Format Pedoman Pelayanan Unit

Lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA PEKANBARU

TENTANG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
NOMOR : 000/RSPP/DIR/SK/I/2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kesehatan dan kedokteran.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti
sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah
sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 36 Tahun 2009, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk Dokumen rekam
medis dan Undang-Undang Nomor.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
Peraturan-peraturan tersebut agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. penyelenggaraan rekam medis
belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis
di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun
IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit
Prima Pekanbaru.
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Memberikan pelayanan yang baik dan terpadu bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
dan memperhatikan kaidah-kaidah pelayanan kesehatan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah ataupun Pemerintah Pusat sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit khususnya di bagian rekam medis.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan dalam pelayanan pembedahan di Kamar Bedah.
b. Meningkatkan kualitas pelayanan pembedahan yang berorientasi pada keselamatan dan
keamanan pasien.
c. Memudahkan bagi tenaga medis yang berada di Kamar Bedah untuk membantu
terciptanya kelancaran pelayanan pembedahan kepada pasien.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
1
Lampiran
Ruang Lingkup Pelayanan Kamar Bedah adalah Pelayanan Operasi yang dilaksanakan
di Kamar Bedah Rumah Sakit Prima.
D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Prima yang terdiri dari koding,
indeksing, korespondensi dan assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam
atau keluar dari rak.
4. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
5. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian
kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RS. Prima adalah merupakan bagian yang harus terselenggara
sesuai dengan :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis
3. Permenkes RI No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
4. Undang-undang Nomor. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
5. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
Unit Rekam Medis RS. Prima Pekanbaru memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien RS. Prima Pekanbaru memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu
tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RS. Prima Pekanabru dientry melalui Admission.
2
Lampiran
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan
untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon
peminjaman.
8. KaRu (Kepala Ruangan) Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya Dokumen
rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x
24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
10. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas pendistribusian dan pengembalian dokumen
rekam medis.
11. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke unit Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan dalam waktu
2 x 24 jam.
12. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan.
14. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan
indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Unit Rekam Medis RS. Prima Pekanbaru menerima kegiatan magang mahasiswa terkait
dengan Ilmu pengembangan Rekam Medis.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis dan

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, maka tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di RS. Prima Pekanbaru adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di
RS. Prima Pekanbaru.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Prima Pekanbaru
3
Lampiran
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan
antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien
yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Manajemen RS. Prima
Pekanbaru.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Perencanaan Sumber Daya Manusia yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan

perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun
kualifikasi sumber daya manusia di Ruang Kamar Bedah Rumah Sakit Prima adalah sebagai
berikut :
NO JABATAN KUALIFIKASI
1. Sarjana Kedokteran dengan pengalaman kerja > 2 tahun

2. Berstatus karyawan tetap minimal 2 tahun
1. Kepala Instalasi
3. Pendidikan Dokter Spesialis Bedah
4. Mampu mengoperasikan komputer
1. Pendidikan D III Keperawatan dengan pengalaman 5 tahun
atau SPK/ PPB dengan pengalaman tetap 7 tahun
2. Kepala Ruangan 2. Status sebagai karyawan tetap 3 tahun
3. Memiliki sertifikat Pelatihan Kamar Bedah/HIPKABI
4. Memiliki kemampuan kepemimpinan
1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya Keperawatan
Penangung 2. Pengalaman kerja minimal 3 tahun.
3.
jawab/Ketua Tim 3. Mendapat sertifikat Pelatihan Basic Kamar Bedah/
HIPKABI
4
Lampiran
1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya Keperawatan dengan

pengalaman kerja minimal 3 tahun.
4. Perawat Pelaksana
2. Mendapat sertifikat Pelatihan Basic Kamar Bedah/
HIPKABI.
B. Distribusi Ketenagaan
Ketenagaan di Kamar Bedah Rumah Sakit Prima sesuai dengan stuktur organisasi yang
terdiri dari Kepala ruangan, Penanggung jawab shift, Perawat Pelaksana, dan Administrasi
ruangan dengan pola pengaturan ketenagaan sebagai berikut :
1. Dinas pagi
Petugas yang berdinas 4 orang dengan kategori:
a. 1 (satu) orang kepala ruangan
b. 1 (satu) orang Perawat Anastesi
c. 1 (satu) orang penanggung jawab shift
d. 1 (satu) orang perawat pelaksana
2. Dinas Sore
Petugas yang berdinas 3 orang dengan kategori:
a. 1 (satu) orang perawat penanggung jawab shift
b. 1 (satu) orang perawat pelaksana
c. 1 (satu) orang Perawat Anastesi
3. Dinas Malam
Petugas yang berdinas 1 orang
4. On Call bila di butuhkan
C. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan jadwal dinas dibuat dan dipertanggungjawabkan oleh Kepala Ruangan dan
disetujui oleh Kepala Bidang Keperawatan.
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu 1 bulan dan disosialisasikan kepada Perawat
Pelaksana.
3. Untuk perawat yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu dapat mengajukan
permintaan dinas pada buku permintaan. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan
ruangan. Apabila tenaga mencukupi dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan
maka permintaan akan disetujui.
4. Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift dengan syarat dan
kualifikasi yang telah ditetapkan.
5. Jadwal dinas terdiri dari dinas pagi, sore, malam, On call dan libur.
6. Apabila ada perawat yang oleh karena satu dan lain hal tidak dapat menjalankan tugasnya
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan maka yang bersangkutan harus memberitahu
atasan minimal 4 jam sebelum jam dinas berlangsung untuk dicarikan pengganti dinasnya
tersebut.
5
Lampiran
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
6
Lampiran
Gambar 1. Denah Instalasi Kamar Bedah
1. Zona 1
Pakaian dari luar Kamar Bedah boleh dipakai.
2. Zona 2
Memakai pakaian dinas Kamar Bedah lengkap (baju, topi, masker dan sandal luar).
3. Zona 3
Pakaian dinas Kamar Bedah lengkap, tetapi sandal dari luar diganti dengan sandal khusus.
4. Zona 4
Tim operasi wajib memakai jas operasi lengkap dengaan APD (Alat Pelindung Diri).
B. Standar Fasilitas
1. Tata Ruang Instalasi Kamar Bedah

a. Lokasi
Lokasi Kamar Bedah Rumah Sakit Prima berada dilantai dua, berhadapan dengan ruang
Instalasi Perawatan Instensif (IPI).
b. Bentuk
1. Sudut-sudutnya tidak tajam, baik sudut lantai, dinding maupun langit langit
2. Dinding, lantai dan langit langit terbuat dari bahan yang keras, tidak berpori, tahan
api, kedap air, tidak mudah kotor, tidak licin, tidak mempunyai sambungan, warna
biru, mudah dibersihkan dan tidak ada tempat menampung debu.
c. Pintu
1. Bentuk pintu swing, selalu tertutup dengan menggunakan door closed.
2. Ukuran pintu 1890 x 2190 mm.
3. Pintu selalu terawat, dan tidak mengeluarkan suara.
4. Terdapat kaca tembus pandang, sehingga orang dari luar dapat melihat keadaan di
dalam kamar bedah tanpa harus masuk kedalam kamar Bedah.
d. Ventilasi
1. AC dilengkapi hepa filter.
2. Suhu diatur antara 16 25 0 C dan kelembaban udara 50 60 %.
e. Sistem Penerangan
1. Lampu ruangan memakai lampu pijar putih tertanam di dalam langit-langit sehingga
tidak menampung debu dan mudah dibersihkan.
2. Lampu operasi merupakan lampu khusus yang terdiri dari beberapa lampu yang
fokusnya dapat diatur, tidak panas, terang, tidak menyilaukan dan tidak
menimbulkan bayangan.
f. Sistem Gas
1. Gas dibuat sentral memakai sistem pipa.
2. Sistem pipa terletak diatas langit langit.
7
Lampiran
3. Sistem pipa O2 dibedakan dengan sistem pipa N2O.
g. Sistem Listrik
Tersedia sistem listrik cadangan berupa Genset dan UPS (Uninterruptible Power
Supply).
h. Sistem Komunikasi
Tersedianya Telepon dan Handphone sebagai sistem komunikasi antar ruangan dan
keluar rumah sakit
i. Instrumentasi
1. Memiliki peralatan yang bersifat mobile, trolley yang beroda.
2. Semua alat terbuat dari stainless steel dan mudah dibersihkan.
2. Pembagian Daerah di Instalasi Kamar Bedah

Secara umum lingkungan kamar Bedah terbagi tiga area :
a. Area bebas terbatas (unrestricted area)
Pada area ini petugas dan pasien tidak perlu menggunakan pakaian khusus kamar bedah
b. Area semi ketat (semi restricted area)
Pada area ini petugas wajib menggunakan pakaian kamar Bedah yang terdiri atas
sandal, topi, masker, baju dan celana operasi.
c. Area ketat/ terbatas (restricted area)
Pada area ini petugas wajib menggunakan pakaian kamar Bedah lengkap dan
melaksanakan prosedur aseptik.
3. Bagian-bagian Instalasi Kamar Bedah

Kamar Bedah terdiri dari beberapa ruang, baik itu di dalam kamar Bedah maupun di
lingkungan kamar Bedah :
a. Ruang penyimpanan Instrument dan Linen Steril
Kamar Bedah memiliki dua ruang penyimpanan instrument dan linen steril.
b. Gudang
Gudang berfungsi sebagai tempat penyimpanan aksesoris meja operasi, bantal operasi,
torniquet, dll.
c. Ruang Recovery Room ( RR )

Ruang dimana pasien setelah operasi dibawa ke ruang sadar pulih / RR untuk
diobservasi selama dua jam. Ruang sadar pulih dilengkapi empat bed, empat monitoring
pasien, empat standard infus, empat oksigen sentral, empat tirai pembatas. Satu infant
warmer sebagai tempat resusitasi bayi.
Di ruangan ini dilakukan serah terima pasien dari Kamar Bedah dengan Perawat Ruang
rawat Inap (pasien kembali ke ruangan).
d. Loker Dokter dan Loker Perawat
8
Lampiran
Ruangan ini digunakan untuk mengganti pakaian dokter dan perawat untuk mengganti
pakaian luar dengan pakaian dinas Kamar Bedah yang telah tersedia di dalam lemari
pakaian dan menyimpan aksesoris di dalam loker yang terkunci.
e. Kamar Mandi
Tersedia shower, closet duduk, wastafel dan cermin.
f. Nurse Station
Tersedia meja, Lemari file, kursi, computer dan Alat Tulis.
g. Ruang Dokter
Tersedia meja, sofa, TV, lemari penyimpanan piring dan gelas, kulkas, dispenser dan
AC.
4. Alur Kegiatan di Instalasi Kamar Bedah
9
Lampiran
PINTU MASUK
LOCKER
NURSE STATION
AREA TRANSFER
PRE OPERATIVE
CLEAN CORRIDOR CLEAN CORIDOR
SCRUB STATION SCRUB STATION
GENERAL OT GENERAL OT
OK1. OK2, OK3,OK5 OK1,OK2,OK3,OK5
SCRUB STATION SCRUB STATION
CLEAN CORIDOR CLEAN CORIDOR
PHYSICIAN ROOM NURSING ROOM
RR RR
PRE OPERATIVE PRE OPERATIVE
AREA TRANSFER AREA TRANSFER
NURSE STATION NURSE STATION
LOCKER LOCKER
PINTU KELUAR PINTU KELUAR
10
Lampiran
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
11
Lampiran
BAB V
LOGISTIK
A. Daftar Instrumen
No Nama Instrument Jumlah

1 Set Sectio Caesaria 4 set
2 Set Appendictomy 2 set
3 Set Hernia 2 set
4 Set Hysterectomy 1 set
5 Set Craniotomy 1 set
6 Basic Set Orthopedy 1 set
7 Set Instrument Orthopedy 1 set
8 Set Minor Basic 1 set
9 Set Laparatomy 2 set
10 Set Neprectomy 1 set
11 Set Sirkumsisi 3 set
12 Set Dressing 1 set
13 Set Haemoroidectomy 3 set
14 Set Heacting 1 set
15 Set Exterpatie 3 set
16 Set Abdominal Retractor 2 set
17 Set Bebas Instrument 3 set
B. Daftar Linen
No Set Linen Jumlah

1 Cries Cross Scrub Shirt Pants Green ( L ) 50 pcs
2 Cries Cross Scrub Shirt Pants Green ( XL ) 50 pcs
3 Cries Cross Scrub Shirt Pants Green ( XXL ) 50 pcs
4 Doek Besar A 250x150 cm 60 pcs
5 Doek Besar B 200x125 cm 40 pcs
6 Doek belah besar 250x150 cm 30 pcs
7 Alas Meja Mayo 165x65 cm 40 pcs
12
Lampiran
8 Sarung Meja Mayo 150x70 cm 40 pcs

9 Doek Lobang 130x100 cm 15 pcs
10 Doek Drapping 125x125 cm 40 pcs
11 Doek Drapping 90x90 cm 60 pcs
12 Lap Tangan Steril 40x40 cm 50 pcs
13 Doek lobang 90x90 cm 40 pcs
14 Doek Sedang 90x90 cm 80 pcs
15 Doek sedang 130x100 cm 60 pcs
16 Gown Operasi Green 150 pcs
17 Doek besar 200x100 20 pcs
18 Doek kecil lobang 30x30 20 pcs
19 Doek kecil 60x60 cm 20 pcs
20 Baju pasien Operasi 30 pcs
21 Alas meja operasi 225x60 cm 20 pcs
22 Lap Pasien 8 pcs
23 Kesek Kaki 6 pcs
C. Daftar Peralatan
No Nama Alat Jumlah

1 Meja Operasi AEONMED 2 set
2 Meja Operasi ACOMED 2 set
3 Lampu Operasi AEONMED 2 set
4 Lampu Operasi LED MINRAY 2 set
5 Monitoring EDAN 2 set
6 Mesin Anastesi PENLON 3 set
7 Hepavilter 4 set
8 AC Sentral DAIKIN 6 set
9 Vendent True Port 5000 4 set
10 Vendent Hyport 6000 Mindray 1 set
11 Mesin suction HI-VO ONEMED 2 set
12 Mesin Suction Portable INFINITY 1 set
13 Mesin Suction Bayi INFINITY 1 set
14 Mesin Cauter MGB ZEUS 400 2 set
13
Lampiran
15 Defebrilator Monitor Lifepak 20 E 1 set

16 Trolly Emergency 1 set
17 Troley Assesories 50x140x90 cm 6 set
18 Troley Besar 50x115x90 cm 2 set
19 Troley Linen 50x80x90 cm 7 set
20 Troley Spinal 40x60x90 cm 4 set
21 Troley Bertingkat IDSMED 2 set
22 Troley Transfer CSSD WD200 3 set
23 Troley Transport TW MST-V6-X-Y 2 set
24 Troley Linen Infeksius 2 set
25 Rak Stainless Bertingkat IDSMED 1 set
26 Standard Infus GEA 8 set
27 Papan Tulis Triplek 1 set
28 Pen Light 2 set
29 Ambubag Dewasa MRM 3 set
30 Ambubag Anak MRM 1 set
31 Ambubag Bayi MRM 1 set
32 Stetescope Dewasa Litman 4 set
33 Infant Warmer GEA 1 set
34 Box Bayi Meditron 1 set
35 Tabung Oxygen Portable + Regulator 1 set
36 Timbangan Bayi Laica 1 set
38 AC Split Mitsubishi 3 set
40 Jam Dinding 4 set
41 Kursi Bar 2 set
42 Kursi Sandar 10 set
43 Tempat Sampah Medis 7 set
44 Tempat Sampah Non Medis 10 set
46 Autoclave Belimed 1 set
47 Lemari Stainless Bertutup 2 pintu 1 set
48 Lemari Storage 1 set
49 Lemari Linen 1 set
50 Lemari Alkes 1 set
14
Lampiran
51 Lemari Dokumen 1 set

53 Lemari File Mustang 4 set
54 Lemari Bot 1 set
55 Lemari Sandal 2 set
56 Tabung APAR 2 set
57 Computer DELL 2 set
58 CPU HP 2 set
60 Roolstole Meditron 1 set
61 Kompressor 1 set
63 Meja Dokter 1 set
64 Kursi Bersandar krem APEX 1 set
65 Sofa Dokter 2 set
66 Dispenser Miyako 2 set
67 Mesin Sealing Pouches 1 set
68 Monitoring Pasien EDAN 8 set
69 Loker 2 set
70 Kursi Merah Chitosen 8 set
71 Tensi Manual Riester 2`set
72 Laringoscope Dewasa 3 set
73 Laringoscope Anak 2 set
74 Laringoscope Bayi 2 set
75 Trolly Anestesi 3 set
76 Jam Digital OTAI 4 set
77 Lemari Pendingin 2 set
78 Telepon Panasonic 8 set
79 Cloth Cutting Machine Kenko 1 set
80 Electric Engravier Krisbow 1 set
81 Lemari Pasien 1 set
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
15
Lampiran
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan
lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan
pasien di rumah sakit, meningkatkannya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit, dan terlaksananya
program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil.
b. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien.
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.
d. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian atau insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada KKP-RS
(Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi
yang terbuka dengan pasien.
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk
melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
g. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan.
Standar tersebut adalah :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
16
Lampiran
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program

peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien.
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit:

1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien
rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun.
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit.
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan
karyawan.
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien).
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti tersebut di atas.
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas) dan
melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien
rumah sakit.
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit.
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit dan
kejadian tidak diharapkan.
Sasaran Keselamatan Pasien Pada Pelayanan Bedah di Rumah Sakit Prima Pekanbaru
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal
pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh
pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur:
Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (high-alert)
Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan
atau kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan (adverse outcome)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Penandaan lokasi operasi adalah tata cara yang wajib dilakukan sebelum tindakan
pembedahan oleh dokter spesialis bedah untuk memberikan tanda di lokasi yang akan
dibedah pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan.
a. Tepat lokasi adalah melaksanakan tindakan pembedahan secara tepat pada lokasi yang
diharapkan.
b. Tepat prosedur adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai dengan prosedur
yang sudah ditetapkan.
17
Lampiran
c. Tepat pasien adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai dengan pasien yang
tepat yang terjadwal operasi (perawat harus selalu melakukan identifikasi pasien
sebelum pasien dimasukkan kamar bedah).
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Infeksi biasa dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi
saluran kemih, infeksi pada aliran darah, pneumonia yang sering berhubungan dengan
ventilasi mekanis. Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci
tangan (hand hygiene) yang tepat.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Pengurangan risiko pasien jatuh adalah pengurangan pengalaman pasien yang tidak
direncanakan untuk terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak disengaja pada seseorang
pada saat istirahat yang dapat dilihat atau dirasakan atau kejadian jatuh yang tidak dapat
dilihat karena suatu kondisi adanya penyakit seperti stroke, pingsan, dan lainnya.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
18
Lampiran
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat (1) menyatakan bahwa upaya
kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan
kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah Sakit adalah tempat
kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut di atas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di tim pendidikan
pasien dan keluarga bertujuan melindungi karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan. Dalam hal
ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan
pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini Pelayanan Bedah dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Undang-
Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat
dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus.
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi.
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu
dingin.
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan lain-lain.
Perlindungan Keselamatan Kerja Dan Kesehatan Petugas Kesehatan yaitu antara lain :
1. Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus mendapatkan pelatihan mengenai cara
penularan dan penyebaran penyakit, tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
sesuai dengan protokol jika terpajan.
2. Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan penjelasan umum
mengenai penyakit tersebut.
19
Lampiran
3. Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien penyakit menular melalui udara harus menjaga
fungsi saluran pernapasan (tidak merokok, tidak minum dingin) dengan baik dan menjaga
kebersihan tangan.
Petunjuk Pencegahan Infeksi untuk Petugas Kesehatan antara lain:

1. Semua petugas di ruang sadar pulih harus bebas dari penyakit yang menular melalui
pernafasan/ udara dan bebas dari luka terbuka.
2. Prosedur kewaspadaan universal harus dipatuhi dengan merujuk pada penularan lewat darah.
3. Sebelum masuk ruang sadar pulih semua petugas harus menganti pakaian dengan pakaian
yang khusus dipakai untuk bekerja di ruang tersebut, termasuk alas kaki, pakaian tersebut
tidak diperbolehkan dibawa ke luar ruangan, dan pakaian dari luar tidak boleh dibawa masuk.
4. Semua pengunjung harus mengenakan gaun pelindung/ skort dan alas kaki pelindung yang
disediakan sebelum memasuki ruangan.
5. Petugas diharuskan selalu mencuci tangan dengan sabun antiseptik setiap kali kontak dengan
pasien.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip-prinsip dalam upaya peningkatan mutu pelayanan adalah sebagai berikut :
20
Lampiran
1. Menganalisa masalah-masalah yang terjadi di Kamar Bedah, menemukan solusi, dan

pemecahannya agar tidak terulang kembali.
2. Melakukan penetapan standar pelaksanaan operasi yang jelas mulai pasien masuk sampai
selesai operasi.
3. Budaya yang mendukung perbaikan terus menerus yaitu untuk mencapai pelayanan prima
diperlukan organisasi yang tertib. Itulah sebabnya perlu untuk memperkuat budaya organisasi
sehingga dapat mendukung peningkatan mutu. Untuk dapat melakukannya, harus sejalan
dengan dorongan peningkatan mutu pelayanan terus-menerus. Untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan agar lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, maka perlu
dilaksanakan berbagai upaya. Upaya ini harus dilakukan secara sistematik, konsisten dan
terus menerus.
4. Peningkatan mutu pelayanan di Kamar Bedah dapat dilakukan dengan pemilihan aspek yang
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar yang akan digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan. Indikator Mutu pada Pelayanan Bedah Rumah Sakit Prima
mengacu pada Pedoman Indikator Mutu Rumah Sakit Prima yaitu :
a. Waktu tunggu operasi elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
Tujuan
pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang
waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi
Definisi Operasional
yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang
Numerator terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar 2 hari
Penanggung jawab
Koordinator Kamar Bedah
Pengumpulan data
b. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Kejadian kematian di meja operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
21
Lampiran
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral

Tujuan dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Kematian di meja operasi adalah kematian yang
Definisi terjadi diatas meja operasi pada saat operasi
Operasional berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anestesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi
Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi
Numerator
dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
Denominator
pembedahan dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 1%
Penanggung jawab
Koordinator Kamar Bedah/Komite Medik
Pengumpulan data
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Kamar
Tujuan
Bedah terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
pasien di operasi pada sisi yang salah, misalnya
Definisi Operasional yang semestinya dioperasi sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
Frekuensi
1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
Numerator dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi
dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah/ komite medik
22
Lampiran
Pengumpulan data
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Perawat
Tujuan
Kamar bedah terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian
dimana pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi
Pengumpulan Data
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
Numerator bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam
waktu satu bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kepala Kamar Bedah/ komite medik
Pengumpulan data
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

Judul
operasi
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
Tujuan dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana
yang telah ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
Definisi Operasional kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Numerator bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan
Denominator
bulan
23
Lampiran

Standar 100 %
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda

Judul
asing pada tubuh pasien setelah operasi
Tergambarnya ketelitian petugas bedah sentral
Tujuan
dalam pelaksanaan operasi
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting,
peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat
tindakan pembedahan
Frekuensi
Pengumpulan Data
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
Numerator
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat
operasi dalam waktu satu bulan
Denominator
bulan
Standar 100 %
g. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi

Judul anastesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Tergambarkan nya kecermatan tindakan anestesi
Tujuan dan monitoring pasien selama proses penundaan
berlangsung
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi
24
Lampiran
antara lain karena overdosis, reaksi anastesi dan

salah penempatan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi
Numerator
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 6%
Penanggung jawab
Kepala Kamar Bedah/ komite medik
Pengumpulan data
BAB IX
PENUTUP
25
Lampiran
Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan kedokteran

berdampak pula pada bidang medis dan perawatan. Pedoman ini disusun untuk menjadi acuan
Pelaksanaan Pelayanan Bedah di Rumah Sakit Prima Pekanbaru dan tetap terbuka untuk
dievaluasi dan disempurnakan dari waktu ke waktu.
Dengan dikeluarkannya Pedoman Pelayanan Bedah ini maka setiap petugas Rumah Sakit
yang terkait agar senantiasa memperhatikan dan menjalankan pelayanan bedah sebaik-baiknya
dan senantiasa mematuhi prosedur dan mengembangkan pelayanan berbasis keselamatan dan
kepuasan pasien.
Demikian pedoman ini dibuat untuk pedoman pelayanan bedah pasien, sehingga didalam
Pelayanan Bedah Pasien dapat berjalan baik dan sesuai standar yang telah ditetapkan oleh
undangundang kesehatan yang berlaku.
Dengan terbitnya Pedoman Pelayanan Bedah Pasien di Rumah Sakit Prima Pekanbaru ini
maka segala Pelayanan Bedah Pasien wajib berlandaskan pedoman ini terhitung setelah
ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Prima Pekanbaru.
Pekanbaru, 4 Januari 2017

Direktur,
dr. Irana Oktavia, M.Kes
26

Format Pedoman Pelayanan Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pedoman Pelayanan Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA PEKANBARU

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Managemen Rekam Medis

Sesuai dengan PERMENKES No. 269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis dan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Perencanaan Sumber Daya Manusia yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan

1. Sarjana Kedokteran dengan pengalaman kerja > 2 tahun

1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya Keperawatan dengan

Gambar 1. Denah Instalasi Kamar Bedah

1. Tata Ruang Instalasi Kamar Bedah

3. Sistem pipa O2 dibedakan dengan sistem pipa N2O.

2. Pembagian Daerah di Instalasi Kamar Bedah

3. Bagian-bagian Instalasi Kamar Bedah

c. Ruang Recovery Room ( RR )

d. Loker Dokter dan Loker Perawat

4. Alur Kegiatan di Instalasi Kamar Bedah

CLEAN CORRIDOR CLEAN CORIDOR

SCRUB STATION SCRUB STATION

SCRUB STATION SCRUB STATION

CLEAN CORIDOR CLEAN CORIDOR

PHYSICIAN ROOM NURSING ROOM

PRE OPERATIVE PRE OPERATIVE

AREA TRANSFER AREA TRANSFER

NURSE STATION NURSE STATION

PINTU KELUAR PINTU KELUAR

No Nama Instrument Jumlah

No Set Linen Jumlah

8 Sarung Meja Mayo 150x70 cm 40 pcs

No Nama Alat Jumlah

15 Defebrilator Monitor Lifepak 20 E 1 set

51 Lemari Dokumen 1 set

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program

Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit:

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Petunjuk Pencegahan Infeksi untuk Petugas Kesehatan antara lain:

Prinsip-prinsip dalam upaya peningkatan mutu pelayanan adalah sebagai berikut :

1. Menganalisa masalah-masalah yang terjadi di Kamar Bedah, menemukan solusi, dan

a. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif

b. Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian di meja operasi

Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral

c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang

e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda

Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi

antara lain karena overdosis, reaksi anastesi dan

Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan kedokteran

Pekanbaru, 4 Januari 2017

dr. Irana Oktavia, M.Kes

Anda mungkin juga menyukai