Anda di halaman 1dari 6

TABEL PENDAFTARAN FM-PRO-004

SUPPLIER/KONTRAKTOR/BENGKEL Tanggal :
PT. MHP Halaman : dari
Revisi 01

Nama Supplier / Subkontraktor : ..


Alamat : ..
Telepon : ..
Faximile : ..
Pejabat yang dihubungi : .. No. HP : ..
No. Rekening : .. Bank : ..
Supply/ Jasa yang diberikan : .. Email : ..
Periode : .. NPWP :

No Syarat Syarat *) Bobot Ada Tidak Nilai Keterangan


A. Administrasi
1 Akte Notaris
2 Surat Izin Usaha Perdagangan
3 Surat Izin Tempat Usaha
4 Tanda Daftar Perusahaan
5 Nomor Pokok Wajib Pajak
6 Pengalaman Supplier
7 Referensi
Perizinan atau Peraturan/ Persyaratan
B.
Lingkungan Terkait ( jika sesuai )
C. Pengendalian Lingkungan ( jika sesuai )
Komitmen mengendalikan aspek
1
lingkungan yang akan terjadi
Menyediakan personal yang kompeten atau
2
peduli lingkungan
Menyediakan Material Data Sheet ( MSDS )
3
untuk bahan B3
Bersedia menerima kembali kemasan atau
4
bahan tidak sesuai
5 Menerapkan Manajemen Lingkungan
Total Nilai Bobot ( A + C )
Note : *) Syarat-syarat diatas tidak selalu tersedia bagi setiap supplier & kontraktor.
Kesimpulan :

Catatan :
Kriteria Supplier/Kontraktor/Bengkel yang lulus seleksi adalah Supplier/Kontraktor/Bengkel yang
mempunyai Total Nilai Bobot 70 dan memiliki perizinan atau peraturan/ persyaratan lingkungan
terkait ( jika sesuai dengan aktifitas, produk atau jasa yang dipasoknya )
Walaupun Total Nilai Bobot 70, tetapi tidak memiliki perizinan atau peraturan/ persyaratan
lingkungan yang terkait, maka Supplier/ Subkontraktor tidak masuk seleksi.
Pada kondisi tertentu Supplier/Kontraktor/Bengkel dapat menjadi rekanan dengan alasan yg
dapat diterima.

Dibuat Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Pimpinan PT/CV/Toko/ Stempel Procurement Supervisor Procurement Manager


Tanggal : Tanggal : Tanggal :
No :
Tanggal :
Perihal : Permohonan Menjadi Rekanan

Kepada Yth,
Manager Procurement PT. Musi Hutan Persada
Di KPO NIRU ( Muara Enim )

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami sebagai salah satu Perusahaan yang bergerak dibidang
. Ingin mengajukan permohonan untuk dapat di daftarkan menjadi rekanan di PT. Musi
Hutan Persada

Sebagai pertimbangan dan informasi lebih lanjut , kami lampirkan company profile perusahaan yang
terdiri dari :

1. Akte Notaris
2. Surat izin Usaha Perdagangan
3. Tanda Daftar Perusahaan
4. Surat Izin Tempat Usaha
5. Nomor Pokok Wajib pajak
6. Pengalaman supplier
7. Referensi

Demikian surat permohonan rekanan ini kami sampaikan, kami berharap dapat diterima menjadi rekanan
sehingga kami berkesempatan untuk berkerjasama dengan Perusahaan Bapak.

Atas perhatian dan kesempatan yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih

Hormat kami

-------------------------
Pimpinan PT/CV/Toko
KOMITMEN PEMENUHAN SML-ISO 14001-2004
BAGI REKANAN PT. MUSI HUTAN PERSADA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. Nama PT/CV/Toko :

3. Jabatan :

4. Alamat :

Sehubungan dengan keberadaan kami sebagai salah satu Mitra Rekanan dari PT. Musi Persada yang telah
bersertifikasi SML-ISO 14001-2004 No.1131 (BM Trada) tanggal 15 February 2008, tentang Sistem Managemen
Lingkungan, maka kami berkomitmen sebagai berikut :

A. Akan selalu berusaha untuk mematuhi aturan dan mendukung SML-ISO 14001-2004 seperti yang
telah diperoleh oleh PT. Musi Hutan Persada

B. Akan selalu menerima segala arahan, petunjuk dan teguran dari PT.Musi Hutan Persada, mengenai
aturan SML-ISO 14001-2004 : jika suatu saat kami melakukan pelanggaran

Demkianlah Komitmen ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

., ..20

(.)
Pimpinan PT/CV/Toko
,..20

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Musi Hutan Persada
Di
Tempat

Perihal : Surat Pernyataan Copy Dokumen

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nama PT/CV/Toko :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh photo copy document perusahaan yang kami
sampaikan benar sesuai dengan aslinya. Jika terdapat manipulasi dan kebohongan kami siap di proses sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami,

Materai 6000

()
Pimpinan PT/CV/Toko
...,..20

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Musi Hutan Persada
Di
Tempat

Perihal : Surat Pernyataan Peduli Lingkungan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nama PT/CV/Toko :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh personil yang terlibat pada perusahaan kami
peduli lingkungan

Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat kami

(..)
Pimpinan PT/CV/Toko
..,.. 20

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Musi Hutan Persada
di
Tempat

Perihal : Surat Pernyataan Bersedia Tukar Barang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nama PT/CV/Toko :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bawah kami bersedia menukar barang yang di supply ke PT.
Musi Hutan Persada jika barang yang kami supply tidak sesuai dengan pesanan.

Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

()
Pimpinan PT/CV/Toko