Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Albert Yunanda Saputra


Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 10 Oktober 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. KH Hasyim Ashari No. 139 Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:


Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, Saya bersedia dituntut dipengadilan apabila jika saya melanggar yang
tertulis dari surat ini Saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila
dikemudian hari Saya terbukti menggunakan narkoba atau terlibat maka pernyataan Saya tidak benar dan bersedia
menerima konsekwensinya.

Tangerang, 12 Maret 2015


Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Albert Yunanda Saputra

ContohSurat.Org - All Right Reserve


Dapat digunakan gratis, dilarang disebarkan di media online tanpa izin tertulis dari contohsurat.org.
Hak Cipta di Lindungi Undang - Undang