfatasa alcalina enfermedad heptica
2.2.1. Fosfatasa alcalina en la 2.6.2. Factores que pueden afectar al
enfermedad heptica tiempo de protrombina
2.2.2. Otros factores que pueden afectar 2.7. Globulinas
la actividad de la fosfatasa alcalina 2.8. Amonio
2.3. Gamma Glutamil Transferasa 2.8.1. Amonio en la enfermedad heptica
2.3.1. Gamma glutamil transferasa en la 2.8.2. Factores que pueden afectar a la
enfermedad heptica concentracin de amonio
2.3.2. Otros factores que pueden afectar 3. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
la actividad de la gamma glutamil 4. MTODOS ANLITICOS
transferasa 5. OTROS ESTUDIOS DE
2.4. Bilirrubina LABORATORIO9
2.4.1. Alteraciones aisladas del
metabolismo de la bilirrubina 9.3 BIBLIOGRAFA
2.4.2. Bilirrubina en la enfermedad 9.3 EVALUACIN
heptica
OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Revisar la informacin disponible para el uso de las pruebas de laboratorio en el cribado, diag-
nstico y monitorizacin de la lesin heptica.
2. Proporcionar un enfoque racional sobre el uso de las pruebas sricas que pueden contribuir a la
valoracin de la funcin heptica de los pacientes con sospecha clnica o con enfermedad hep-
tica evidente.
3. Facilitar la interpretacin y evaluacin de los resultados obtenidos.
4. Ayudar en el seguimiento de los pacientes con resultados anormales en algunas de las pruebas
realizadas.
1. INTRODUCCIN
El hgado es un rgano complejo, responsable de numerosas e importantes funciones esenciales
para la vida. En l se procesan y almacenan aminocidos, carbohidratos, lpidos, vitaminas, y
minerales, se sintetizan algunas de las protenas plasmticas, como la albmina, - y -globulinas,
factores de coagulacin, y protenas transportadoras, y es el principal lugar de desintoxicacin de
componentes exgenos, tales como drogas y toxinas, y del catabolismo de las hormonas tiroideas,
esteroideas, as como de otras hormonas, ayudando a regular los niveles plasmticos hormonales.
Otra importante funcin del hgado es la conjugacin de la bilirrubina con cido glucurnico y de
la sntesis de cidos biliares, as como de la secrecin de estos componentes en la bilis, los cuales
regulan el metabolismo del colesterol y facilitan la absorcin de las grasas de la dieta.
La lesin del hepatocito, es a menudo clnicamente silente hasta perodos tardos de su curso.
Para conseguir un diagnstico acertado, se pueden obtener datos a travs de la historia clnica y
de la exploracin fsica, aunque es necesario completar estas observaciones con las pruebas
bioqumicas del laboratorio que, aunque no evalan con eficacia la funcin real del hgado, pueden
contribuir al reconocimiento y caracterizacin del tipo de lesin heptica presente.
Frecuentemente otras pruebas especiales no invasivas, como serologas, perfil frrico, autoinmu-
nidad o ecografa abdominal, van a permitir diagnosticar la mayora de las patologas causantes de
la alteracin, quedando en segundo lugar pruebas ms agresivas y complejas como la realizacin
de una biopsia heptica.
3
de la actividad ocurre entre el 7-12 da, luego decrece gradualmente, alcanzando los valores
normales durante la tercera o quinta semana si la recuperacin es buena.
En los pacientes con elevacin de ALT de origen desconocido, los niveles de ceruloplasmina y de
1-antitripsina pueden ser medidos para detectar, respectivamente, la enfermedad de Wilson y la
deficiencia de 1-antitripsina. La enfermedad celiaca tambin puede ser causa de la hipertransa-
minasemia.
Si las AMN, despus de una estrategia apropiada que incluya modificacin del estilo de vida, de los
factores de riesgo (perdida de peso, ejercicio, retirar la medicacin hepatotxica, control de diabetes
y de hiperlipemias) permanecen elevadas ms de 6-12 meses, se recomienda la realizacin de una
biopsia heptica para confirmar el diagnstico y evaluar la presencia de fibrosis o cirrosis.
5
Causa patolgica Causa no heptica
Sarcoidosis Amiloidosis
Tuberculosis Linfoma
Infeccin fngica Metstasis maligna
Otras enfermedades granulomatosas Carcinoma hepatocelular
Tabla 6. Enfermedades infiltrativas del hgado que pueden causar elevacion serica de la fosfatasa alcalina
6
d) ndice de masa corporal. Hay una relacin directa entre peso y actividad de ALP, siendo un 25%
ms alta en los pacientes obesos.
e) Ejercicio. No se han encontrado diferencias significativas en cunto el ejercicio fsico.
f) Espcimen. Se puede utilizar suero o plasma heparinizado libre de hemlisis. Deber evitarse el
uso de anticoagulantes complejos, tales como, citrato, oxalato y EDTA.
g) Almacenamiento del espcimen. Las muestras de suero deben ser mantenidas a TA y ensa-
yadas lo antes posible despus de la coleccin, ya que con el tiempo se produce un ligero incre-
mento de su actividad, que vara de un 1% a las 6 horas al 3-6% entre 1-4 das. En refrigerador (2-
8C) los especimenes muestran un incremento de la actividad del 2% por da. Los especimenes
congelados deben ser descongelados y guardados a TA (18-26C) durante 18-24 horas antes de
la medida para conseguir la reactivacin enzimtica. La ALP en suero se desnaturaliza rpida-
mente a 56C.
h) Materiales de control y calibradores. Similares prdidas de actividad que la del espcimen ocurre
con los materiales liofilizados reconstituidos, tales como controles y calibradores. Se ha encontrado
en algunos materiales reconstituidos y almacenados a 37C un incremento de la actividad a las 24
horas entre el 50-100%, y entre 4-20 C entre el 10-30%.
i) Otros. Debido a que el hueso es una de las principales fuentes de ALP, es habitual su elevacin
en nios en periodo de crecimiento, en la enfermedad sea, enfermedad de Paget, metstasis
sea y otras enfermedades relacionadas con el incremento de la actividad osteoblstica en
ausencia de la enfermedad heptica.
7
2.3.2. Otros factores que pueden afectar la actividad de la gamma glutamil transferasa
a) Edad y gnero. En las mujeres y nios, los LSR aumentan gradualmente con la edad, y son ms
bajos que los encontrados en los varones adultos, en los que solo es necesario un nico rango de
referencia entre las edades de 25-80 aos.
b) Raza. Su actividad es aproximadamente dos veces mayor en los africanos, con efecto similar
en los adultos hombres o mujeres.
c) Embarazo. Su actividad es un 25% menor durante los primeros meses del embarazo.
d) Ingesta de alimentos. Su actividad disminuye ligeramente con la ingesta de alimentos, volviendo
a aumentar a medida que pasa el tiempo.
e) ndice de masa corporal. Hay una relacin directa entre peso y actividad de GGT; es un 25%
ms alta en los pacientes con sobrepeso y un 50% mayor en los obesos.
f) Ejercicio. No se han encontrado diferencias significativas en cunto el ejercicio fsico.
g) Espcimen. El suero libre de hemlisis es el espcimen recomendado, puede usarse heparina
de litio, aunque la heparina produce turbidez en la mezcla de la reaccin. Se debe evitar el uso de
citrato, oxalato y fluoruro para la obtencin del suero, ya que disminuyen la actividad de la GGT
entre un 10-15%.
h) Almacenamiento de la muestra. La muestra de suero fresco es estable 8 horas a TA, 7 das en
refrigerador (2-8C) y varios meses en congelador a -20C.
i) Drogas. El uso de frmacos como antiinflamatorios no esteroides, hipolipemiantes, antibiticos,
agentes antifngicos, antiepilpticos, antidepresivos y hormonas, pueden dar lugar a valores de
GGT> 2-5 veces el LSR, correlacionndose bien los niveles de la enzima con la duracin de la
accin de las drogas frmacos. Los anticonceptivos orales y el clofibrato pueden disminuir la acti-
vidad de la GGT.
j) Alcohol. Hay una relacin directa entre el consumo de alcohol y la actividad de GGT, pudiendo
permanecer elevada por semanas despus de finalizar la ingesta de alcohol crnica. La VM de
GGT es de 7-10 das; en el dao heptico asociado al alcohol hay una disminucin en el aclara-
miento de la GGT, pudiendo aumentar su VM hasta 28 das. El aumento de GGT debido al alcohol
no se acompaa de aumento de ALP y un cociente GGT/ALP > 5 apoya la presencia de hepato-
pata alcohlica, aunque el aumento se produce al cabo de varias semanas, por lo que no permite
detectar un consumo espordico. En sujetos con historial de abuso de alcohol que han finalizado
un tratamiento de desintoxicacin, esta prueba puede ser de utilidad para monitorizar el cumpli-
miento del tratamiento.
k) Infarto de miocardio. En los individuos con IAM los niveles de GGT suelen ser normales, aunque
en ocasiones pueden aumentar alrededor del 4 da alcanzando los mximos valores al 8 da y
permaneciendo elevados por semanas; cuando ello ocurre nos indica que existe dao heptico
secundario a la insuficiencia cardiaca.
l) Neoplasias de prstata. Niveles elevados de GGT estn presentes en la prstata, lo cul explica
que la actividad de GGT en el suero de los varones sea un 50% superior que en el de las mujeres.
Las enfermedades malignas de prstata pueden ser causa de un aumento de la actividad srica
de la GGT. La irradiacin de tumores en pacientes con cncer puede acompaarse de aumentos
de la actividad de la GGT.
m) Otros. Los pacientes con diabetes, hipertiroidismo, artritis reumatoide y enfermedad pulmonar
obstructiva a menudo tienen un incremento en la actividad de la GGT, aunque las razones de estos
hallazgos no son bien conocidas.
.
2.4. Bilirrubina
La bilirrubina es un pigmento amarillo anaranjado debido a un compuesto tetrapirrlico liposo-
luble procedente del metabolismo del grupo hemo de varias protenas. El 85% proviene de la
degradacin de los hemates circulantes senescentes; el 15% restante procede del catabolismo de
hemoprotenas tisulares, como mioglobina, catalasas y citocrmos, y de la destruccin de hema-
tes inmaduros en la mdula sea.
8
Tipo Causa Ejemplo clnico Frecuencia
Prehepatca Hemlisis Autoinmunitaria Infrecuente
Hemoglobina anormal Depende de la regin
Intraheptica Infeccin Hepatits A, B, C Frecuente/muy infrecuente
Producto Acetaminofeno Frecuente
qumico, frmaco Alcohol Frecuente
Errores genticos Sndrome de Gilbert 1 de cada 20
Metabolismo de la Sndrome de Crigler- Muy raro
bilirrubina Najjar Muy raro
Sndrome de Rotor
Errores genticos Enfermedad de Wilson 1 de cada 200.000
Protenas especfico 1 antitripsina 1 de cada 1.000
Autoinmunitaria Hepatitis crnica activa Infrecuente/raro
Neonatal Fisiolgica Muy frecuente
Postheptica Conductos biliares Frmacos Frecuente
intrahepticos Cirrosis biliar primaria Infrecuente
Colangitis Frecuente
Conductos biliares Litiasis biliar Muy frecuente
extrahepticos Tumor pancretico Infrecuente
Colangiocarcinoma Raro
9
2.4.1. Alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina
Aumento en la produccin de bilirrubina
La hemlisis de cualquier causa se acompaa de un incremento en la produccin de bilirrubina
que, cuando supera la capacidad heptica de captacin y conjugacin, determina una hiperbilirru-
binemia, con niveles < 5 mg/dL, en la que predomina la fraccin no conjugada. De forma caracte-
rstica se acompaa de anemia (excepto s la hemlisis est compensada), reticulocitis e hipersi-
deremia.
11
una prueba indirecta para determinar un incremento de las concentraciones de BD, ya que en la
orina solo se excreta la bilirrubina conjugada. Un incremento del urobilingeno en orina ocurre
siempre que haya un descenso de la funcin hepatocelular o un exceso de urobilingeno en el
tracto gastrointestinal que exceda la capacidad del hgado para excretarlo; ejemplos de tales condi-
ciones son una hepatitis viral, cirrosis, y hemlisis. La bilirrubinuria en ausencia de uribilingeno
suele indicar una obstruccin en la va biliar.
La presencia de bilirrubina y urobilingeno en orina se puede detectar de forma fcil cualitativa-
mente empleando tiras reactivas. Sin embargo, se requiere un espcimen de orina reciente porque
la bilirrubina es muy inestable cuando se expone a la luz y a TA. En caso de que la determinacin
tenga que ser retrasada, la orina deber ser protegida de la luz y almacenada en refrigerador a 2-
8C durante un tiempo no superior a 24 horas.
.
2.5. Albmina
La ALB, es la ms abundante de las protenas encontradas en el plasma, proporcionando apro-
ximadamente la mitad de la masa proteica plasmtica. El ratio de produccin de la ALB depende
de diversos factores, incluyendo la provisin de aminocidos, factores hormonales, estado nutri-
cional, presin onctica del plasma, niveles de citoquinas inhibitorias y el nmero de hepatocitos
funcionantes. La VM de la ALB en el plasma normalmente es de 19-21 das.
Las concentraciones de ALB plasmtica son bajas en los neonatos, usualmente 2,8-4,4 g/dL. En
la primera semana, se alcanzan los valores del adulto 3,7-5,0 g/dL, aumentando a 4,5-5,4 g/dL a
los 6 aos y permaneciendo en estas concentraciones durante la juventud, antes de declinar a los
valores usuales del adulto. No existen diferencias en los lmites de referencia entre hombres y
mujeres.
El NACB recomienda que para que las concentraciones de ALB sean adecuadas para uso clnico,
los ensayos para su medida srica tengan un ET <10% en el lmite inferior de referencia. La ALB
es usualmente medida por los mtodos colorimtrico de verde de bromocresol y prpura de bromo-
cresol. Los mtodos de verde de bromocresol tienden a sobreestimar la ALB cuando se encuentra
en bajas concentraciones, mientras que los de prpura de bromocresol la subestiman en pacientes
con ictericia. Por ello, en los pacientes con enfermedad heptica se recomiendo usar el mtodo de
verde de bromocresol. No se recomienda la electroforesis de protenas para su cuantificacin, ya
que se produce una sobreestimacin de la misma debido a una mayor afinidad para unirse al colo-
rante.
12
enfermedad heptica esta principalmente dirigido al reconocimiento de la cirrosis, y a deter-
minar su severidad. En el tratamiento de la cirrosis, un aumento de los niveles de ALB hacia unos
valores normales en 2-3 g/dL implica una mejora y un pronstico ms favorable que si no se iden-
tifica un aumento. Tambin, sus niveles suelen estar disminuidos en la hepatitis alcohlica y en la
hepatitis autoinmune.
Factor Cambio
Almacenamiento de la muestra Sin cambio a temperatura ambiente hasta 3 das
La refrigeracin acorta falsamente el TP
13
2.7. Globulinas
Las -globulinas sricas tienden a disminuir con la enfermedad heptica crnica, unas concen-
traciones de -globulina baja o ausente sugieren que la causa de la enfermedad heptica crnica
es una deficiencia en -antitripsina.
Los niveles de -globulina srica tienen tendencia a aumentar en la mayor parte de las enferme-
dades crnicas del hgado, pero su inters diagnstico es escaso ya que los aumentos son ines-
pecficos y tambin se identifican en otras enfermedades crnicas y neoplsicas. Aumentan de
forma temporal en la enfermedad heptica aguda y permanecen elevados en la enfermedad hep-
tica crnica. Los aumentos moderados indican hepatitis crnica activa y los aumentos notables,
indican hepatitis crnica autoinmunitaria. Los mayores incrementos se encuentran en la hepatitis
activa crnica y en la cirrosis postnecrtica. En particular, en la mayor parte de casos de cirrosis,
se identifican aumentos policlonales de inmunoglobulinas IgG e IgM, el aumento de IgM sola indica
cirrosis biliar primaria y el aumento de IgA puede asociarse a cirrosis alcohlica.
2.8. Amonio
El amonio es un producto txico del metabolismo de los aminocidos y de otros compuestos que
contienen nitrgeno. En el hgado se convierte en urea mediante una serie de reacciones enzimticas,
denominadas ciclo de la urea, y de esta forma, se elimina del organismo a travs de los riones.
14
g) Tratamiento de la muestra. Las concentraciones de amoniaco pueden aumentar debido al meta-
bolismo celular, un 20% en una hora y 100% a las dos horas. Por ello, una vez obtenida la muestra
se debe introducir en hielo e enviar inmediatamente al laboratorio, procedindose a su centrifuga-
cin tan pronto como sea posible, preferiblemente en centrifuga refrigerada. A continuacin, y antes
de 1 hora (lo ideal antes de 15 minutos), se separar el plasma que es estable 2-3 horas a 2-4 C
y 24 horas si se mantiene a 18 C.
h) Presencia de hemlisis. Aunque su presencia podra ser motivo de rechazo de la muestra, dado
que los eritrocitos poseen concentraciones de amonio 2,8 veces superiores a las del plasma, algunas
metodologas sealan expresamente que se podra realizar la determinacin de amonio siempre que
el grado de hemlisis no sobrepase una determinada concentracin de hemoglobina libre.
i) Otros factores. Las concentraciones de amonio tambin pueden aumentar en la leucemia aguda,
en las transfusiones de sangre, transplante de mdula sea, shunt portal sistmico, sangrado
gastrointestinal o alta ingestin proteica.
3. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
Mediante la combinacin de diversas pruebas bioqumicas se puede ayudar al reconocimiento y
caracterizacin de la lesin heptica presente, aunque posteriormente deber ser diagnosticada con
mayor exactitud a travs de otras pruebas ms especficas. En la prctica clnica encontramos que:
El patrn bioqumico de las pruebas de la funcin heptica nos permite identificar los diferentes
tipos de hepatitis aguda (tabla 10).
Las AMN y la ALP son las pruebas ms usadas para la diferenciacin de la enfermedad hepato-
celular de la colestsica (figura 1). En la enfermedad hepatocelular, la actividad de la AST general-
mente es > 3 veces el LSR y la de la ALP < 3 veces el LSR, en menos del 10% de los casos es >
3 veces el LSR. Mientras que en la enfermedad colestsica, la AST generalmente es < 3 veces el
LSR y la ALP > 3 veces el LSR.
Ante un incremento de la ALP en el adulto (figura 2) es necesario confirmar que es de origen
hepatobiliar, esto se puede conseguir mediante la actividad de la GGT, que aumenta de forma para-
lela a la ALP permitindonos diferenciar una enfermedad obstructiva del hgado de una etiologa
no hepatobiliar.
Niveles sricos normales de BT, AST y ALT con aumento de ALP (de origen heptico) sugieren
obstruccin de un conducto heptico, enfermedad metastsica o infiltrativa del hgado.
Medidas seriadas del TP pueden ser usadas para diferenciar entre colestasis y enfermedad
hepatocelular. En las hepatopatas colestsicas es frecuente el alargamiento del TP, que se corrige
con la administracin de vitamina K por va parenteral, lo cual no ocurre en casos de disfuncin
hepatocelular.
La hiperbilirrubinemia aislada, sin alteracin de las dems pruebas de funcin heptica, es tpica de la
enfermedad hemoltica o alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina (figura 3). La presencia
de bilirrubina en orina indica un aumento de la BD srica y excluye la hemlisis como causa.
Tabla 10. Patrn bioqumico de las pruebas de funcin heptica en la hepatitis aguda
15
Figura 1. Algoritmo para diferenciar la enfermedad hepatocelular de la colesttica
Figura 2. Algoritmo para diferenciar la enfermedad obstructiva del hgado de la del hueso
16
Figura 3. Algoritmo para diferenciar las causas familiares de hiperbilirrubinemia
4. MTODOS ANALTICOS
Aminotransferas
Para la determinacin de la AST la Federacin Internacional de Qumica Clnica (IFCC) reco-
mienda un mtodo en el que la AST cataliza la transferencia del grupo amino del L-aspartato
al a-cetoglutarato con la formacin de L-glutamato y oxalacetato. Posteriormente, mediante
una reaccin enzimtica acoplada el oxalacetato es reducido a malato por la malato deshidro-
genasa en presencia de NADH, de modo que la velocidad de oxidacin del NADH a NAD+
medida a una absorbancia de 340 nm es proporcional a la actividad AST en la muestra.
Para la determinacin de la ALT la IFCC recomienda un procedimiento en el que la ALT cata-
liza la transferencia del grupo amino de la L-alanina al a-cetoglutarato para formar L-glutamato
y piruvato, y posteriormente mediante una reaccin enzimtica acoplada el piruvato es redu-
cido a lactato por la lactato deshidrogenasa en presencia de NADH. La disminucin de la
absorbancia, medida a 340 nm, resultante de la oxidacin del NADH a NAD+ es proporcional
a la actividad ALT en la muestra. La IFCC recomienda que en la determinacin de la ALT y AST
se utilicen mtodos estandarizados, con: a) una concentracin de sustrato optimizada, b)
empleo de tampn TRIS (hidroximetil-aminometano) que permite que el NADH sea ms
estable que en otros mtodos que usan fosfato, c) incubacin previa simultnea de suero y
tampn para evitar reacciones secundarias con NADH, d) inicio de la reaccin con sustrato, e)
activacin por 5piridoxal fosfato que acta como un coenzima (optativa para la AST), f) que
la reaccin se realice a una temperatura de 37C y a un pH ptimo de 7,3 a 7,8.
Fosfatasa alcalina
La IFCC recomienda que para la determinacin de la ALP se use un mtodo que tenga como
sustrato el 4-nitrofenil fosfato a pH alcalino, como tampn 2-amino-2metil-1 propanol con iones
de magnesio y de cinc en concentraciones ptimas, que la temperatura de medicin sea a
37C y que se monitorice a 405 nm. En estas condiciones las fosfatasas hidrolizan el p-nitro-
fenil fosfato (incoloro) de la reaccin, liberando p-nitrofenol (amarillo) y fosfato y se mide el
17
incremento de absorbancia a 405 nm, que es directamente proporcional a la actividad de la
ALP en la muestra.
Gamma glutamil transferasa
En 1969, Szasz describi la primera determinacin cintica de la GGT en suero empleando g-
glutamil-p-nitroanilida como sustrato y glicilglicina como aceptor; la p-nitroanilina producida en la
reaccin es medida por su color amarillo a una absorbancia de 405 nm. Debido a la baja solubi-
lidad del sustrato, se investig varios derivados del compuesto siendo la L-g-glutamil-3carboxi-4-
nitroanilida el que presenta mayor estabilidad y solubilidad. Por ello, la IFCC recomienda que para
la determinacin de la GGT se utilice la L-g-glutamil-3carboxi-4-nitroanilida como sustrato, con
glicilglicina como aceptora una temperatura de reaccin de 37C y que el producto de la reaccin,
5 amino-2-nitrobenzoato, sea medido a una longitud de onda de 410 nm.
Bilirrubina
Los mtodos de diazoacoplamiento constituyen las principales tcnicas de determinacin de la bilirru-
bina en qumica clnica. La BD, fraccin debida al diglucurnido de bilirrubina o bilirrubina conjugada, es
soluble en agua y reacciona directamente con el reactivo diazo. La BI, corresponde a la bilirrubina no
conjugada, es insoluble en agua y solo reacciona en presencia de sustancias aceleradoras que
previenen la precipitacin de protenas. Malloy y Evelyn desarrollaron la primera tcnica cuantitativa para
la determinacin de la bilirrubina, mediante la utilizacin de una solucin de metanol para acelerar la reac-
cin y conseguir el acoplamiento de la bilirrubina al cido sulfanilico diazotado. La intensidad del pigmento
azoico formado es proporcional a la concentracin de bilirrubina total, y la intensidad del pigmento obte-
nido sin la adicin de la sustancia aceleradora es proporcional a la concentracin de la BD, la BI se
calcula mediante la diferencia existente entre la bilirrubina total y directa. Posteriormente, Jendrassik y
Groft usaron un procedimiento que contena cafena-benzoato-acetato como acelerador para la reaccin
azo-acopladora. La determinacin de la BT por estos mtodos suele ser bastante exacta, aunque los
valores obtenidos para la BD son normalmente superiores a los de la fraccin conjugada, debido a que
pequeas cantidades de bilirrubina no conjugada dan reaccin directa con el reactivo diazo.
Albmina
Los mtodos para cuantificar la ALB srica se basan en su unin especfica con ciertos colo-
rantes aninicos, los ms utilizados son el verde de bromocresol (VBC) y el prpura de bromo-
cresol (PBC). En estas tcnicas, el pH de la disolucin se ajusta para que la ALB tenga carga posi-
tiva y sea atrada por fuerzas electrostticas, unindose a un colorante aninico que tiene un
mximo de absorcin diferente al del colorante libre; la concentracin de ALB se cuantifica
midiendo la absorbancia del complejo albmina-colorante, pues la intensidad del color formado es
proporcional a la concentracin de ALB de la muestra.
El VBC no es afectado por sustancias interferentes como la BT y los salicilatos. Sin embargo, la
hemoglobina se enlaza al colorante (por cada 100 mg/dL de hemoglobina, la ALB se incrementa
en 0,1 g/dL) sobreestimando los valores bajos de ALB. Por otra parte, se sobreestima los valores
bajos de ALB, en particular en pacientes con concentraciones bajas de ALB y elevadas de a-globu-
lina, como ocurre en el sndrome nefrtico o en la enfermedad renal terminal, pues las a-globulinas
reaccionan con el colorante. El PBC, es preciso y tiene una buena correlacin con los mtodos de
referencia de inmunodifusin, sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal subestima la ALB,
ya que el suero de estos pacientes contiene una ALB modificada en su estructura que afecta el
enlace con el colorante. De manera similar, la unin del PBC con la ALB se deteriora en presencia
de bilirrubina enlazada de forma covalente, en estas situaciones el VBC no resulta afectado.
Amoniaco
La medicin del amoniaco plasmtico en el laboratorio es complicada por su baja concentracin,
inestabilidad y contaminacin dominante. En la actualidad los mtodos ms utilizados para su
medida son los enzimticos seguidos de los de qumica seca. Los enzimticos se basan en la
determinacin de amonio plasmtico utilizando la enzima glutamato deshidrogenasa que cataliza
la conversin de amonio ms a-cetoglutarato a glutamato con la oxidacin de NADPH a NADP+;
la medida de la disminucin de la absorbancia a 340 nm es proporcional a la concentracin de
amoniaco en la muestra. Los mtodos de qumica seca, se basan en una tcnica colorimtrica a
punto final que emplea reactivos multicapa incorporados en un soporte de polister, usando
18
tampones de pH alcalino para convertir el in amonio en gas amonaco, que reacciona con el indi-
cador azul de bromofenol para producir un compuesto coloreado que se mide a una absorbancia
de 600 nm. Se deben tomar precauciones para reducir la contaminacin en el laboratorio en el que
se lleva a cabo el ensayo, ya que entre las fuentes de contaminacin estn el humo del tabaco,
orina y amoniaco en detergentes, material de vidrio y agua.
ABREVIATURAS
AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases
ALB: albmina
ALT : alanina aminotransferasa
ALP: fosfatasa alcalina
AMN: aminotransferasas
AST: aspartato aminotransferasa
BD: bilirrubina directa
BI: bilirrubina indirecta
BT: bilirrubina total
ET: error analtico total
GGT: gamma glutamil transferasa
HbsAg: antgeno de superficie del VHB
IAM: infarto agudo de miocardio
Ig: inmunoglobulinas
IFCC: Federacin Internacional de Qumica Clnica
LSR: lmite superior de referencia
NACB: National Academy of Clinical Biochemistry Americana
PBC: prpura de bromocresol
TA: temperatura ambiente
TP : tiempo de protrombina
VBC: verde de bromocresol
VHC: virus de la hepatitis C
VHB: virus de la hepatitis B
VM: vida media
19
BIBLIOGRAFA
1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation of liver
chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123:1364-1366.
2. American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. Technical review on the
evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123:1367-1384.
3. Bayness JW and Marck H Dominiczac MH (Eds). Bioqumica Mdica. 2 Edicin: Elsevier
Espaa; 2005.
4. Bishop ML (Eds). Qumica Clnica. Principios, procedimientos y correlaciones. 5 Edicin.
Mxico DF: McGraw-Hill interamericana; 2006.
5. Burguera M, Forns X. Hepatitis C en Espaa. Medicina Clnica 2006; 127: 113-117.
6. Burtis CA and Ashwood ER (Eds). Tietz Fundamentas of Clinical Chemistry. Fifth Edition.
Philadelphia: Saunders Co; 2001.
7. Castiella A, Aguayo FJ, Rueda M, Zapata E. Macroaspartate aminotransferase (macro-AST) a
rare cause of hipertransaminasemia: Another way to diagnosis?. J Clin Gastroenterol. 2006; 40:
655.
8. Cuadrado, Crespo J. Hipertransaminasemia en pacientes con negatividad de marcadores
virales. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 484-500.
9. Davidson DF, Watson DJM. Macroenzyme detection by polyethylene glicol precipitation. Ann
Clin Biochem 2003; 40: 514-520.
10. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of
hepatic injuri. I. Performance characteristcs of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46: 2027-
2049.
11. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB Diagnosis and monitoring of
hepatic injuri. II. Performance characteristcs of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46: 2050-
2068.
12. Dufour R. Liver disease. En: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE (Eds). Tietz Texbook of Clinical
Chemistry and Molecular Diagnostics. Fourth Edition. United States of America: Elsevier Inc;
2006. p.1777-1847.
13. Herrero Santos JI, Prieto Valtuea. Hepatologa. Ictericias. En: Farreras-Rozman (Eds).
Medicina Interna. 13 edicin (Edicin en CD-Rom). Barcelona: Ediciones Doyma SA; 1996. p.
280-288.
14. Moreno L, Gonzlez L, Mendoza-Jimenez M, Garca-Buey L, Moreno R. Utilidad de los par-
metros analticos en el diagnstico de las enfermedades hepticas. An Med Interna 2007; 24:
38-46.
15. Recomendaciones para la utilizacin de la determinacin de amonio en plasma en el
Laboratorio Clnico. Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Comisin
Magnitudes Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica. Quim Clin 2007; 256-264.
16. Ters Quiles J, Snchez-Tapias JM, Bordas Alsina JM, Bru Saumell C, Monta Figuls X.
Hepatologa. Generalidades. En: Farreras-Rozman (Eds). Medicina Interna. 13 edicin
(Edicin en CD-Rom). Barcelona: Ediciones Doyma SA; 1996. p. 267-280.
17. Wallach J (Eds). Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 4 edicin. Barcelona:
Ediciones Masson SA; 2002.
20
EVALUACIN
CASO CLNICO 1
Varn de 65 aos que ingresa en el hospital para estudio de ictericia. Sin dolor abdominal,
con orina oscura y las heces plidas. La vescula biliar era palpable pero no dolorosa. Las
pruebas de funcin heptica mostraron: Bilirrubina 13,5 mg/dL, AST 32 U/L, GGT 21U/L y
ALP 550 U/L. La tira reactiva en orina revel la presencia de bilirrubina, pero no de urobilin-
geno
1 - Para la correcta interpretacin de los resultados hay que tener en cuenta que los niveles de
ALP pueden afectarse por diversos factores Cul de ellos no le afecta?
a) Edad
b) Embarazo
c) Ejercicio
d) Ingesta de alimento
2 - La presencia de un aumento de la ALP >3 veces el LSR, nos indica que probablemente se
trate de:
a) Una enfermedad sea
b) Una hepatitis infecciosa
c) Una enfermedad obstructiva del hgado
d) Una enfermedad sea o una enfermedad hepatobiliar
4 - En este paciente, y dadas las cifras de bilirrubina que presenta, la presencia de niveles
normales de GGT nos indicar
a) Una enfermedad del hueso
b) Una hepatitis infecciosa
c) Una enfermedad obstructiva del hgado
d) Una hepatopata alcohlica
21
CASO CLNICO 2
10 - La disminucin > 65% de la actividad de la AST almacenada durante 48 h a 2-8C, nos indica
que:
a) No nos indica nada
b) Probablemente estemos ante una hepatitis alcohlica
c) Probablemente estemos ante una Macro-AST que hay que confirmar mediante tcnicas de
precipitacin con PEG o de electroforesis
d) Probablemente estemos ante una enfermedad muscular que hay que confirmar
NOTAS
23
NOTAS
24
NOTAS
25
ASOCIACIN ESPAOLA DE
FARMACUTICOS ANALISTAS
c/ Modesto Lafuente, 3 - entreplanta C y D
28010 Madrid
Tel.: 91 593 84 90 - Fax: 91 593 01 34
Correo electrnico:
Secretara: aefa@aefa.es
Tutora y envo de resultados: fcd@aefa.es
Web: www.aefa.es
COMISIN DE FORMACIN CONTINUADA
Coordinacin y tutora:
Antonio Casas Moreno, Juan Carlos Vella Ramrez
ISBN: 978-84-613-7848-7
Depsito Legal: M-4980-2010
Imprime: AYREGRAF
Colabora: REFERENCE LABORATORY