Radiologa. 2013;55(3):215---224
www.elsevier.es/rx
Unidad de Gestin Clnica de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Nuestra Senora de Valme, Sevilla, Espana
PALABRAS CLAVE Resumen El traumatismo esqueltico representa un alto porcentaje de casos en la prctica
Fractura; clnica diaria, sobre todo en los servicios de urgencias. Lo importante en el informe radiolgico
Radiografa simple; es no mencionar nicamente la fractura. Es necesario estar familiarizado con los principios
Traumatismo de los traumatismos seos y emitir informes concisos que pongan de manifiesto la extensin
completa de cada lesin.El objetivo de este artculo es describir algunos de los patrones de
presentacin de las fracturas en la radiografa simple de acuerdo a los desplazamientos seos,
tipos de fracturas asociadas, asociacin de fracturas y luxaciones, lesiones de los tejidos blandos
y los signos indirectos. Asimismo, se hace hincapi en la necesidad de realizar estudios con
tomografa computarizada y resonancia magntica ante determinados hallazgos.
2012 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
0033-8338/$ see front matter 2012 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.10.006
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tensin (lo alarga), la flexin (lo dobla en su centro) o Asimismo, haremos hincapi en los hallazgos que aconsejan
la torsin (lo rota en torno a su eje mayor). Cuando un hueso la TC y RM. Describiremos las lesiones que creemos de inte-
largo es sometido a una flexin pura se produce una fractura rs por su frecuencia, cundo es necesaria la intervencin
transversal; si es una torsin, la consecuencia es una frac- quirrgica, cundo se necesitan estudios complementarios,
tura espiral; y una carga compresiva hace que las superficies o la importancia de sus complicaciones. Para este artculo
del hueso orientadas a 45 de la carga aplicada se deslicen hemos ordenado las lesiones de craneal a caudal y de proxi-
a lo largo de una superficie oblicua. De esta manera, la con- mal a distal.
figuracin de una fractura representa la imagen visible de
la fuerza que la ha hecho posible. La magnitud y direccin
de dicha fuerza condicionan la localizacin de la lnea de Hallazgos radiolgicos de las fracturas
fractura y los desplazamientos seos en cada lesin1 .
Una fractura es un fallo del hueso como material y como Desplazamientos seos
estructura. Como material, el hueso es ms dbil a la tensin
y ms resistente a la compresin; por ello, la zona donde la Uno de los factores con ms peso en la forma final de una
fuerza condiciona tensin es aquella en la que suele produ- fractura es la traccin muscular o ligamentosa.
cirse la fractura. Como estructura, la probabilidad de un
fallo en el hueso est muy influenciada por su arquitec-
tura. Por este motivo, una leve prdida de las trabculas Desplazamientos diafisarios
secundarias en la osteoporosis produce una debilidad sea En las fracturas de clavcula, adems de clasificarlas segn
considerable1 . su localizacin (tercio proximal, medio o distal), hay que
La naturaleza de la lesin se ve adems muy condicionada tener en cuenta el tipo de desplazamiento en la lesiones del
por la edad de los pacientes. Segn la poca de la vida, cam- tercio externo. En estos casos, las fracturas se subdividen
bia la estructura anatmica ms dbil, donde tiene lugar la en tipo i (con ligamentos coracoclaviculares intactos), tipo ii
mayor parte de las lesiones. Las caractersticas de los hue- (ligamentos coracoclaviculares desinsertados) y tipo iii (con
sos de los ninos favorecen lesiones como la fractura en tallo extensin intraarticular). Una fractura clavicular distal con
verde y las epifisiolisis (en el nino la lnea de crecimiento es desplazamiento craneal del fragmento proximal implica una
el punto ms dbil). En el adulto joven son las estructuras lesin tipo ii en la que el fragmento distal queda insertado
ligamentosas y, en el anciano, el hueso desmineralizado2 . al ligamento trapezoide y el proximal se eleva por accin de
La mecnica del traumatismo y los sntomas del paciente los msculos esternocleidomastoideo y trapecio (fig. 1). El
ayudan a buscar la localizacin concreta de la fractura, tratamiento quirrgico es necesario. Las fracturas distales
pero no se debe valorar nicamente el trazo principal. En tipo ii son responsables de la mitad de las seudoartrosis de
la descripcin global de la lesin el informe debe describir la clavcula, asocian fracturas costales con mucha frecuen-
tambin los desplazamientos seos, las lesiones asociadas cia y su tiempo de consolidacin es mayor que el de otras
(seas, articulares o de los tejidos blandos) y los sig- fracturas claviculares3 .
nos indirectos sugestivos de una fractura no visible en el En lesiones de la difisis humeral, la posicin del frag-
estudio inicial. Estos hallazgos podrn indicar proyeccio- mento proximal se relaciona con el nivel de la fractura.
nes complementarias o exploraciones mediante tomografa Si esta tiene lugar por encima de la insercin del pectoral
computarizada (TC) o resonancia magntica (RM). mayor, la accin del manguito de los rotadores provocar la
El objetivo de este artculo es describir algunos de los abduccin y la rotacin externa del segmento proximal. Sin
patrones de presentacin de las fracturas en la radiografa embargo, si la fractura ocurre ms caudalmente, entre la
simple valorando los desplazamientos seos, las fracturas insercin del pectoral y del deltoides, el fragmento proxi-
asociadas, las fracturas con luxaciones, las lesiones poten- mal se desplazar medialmente por la accin del primero.
ciales de tejidos blandos y los signos indirectos de fractura. Por ltimo, si el deltoides tambin permanece insertado en
Figura 1 Fractura desplazada de clavcula del tercio distal, grado ii, con desplazamiento superior del fragmento proximal.
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Figura 2 Lesin de Maisonneuve. Dano complejo que asocia una fractura del tercio superior del peron con una ruptura de la
membrana intersea y la sindesmosis tibioperonea distal (flecha negra en el dibujo). En este caso, el paciente present, adems de
una fractura en el tercio proximal de la difisis del peron (flecha negra en la radiografa), una fractura del piln posterior (flecha
blanca) y una ruptura del ligamento deltoideo del tobillo (punta de flecha).
Figura 6 Signo del paquete graso del codo. La grasa intraarticular normalmente situada en la concavidad del olcranon o en la
fosa coronoidea se desplaza cuando un derrame o hemorragia articular distiende la sinovial. En la radiografa simple lateral del
codo se aprecian 2 imgenes radiolcidas triangulares anterior y posterior al extremo distal del hmero (cabezas de flecha) debido
a una fractura humeral.
Disposicin de los planos grasos regionales de la densidad de la eminencia hipotenar en fracturas del
La alteracin morfolgica de los planos grasos o un aumento quinto24 .
de densidad de partes blandas en la zona lesionada se con- En los miembros inferiores, una fractura acetabular es
vierten en ocasiones en el nico signo apreciable de una en ocasiones solo apreciable como un desplazamiento o asi-
fractura. metra del plano adiposo que cubre el msculo obturador
En la extremidad superior es bien conocido el signo del interno25 .
paquete graso del codo. La grasa intraarticular situada en la Por ltimo, desplazamientos del paquete graso anterior y
concavidad del olcranon o en la fosa coronoidea se desplaza posterior del margen articular tibioperoneoastragalino pue-
cuando un derrame articular expande la cavidad sinovial. Por den considerarse como un factor predictivo de fracturas
tanto, el desplazamiento de las almohadillas grasas ante- ocultas. Se observa en la radiografa lateral de tobillo como
riores y posteriores a la metfisis distal del hmero en el una opacidad en forma de lgrima que desplaza el paquete
estudio radiolgico simple se asocia, clsicamente, a frac- graso anterior y posterior del margen articular (fig. 7)26 .
turas ocultas del radio en el adulto y supracondleas en el
nino y el adolescente (fig. 6)20,21 Niveles grasa-lquido intraarticulares
El desplazamiento de la almohadilla grasa sobre el Un nivel grasa-lquido en una articulacin indica que hay
msculo pronador cuadrado en el estudio lateral de muneca mdula sea en el espacio sinovial, normalmente evidente
puede estar condicionado por una fractura de la epfisis dis- cuando existe una fractura con implicacin articular, aun-
tal del radio22 . Sin embargo, los desplazamientos de la lnea que esta no sea radiolgicamente visible (fig. 8). Ante este
grasa navicular o el engrosamiento de partes blandas de hallazgo, la articulacin tiene que estudiarse mediante TC.
la tabaquera se consideran como un dbil indicador de las
fractura del escafoides23 . Variaciones lineales en la disposicin sea habitual
El aumento de la densidad de la eminencia tenar es fre- Incluso cuando las lneas de fractura son impercepti-
cuente en fracturas del primer metacarpiano y el aumento bles, los traumatismos seos pueden alterar la forma
Figura 7 El derrame articular provocado por una fractura del malolo peroneal (poco expresivo en el estudio radiolgico) con-
diciona una distensin capsular y, por tanto, una opacidad de densidad de partes blandas en forma de lgrima que desplaza
anteriormente al plano graso pretalar y dorsalmente al plano graso yuxtaarticular posterior (flechas).
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Figura 9 En las luxaciones posteriores de hombro se aprecia un aumento aparente del espacio entre el anillo de la fosa glenoidea
y el aspecto medial de la cabeza humeral, lo que elimina el solapamiento entre ellas. Tiene lugar una rotacin interna del hmero
y, si existe adems una fractura-compresin, aparece una segunda lnea relacionada con la fractura impactada.
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Las fracturas verticales del sacro pueden manifestarse columnas y del acetbulo32 . En fracturas de la meseta tibial
por una discontinuidad o asimetra entre las lneas arcuatas, es til sobre todo en aquellas con depresin articular, ya que
que estn formadas por el borde inferior de los canales para suele infravalorarse en la radiografa convencional38 . Para
las races sacras anteriores, normalmente simtricos31 . estudios de tobillo con afectacin del piln tibial, su condi-
En las fracturas acetabulares resulta til estudiar la inte- cin de superficie articular hace importante el estudio con
gridad de las lneas iliopubiana e ilioisquitica. La disrupcin TCMD. En fracturas de los huesos del tarso, especialmente
de la primera se relaciona con fracturas en la mitad anterior del calcneo, permite valorar la extensin intraarticular (el
del acetbulo y si es la lnea ilioisquitica la que est obli- pronstico queda determinado por el grado de desplaza-
terada est afectada la parte posterior. Cuando son ambas, miento subtalar) y la prdida de masa sea39 . Cuando se
lo habitual es encontrar una fractura transversa en la que sospecha una fractura-dislocacin de Lisfranc, que puede
ambas columnas estn implicadas32,33 . pasar desapercibida hasta en un 24% de los casos17,35 , la
TCMD es importante.
Otros signos
En ocasiones, ninguno de los signos anteriores son visibles. Resonancia magntica
En estos casos se pueden buscar otros ms sutiles como la
alteracin de las lneas trabeculares, la longitud del hueso o Aunque la TCMD tiene una alta sensibilidad, la RM pone
discretas reas lineales de alta densidad. Una de las fractu- de manifiesto anomalas medulares precozmente y detecta
ras en las que suele ser necesario valorar estas anomalas son con ms precisin danos en estructuras ligamentosas y ten-
las lesiones intracapsulares e impactadas en valgo del cue- dinosas. Generalmente, suele estar indicada para estudiar
llo femoral en pacientes osteoporticos2 . En estos casos, el fracturas ocultas no desplazadas40 , sobre todo en lesiones
trazo de fractura queda representado por una lnea subca- del escafoides, en las que, aparte de realizar un diagnstico
pital de esclerosis. precoz, la RM evala la viabilidad de los extremos seos si
la fractura no ha consolidado41 . Tambin deben valorarse
Indicaciones de tomografa computarizada mediante esta tcnica las fracturas poco desplazadas de la
y resonancia magntica tuberosidad mayor del hmero.
En el miembro inferior, otras fracturas ocultas en las que
La aplicacin de la tomografa computarizada multidetec- tambin es til son las del cuello del fmur, sobre todo en
tor (TCMD) y la RM ha mejorado el manejo del paciente pacientes con osteopenia marcada, en los que es difcil per-
traumtico. Ambas tcnicas permiten describir los danos cibir cambios en la alineacin trabecular2 ; las fracturas de
de origen traumtico en pacientes con estudios radiolgicos rodilla, ms frecuentes en el cndilo lateral del fmur y
simples negativos y una alta sospecha clnica de fracturas. En el cuadrante posterolateral de la meseta tibial, habitual-
otras ocasiones, aun con radiografas anormales, es necesa- mente asociadas a rupturas del ligamento cruzado anterior;
rio valorar mejor el dano seo y de las estructuras de partes y las fracturas del tobillo, en las que lesiones ligamentosas
blandas implicadas. anadidas pueden condicionar una inestabilidad crnica
La RM tambin est indicada para estudiar fracturas sin
un claro antecedente de traumatismo agudo, como las frac-
Tomografa computarizada multidetector turas de estrs o las fracturas patolgicas.
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