Historia Clnica Cardiovascular

Los mdicos, en el da de hoy cuando se enfrentan a la elaboracin de una historia clnica se

ven en la disyuntiva de seguir una anamnesis extensa o de una anamnesis abreviada. Dado
que en los actuales momentos los mdicos en su gran mayora no disponen ms de 15 a 20
minutos para elaborar dicha historia clnica y por ello es comprensible que realicen la
anamnesis abreviada. En todos los campos de la medicina, la anamnesis o sea el
interrogatorio de paciente desempea un papel esencial en el diagnstico, quizs las nicas
excepciones las constituyan el paciente comatoso y el retrasado mental (sin embargo, aun en
tales casos, pueden obtenerse datos interrogando a personas allegadas).

La entrevista con el paciente como la prctica mdica en general tiene mucho de

ciencia, pero tambin en gran medida es un arte que no se aprende a cabalidad sino con
base en la experiencia personal. Al acercarse al mdico, el paciente va lleno de
aprehensiones y temores que dificultan la comunicacin, la primera obligacin de aquel
es hacer que su paciente se tranquilice y se sienta confortable pues de lo contrario ser
un informador poco digno de confianza. En el momento de interrogar sobre la
enfermedad actual es preferible al principio dejar hablar espontneamente al paciente en
esta forma se evita influenciar la informacin que suministra y se capta mejor su
personalidad y la calidad de su intelecto. Desafortunadamente muchos pacientes tienden
a divagar y a extenderse en detalles innecesarios cosa que dadas las limitaciones de
tiempo el mdico debe controlar con el fin de encaminar al paciente hacia el suministro
de la informacin pertinente; el mejor recurso es dirigirle una pregunta o pedirle una
explicacin. Si persiste en sus divagaciones habr que interrumpirlo con brusquedad el
paciente se resiente lo cual hace que la comunicacin se torne difcil.

I. ANAMNESIS
Antecedentes patolgicos:

La historia clnica desde el punto de vista cardiovascular debe de empezarse con los
antecedentes personales, que son pertinentes para estudiar el problema cardiovascular,
reconociendo que cualquier estado patolgico que aqueje el paciente es importante.

Antecedentes no patolgicos (hbitos):

De los llamados antecedentes no patolgicos que podran ser descritos como hbitos y
costumbres, los siguientes son datos que siempre se debern de preguntar: Tabaquismo,
consumo de alcohol, consumo excesivo de sal, una manera de preguntarlo es que si el
paciente aparte de la sal que contiene la comida usa el salero para condimentar sus
alimentos. Tipo de vida del paciente, establecer si prctica algn deporte o bien
preguntar si se somete a algn tipo de ejercicio con regularidad.

Enfermedad actual: motivo de consulta: (quejas principales)

Debe consignarse en las frases ms breves posibles anotando no diagnsticos o nombres

de enfermedades sino las quejas del paciente. Quiere decir que es preferible no registrar
la queja principal como angina de pecho o hipertensin. En ocasiones es necesario
adaptarse al lenguaje del paciente es decir que si emplea una rara palabra para referirse
a un cierto sntoma usted debe adoptar esa palabra cuando tenga que hacer nuevas
preguntas. Los siguientes son datos que siempre se debern de preguntar al paciente,
dolor torcico, disnea, palpitaciones, sncope, cianosis, claudicacin y edema de
miembros inferiores. Es el estudio ordenado y semiolgico de cada uno de los sntomas
y signos lo que en un momento dado orientan al diagnstico.

Dolor

Este sntoma puede deberse a una diversidad de padecimientos y no solamente de origen

cardiaco que es lo que frecuentemente piensa el paciente y por lo cual acude al mdico.
Por lo tanto, es preciso considerar las caractersticas propias de un dolor precordial: tipo
de dolor, localizacin, irradiacin, duracin, factores que lo desencadenan o alivian
Disnea

La palabra disnea significa etimolgicamente respiracin difcil. Es la sensacin

desagradable de la necesidad de aumentar el esfuerzo respiratorio.
Caractersticas de la disnea de origen cardiaco: Puede presentarse de diversas formas,
pero casi todas dependen de congestin venosa en el pulmn. La sensacin disneica de los
cardipatas se debe fundamentalmente al aumento del trabajo de la musculatura
respiratoria. De la disnea estas son las preguntas claves: Ha sentido usted dificultad para
respirar, en qu condiciones, sentado, parado o caminando. Las tres variedades de disnea
usualmente implican padecimiento o falla del ventrculo izquierdo, en ausencia de
enfermedad pulmonar, obesidad o de problemas emocionales. Para estudiar la disnea de
esfuerzo se deber de establecer a las cuntas cuadras el paciente empieza a experimentar
dificultad para respirar, no debern usarse trminos como disnea de pequeos, medianos o
grandes esfuerzos, ya que esto es totalmente irrelevante.

Disnea de esfuerzo. - Deber referirse como disnea que se presenta al caminar 6 u 8

cuadras, es importante establecer desde cundo el paciente presenta disnea de esfuerzo y a
las cuntas cuadras empez a presentarlo y establecer actualmente qu tanto ejercicio
necesita hacer para manifestarse disneico. La disnea de esfuerzo suele ser la manifestacin
ms temprana y frecuente de la insuficiencia cardiaca del lado izquierdo.
Ortopnea. - Es la disnea de decbito que algo se alivia al sentarse. Los enfermos saben
que pueden evitarla aumentando el nmero de almohadas cuando estn acostados; ello se
debe a que en la posicin sentada y especialmente con las piernas colgando, disminuye el
retorno venoso al corazn y por lo tanto se reduce la congestin pulmonar. La disnea de
decbito denota un grado avanzado de insuficiencia cardiaca izquierda con corazn
derecho eficiente.
Disnea paroxstica nocturna.- Es la expresin de insuficiencia cardiaca izquierda sbita,
sta se manifiesta como su nombre lo indica, durante la noche y usualmente de dos a
cuatro horas despus de que el paciente se fue a dormir, la explicacin de la disnea
paroxstica nocturna es que se manifiesta en pacientes que tienen una reserva
cardiovascular limtrofe, esto es que estn al margen de la insuficiencia cardiaca, tienen de
1 a 3 litros de volumen circulante de ms, este volumen circulante se encuentra
secuestrado por defecto de la gravedad atmosfrica en los miembros inferiores, de tal
manera que cuando el paciente se va a acostar, elimina ese defecto de la gravedad
atmosfrica y sbitamente ese exceso de lquido se libera de los miembros inferiores e
inunda los pulmones.

Palpitaciones

Sensacin consciente de los latidos cardiacos. Solo raras veces las palpitaciones son
consecuencias de una enfermedad cardiaca grave. Por lo general se deben a estados de
excitacin, ejercicio, ingesta de caf, alcohol, nicotina, pldoras para reducir el peso. Las
causas ms frecuentes son las arritmias y los aumentos del volumen sistlico.
Mareo y sincope cardiovascular
Sncope en cardiologa usualmente expresa las siguientes condiciones: estenosis artica,
arritmias graves principalmente grados avanzados de bloqueo auriculoventricular,
bradicardias extremas y finalmente alteraciones en los vasos extracraneales.
Sncope se define como la prdida sbita del conocimiento de tal manera que el paciente
al caer puede lesionarse, ya que cae sin que pueda tomar alguna medida de proteccin,
lo cual es completamente diferente al caso del paciente que experimenta mareos, en el
cual el paciente siempre trata de protegerse y no caer y lesionarse.
A este sntoma se le deber de hacer semiologa, desde cuando presenta esta prdida de
conocimiento, cuntas veces lo ha presentado, que factores lo precipitan, cunto dura la
prdida de conocimiento, al despertar usted lo hace en completo uso de sus facultades
mentales, reconoce a la gente que est alrededor, siente sus cuatro extremidades, se
incorpora usted mismo o necesita ayuda.
Usualmente el sncope ocasionado por estenosis artica se produce durante o
inmediatamente despus del ejercicio, el sncope producido por problemas de
conduccin se puede presentar ya sea en ejercicio o en reposo y el sncope producido
por enfermedad extracraneal se puede presentar con cambios exagerados en la posicin
del cuello, ya sea de flexin o de extensin.
Cianosis
El termino cianosis describe la coloracin azulada de la piel y de las mucosas. La
cianosis indica la presencia de una cantidad anormal de hemoglobina no portadora de
oxigeno (reducida) en los capilares perifricos.
Entre los tipos de cianosis hay:
Cianosis central: Es la distribucin generalizada, repartindose de manera uniforme en
las zonas cutneas de piel fina y muy vascularizada: cara interna de los
labios, lbulos de las orejas, punta de la nariz, pmulos, mejillas, lengua, extremidad
distal de los dedos y lecho ungueal.
Sus causas ms comunes son: disminucin de la tensin del oxgeno del aire (grandes
alturas), hipoventilacin alveolar (EPOC), alteracin de la permeabilidad del endotelio
pulmonar o vascular, cortocircuito venoso-arterial (tetraloga de fallot)
Cianosis perifrica: Se manifiesta cuando la cantidad de hemoglobina reducida se
incrementa durante el paso de la sangre a travs de la circulacin capilar (ya sea por
aumento de la captacin de oxigeno por parte de los tejidos, o por flujo sanguneo lento
en los capilares). Se localiza en las partes superficiales de los dedos, mejillas, nariz y
cara externa de labios; este tipo de cianosis tiende a desaparecer al frotar o calentar la
piel, lo cual no ocurre cuando su origen es central.
Sus causas ms comunes son: insuficiencia cardiaca derecha, shock cardiognico,
obstculo en la circulacin venosa, vasoconstriccin por el frio, trastornos vasomotores
(enfermedad de raynaud), obstruccin de un tronco arterial (estenosis aortica).
Claudicacin
La claudicacin intermitente se refiere al dolor o sensacin desagradable de cansancio
en los msculos de la pantorrilla, muslo, o ambos que ocurren en respuestas a esfuerzos
y se alivian con el reposo. Es un sntoma comn de insuficiencia arterial perifrica.
Edema
Es un exceso de lquido detectable fsicamente en el espacio intersticial debido al
incremento de la presin hidrosttica. Es un signo relativamente tardo de la
insuficiencia cardiaca. En realidad, no se aprecia hasta que se han acumulado ms de 5
litros en el espacio intersticial de ah que el edema cardiaco venga precedido por
oliguria y aumento de peso.
Se localiza en zonas declives del organismo de tal manera que en los pacientes
ambulatorios ocurre bilateralmente en ambas extremidades inferiores pies y tobillos,
mientras que en los pacientes que guardan cama se localiza primordialmente en la
regin sacra y lumbar. El edema se intensifica a lo largo del da, disminuyendo o
desapareciendo tras el descanso nocturno.
Su evolucin es progresiva empieza desde las zonas ms declives y va ascendiendo.
Su color es ligeramente ciantico debido a la estasis venosa.
Su temperatura es fra e indolora diferencindose del edema caliente de origen
inflamatorio.
Su consistencia es creciente de acuerdo al tiempo de permanencia es decir de un estado
blando inicial progresa a uno de mayor consistencia.
Cuando la acumulacin de lquido es muy importante se produce anasarca y resultan
afectados las extremidades inferiores, los genitales, la piel del abdomen, brazos, pared
torcica y la serosa peritoneal y pleural. Suele respetar la cara excepto en la pericarditis
constrictiva o con derrame.
II. EXAMEN FSICO
Las caractersticas de un examen fsico adecuado para establecer el diagnstico en un
paciente cardiovascular son las siguientes: Debe ser lo ms completo posible, debe ser
hecho siempre en la misma forma y se debe de seguir siempre el mismo orden.
En cada uno de los pacientes siempre se seguir el siguiente orden: Inspeccin,
palpacin, percusin cuando haya lugar, y auscultacin. Esa orden es invariable.
El examen del enfermo, por lo general empieza desde la cabeza y contina luego de
manera descendente. El mdico de manera tradicional palpa el pulso del paciente,
mientras realiza la inspeccin preliminar en muchos casos se empieza anotando los
signos vitales: pulso, temperatura, frecuencia respiratoria y tensin arterial.
Pulso arterial. - La eyeccin de la sangre desde el ventrculo izquierdo a la aorta y los
grandes vasos, genera una onda pulstil, que viaja por las paredes arteriales y se
transmite hacia la circulacin perifrica. La onda de presin expande las arterias y la
expansin es palpable en forma de pulso. Durante la exploracin del pulso debe
evaluarse: frecuencia, ritmo, tensin, amplitud o volumen, celeridad, consistencia y
forma de las paredes arteriales.
Principales alteraciones del pulso:
Pulso pequeo (parvus) puede ser consecuencia de un gasto sistlico bajo, de
vaciamiento ventricular prolongado o de una presin arterial baja.
Pulso amplio (saltn) puede ser debido a un aumento del volumen sistlico,
diminucin de la resistencia perifrica o disminucin de la distensibilidad de los vasos.
Pulso alternante: consiste en la sucesin regular de una onda fuerte y una onda
dbil; es propio de la insuficiencia ventricular izquierda.
Tensin arterial. - La tensin arterial se mide en ambos brazos, con el paciente
cmodamente sentado, despus de 5 minutos de reposo en esta posicin. el ambiente
debe ser tranquilo. En los pacientes mayores de 65 aos diabticos y con tratamiento
antihipertensivo se verifica la aparicin de cambios posturales. En los individuos
normales, no hay diferencias significativas en las cifras de presin arterial tomadas en
las posiciones de decbito, sentado y de pie: no ocurre as en los hipertensos o en
aquellos que reciben medicacin antihipertensiva. En la HTA esencial aumenta la
presin diastlica al pasar del decbito al ortostatismo.
El paciente no tiene que haber realizado ejercicio previo, ni ingerir caf durante
la hora previa; est prohibido fumar durante los 15 minutos previos, no ingerir
estimulantes adrenrgicos (nefilefrina 48 horas previas)
En cada visita se realiza por lo menos dos o tres lecturas en decbito y
ortostatismo.
La medicin de dos o ms lecturas debe realizarse con intervalo de dos minutos.
Si las dos primeras lecturas difieres en ms de e mmhg, se obtienen lecturas
adicionales y se les promedia. Los trastornos del ritmo pueden dar lecturas diferentes e
acuerdo al tipo de arritmia.
Con fines diagnsticos, se realizan 3 series de lecturas en das alternos y con los
mismos aparatos; es posible que el paciente tenga hipertensin por bata blanca, en
referencia a la tensin creada por el ambiente mdico y la presencia del facultativo.
Se mide la tensin arterial en ambos brazos y ocasionalmente en las
extremidades inferiores.
Si la tensin arterial es mal alta en un brazo, este ser el que se utilice en
sucesivas mediciones.
Ruidos de Korotkoff. - Cuando la campana del estetoscopio se ha colocado sobre la
arteria humeral despus de comprimir con el manguito del esfingomanmetro, se
procede a descomprimirlo lentamente y se escuchan una serie de ruidos que presentan
las siguientes fases.
Fase I: ruidos de aparicin brusca, agudos, de tipo chasquido (corresponde a la sstole)
Fase II: ruidos de carcter soplante.
Fase II: ruidos claros e intensos.
Fase IV: apagamiento notable del ruido.
Fase V: los ruidos desaparecen (distole)
Que es el pulso paradjico. - Normalmente en la inspiracin hay una cada en la presin
sistlica, pero si esta cada es mayor de 8 a 10 mm Hg es patolgico y se denomina pulso
paradjico.se debe a una disminucin del volumen del ventrculo izquierdo y a la
transmisin de una presin negativa a los grandes vasos. Esta alteracin puede ocurrir en
la pericarditis contrictiva, el taponamiento cardiaco, enfisema, asma bronquial, entre
otros.
Manifestaciones extracardiacas de las cardiopatas. - La exploracin de otros
rganos del cuerpo distintos al corazn, pueden dar importantes indicios sobre el
diagnstico de la cardiopata. Entre los principales aspectos que deben evaluarse estn
los siguientes:
Actitud: posicin al dormir, posicin genupectoral (pericarditis) posicin en
cuclillas (T. fallot)
Facies: mitral, aortica, monglica, etc.
Ojos: forma de los parpados, edema palpebral, xantelasma, conjuntivas,
esclerticas
Piel y mucosas: cianosis, xantelasma, petequias, telangiectasia, palidez.
Habito corporal: por ejemplo, en el sndrome de Marfan los pacientes son altos y
astnicos, con dedos largos y puntiagudos que exceden la longitud de las palmas.
Examen del cuello
En el cuello se explora la morfologa del pulso venoso yugular la relacin temporal
entre pulso venoso yugular y el pulso carotideo, la presencia de bocio, retraccin
supraclavicular o supraesternal. Las tumoraciones tiroideas se identifican mejor si el
examinador se coloca por detrs del paciente sentado y le coloca las manos alrededor
del cuello.
El desplazamiento de la glndula hacia arriba con la deglucin es el medio ms
importante para identificar el origen tiroideo de un tumor palpable.
Pulso venoso yugular. - Las venas perifricas se consideran como manmeros de la
aurcula derecha los cambio de presin en dicha cavidad (presin venosa central) son
transmitidos a las grandes venas del cuello, originando el pulso venoso yugular (onda
a, c y v) del flebograma.
Es importante tambin establecer si hay o no pulso venoso, normalmente a la inspeccin
clnica solamente, se pueden ver dos ondas que son la onda a y la onda v. La onda a
se manifiesta como una pulsacin de la vena que coincide con el latido de la cartida,
representa la contraccin auricular derecha y es manifestacin de hipertensin en el circuito
cardiaco derecho. Embolismo pulmonar, EPOC, estenosis pulmonar, bloqueo AV completo
son ejemplos de onda a prominente. La onda v representa la relajacin de la aurcula
derecha (llenado auricular) y se identifica como un colapso o una depresin
del pulso venoso, caractersticamente las ondas v prominentes son producidas por
insuficiencia tricuspdea.
Diferencia del pulso venoso el carotideo. - El pulso venoso yugular presenta las
siguientes caractersticas:
Varia con la respiracin normalmente disminuye con la inspiracin por aumento de la
presin negativa intratoracica y aumenta con la espiracin.
Se elimina presionando la vena por encima del borde esternal de la clavcula.
Se amplifica, cuando la presin venosa esta elevada, presionando el abdomen (reflujo
hepatoyugular).
Es ondulante, con ondas multiformes en lugar de la pulsacin nica de la cartida; es
ms visible que palpable.
Los cambios de posicin cambien la pulsacin de las venas del cuello especialmente del
decbito dorsal a la posicin sentado.
Las pulsaciones venosas a veces ocasionan movimientos de los lbulos de las orejas.
El pulso carotideo presenta una elevacin y una depresin bruscas, es muy visible y
sobre todo palpable.
Diagnstico de la elevacin de la presin venosa central
En condiciones normales en un paciente con 45 grados de inclinacin, la yugular no se
llena ya que la columna sangunea, con presin normal de la aurcula derecha (5-6 mm
Hg = 8 cm H2O) solo llega hasta la clavcula. El hallazgo de las venas yugulares
externas dilatadas, as como una pulsacin de la yugular interna por encima de la
clavcula en un paciente sentado verticalmente, es anormal e indica que la presin
venosa se encuentra elevada.
El examen del pulso venoso yugular es el mejor mtodo de cabecera para la deteccin
de la insuficiencia congestiva del lado derecho, anormalidades de la tricspide y ciertas
patologas del pericardio.
Reflujo hepatoyugular: Prueba: paciente con el tronco inclinado 45, se hace presin
con la palma de la mano durante unos 30 60 segundos en el rea heptica. El paciente
respira normalmente.
Valoracin: accin sobre el volumen sanguneo mediante presin del territorio
asplcnico.
Interpretacin:
Normal: correccin en el curso de pocos latidos; las venas ya no son visibles y se colapsan
durante la inspiracin (presin negativa intratoracica, mejora del retorno venoso)
Patolgico: las venas del cuello siguen siendo visibles y contina la estasis durante la
inspiracin.
Causas: insuficiencia cardiaca derecha latente. Diagnstico diferencial con pericarditis
contrictiva y obstruccin de la vena cava superior.
Examen de las extremidades
Se comparan los pulsos radial y humeral entre los dos brazos, y tambin con los pulsos
femorales. En el examen de los dedos, uas y palmas pueden descubrirse signos
valiosos que inducen a pensar en enfermedad cardiaca, tales como:
Manos hmedas y fras en la ansiedad, calientes y hmedas en el hipertiroidismo.
Manos calientes (lengua ciantica) en la cianosis central
Manos fras y cianticas (lengua color rosado en cianosis perifrica.
Dedos hipocrticos en las cardiopatas congnitas y en la endocarditis.
Pulsacin capilar en la insuficiencia aortica
Ndulos de Osler, lesiones de Janeway y hemorragias en astilla en la endocarditis.
Telangiectasia en la enfermedad vascular de la colgena.
Aracnodactilia en el sndrome de Marfan.
Polidactilia en los sndromes de trisoma.
Manos pequeas, pliegues de simio y deformidad del dedo meique en el S. de
Dawn.
Sndrome de Holt-Oram: defectos septales, dedos supernumerarios, Anomalas
esquelticas del brazo. Articulaciones hiperextensibles, hiperelasticidad de la piel y
cardiopata congnita en el Sndrome de Ehlers-Danlos.
Extremidades inferiores. -
La disminucin o ausencia del pulso de la arteria femoral en comparacin con el
pulso radial se presenta en la coartacin de la aorta.
La hiperestesia de las pantorrillas y el dolor con la dorsiflexion del pie (signo de
homans) constituye evidencia de trombosis venosa.
El hipocratismo de los dedos de los pies se observa en la cardiopata cianogena.
El edema tibial, en las caras internas de los muslos y en la regin sacra, se debe
buscar en los pacientes confinados al lecho.
Examen del abdomen. -
Se debe examinar el crecimiento e hipersensibilidad del hgado y del bazo
Ascitis y edema
 Pulsaciones a nivel del epigastrio. En algunas personas es normal que se vean
pulsaciones de la aorta en el epigastrio.
Las pulsaciones anormales son producidas por un aneurisma artico o por
insuficiencia aortica.
Examen del corazn y trax
Inspeccin:
Tipo de respiracin: taquipnea, respiracin abdominal uso de los msculos accesorios
de la respiracin. Respiracin de Cheyne Stokes.
Deformidades del trax: cifosis, escoliosis, trax en embudo (pectus excavatum), trax
en quilla, en tnel
En ocasiones en las cardiopatas congnitas que producen crecimiento de las cavidades
cardiacas, la regin precordial puede presentar un abultamiento asimtrico.
El latido (choque) de la punta es la fuerza pulsante, visible y palpable que se ejerce
sobre el trax, producido por la contraccin del ventrculo izquierdo. Suele ser
sincrnico con el pulso carotideo y con el primer ruido cardiaco. El impulso cardiaco
puede observarse en sujetos normales en la regin del pezn izquierdo o en el
epigastrio, puede ser visible con el paciente sentado cuando el corazn se acerca a la
pared anterior del trax. En los adultos el latido de la punta es visible en la lnea medio
clavicular en el quinto espacio intercostal, pero en ciertos pacientes puede quedar oculto
por la obesidad, mamas grandes, gran masa muscular y trax en tonel.
Alteracin del choque de punta. - Los pacientes con hipertrofia ventricular derecha
presentan un latido precordial enrgico que puede verse y palparse en el espacio que
queda entre el choque de punta y el epigastrio. La hipertrofia ventricular izquierda
produce un impulso mantenido en la punta cardiaca. El desplazamiento del choque de
punta en sentido inferolateral izquierdo se encuentra en el ventrculo izquierdo
hipertrofiado y dilatado.
Palpacin. - La palpacin del trax se emplea para confirmar la presencia de pulsaciones
que se han observado en la inspeccin. El impulso cardiaco se busca sistemticamente y
puede ser provocado haciendo que el enfermo se coloque en decbito lateral izquierdo.
Frmitos. - Los frmitos (thrills) son vibraciones palpables, sostenidas y de alta
frecuencia, debidas a hiperflujo que causan soplos cardiacos. Un soplo que se acompaa
de frmito es probable que tenga una causa orgnica.
Auscultacin cardiaca
La auscultacin debe realizarse en un ambiente tranquilo, con temperatura e iluminacin
adecuadas.
Se requiere la mxima concentracin mental, de tal manera que para evaluar un ruido es
preciso prescindir completamente de todos los dems.
Se debe auscultar en forma sistemtica, iniciando por el foco mitral, luego el artico
accesorio y el foco artico principal; a continuacin, se auscultan los focos tricuspideo y
pulmonar.
La posicin clsica es en decbito supino, sin embargo, la posicin en decbito lateral
izquierdo (Pachn) intensifica los ruidos originados en la vlvula mitral. La
auscultacin con el paciente de pie e inclinado el trax hacia delante intensifica los
ruidos articos y pulmonares.
En cada rea se procede de la siguiente forma:
Identificacin del primer y segundo ruidos
Determinacin del ritmo
Evaluacin del primero y segundo ruidos (intensidad, tono, desdoblamientos y
variaciones con la respiracin).
Investigacin de las fases sistlica y diastlica para detectar ruidos extras o soplos.

Ruidos cardiacos
La sstole ventricular se define gracias al intervalo que media entre el primer ruido (S1)
y segundo ruido (S2) cardiacos
En sujetos jvenes y en quienes tienen bloqueo de la rama derecha del haz de His se
advierte desdoblamiento normal, pues en ellos el cierre de la vlvula tricspide puede
sufrir un retraso relativo.
Por lo comn, S1 es sonoro en las fases tempranas de la estenosis mitral de origen
reumtico (MS, mitral estenosis) y en sujetos con estados hipercinticos de la
circulacin o intervalos PR breves.
El ruido S1 se torna ms apagado en las etapas ulteriores de la estenosis mitral en que
las valvas son rgidas y calcificadas, despus de exposicin a bloqueadores de
receptores adrenrgicos , con intervalos PR largos y con disfuncin contrctil del
ventrculo izquierdo.
La intensidad de A2 y P2 disminuye con la estenosis de las vlvulas artica y pulmonar,
respectivamente. En tales situaciones puede surgir un solo segundo ruido.
Primer ruido cardiaco. - Aunque el primer ruido coincide con el cierre
ecocardiogrfico de las vlvulas mitral y tricspide, parece que los ruidos resultantes no
se generan por el cierre valvular sino por la desaceleracin del flujo sanguneo al chocar
la sangre contra las vlvulas cerradas a tensin. El primer ruido es de tono bajo y se
ausculta mejor en la punta.
Segundo ruido cardiaco. - El segundo ruido cardiaco tiene dos componentes: artico
(A2) y pulmonar (P2), originados por la rpida desaceleracin del flujo retrogrado de la
columna de sangre en las arterias aorta y pulmonar cuando las vlvulas estn en tensin.
El R2 se encuentra aumentado en el foco artico en la hipertensin. El R2 en el foco
pulmonar aumenta su intensidad en la hipertensin pulmonar.
Tercer ruido cardiaco. - El tercer ruido cardiaco (S3) se puede auscultar en ciertas
circunstancias, al principio de la distole (protodiastolico) y se origina por las vibraciones
de las paredes ventriculares en la fase llenado rpido. Puede aparecer normalmente en nios
y adolescentes. Se ausculta mejor con la campana del estetoscopio, en posicin decbito
lateral izquierdo, La presencia de un tercer ruido en sujetos de ms de 40 aos, es por lo
comn un signo prematuro de falla ventricular e insuficiencia cardiaca.
Cuarto ruido cardiaco. - El cuarto ruido cardiaco (S4) se produce al final de la
distole, precediendo al primer ruido y coincidiendo con la fase de llenado ventricular
por contraccin auricular. Aunque puede registrarse con fonocardiografa, normalmente
no es audible. Se ausculta cuando hay refuerzo de la contraccin auricular y choque de
la sangre contra el ventrculo poco sensible (hipertrofia isquemia) independientemente
de que exista o no insuficiencia cardiaca.
Alteraciones de los ruidos cardiacos
Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco. - El desdoblamiento fisiolgico del R2
se produce porque los tiempos de eyeccin en el lado derecho son ms prolongados y la
vlvula pulmonar se cierra algo despus que la aortica; en consecuencia, el R2 normal
tiene dos componentes audibles en el segundo espacio izquierdo. El desdoblamiento es
mximo durante la inspiracin y tiende a desaparecer en la espiracin.
En la CIA se produce un desdoblamiento fijo del segundo ruido (tanto en inspiracin
como en espiracin).
En el bloqueo de la rama derecha del haz de His existe una actividad retardada del VD y se
produce un desdoblamiento amplio del segundo ruido con patrn normal. En el bloqueo
de la rama izquierda hay un desdoblamiento paradjico del segundo ruido, es decir, es
ms notorio en la espiracin o en la apnea espiratoria.
Ritmo de galope. - Se denomina ritmo de galope al ritmo de tres tiempos, cuando se
agregan a los dos ruidos normales del corazn, un ruido cardiaco extra en el momento
del llenado ventricular.
Los ritmos de galope serian:
1. Galope auricular o presistlico, por la presencia del S4.
2. Galope ventricular o protodiastolico, depende de la presencia del tercer ruido (S3).
3. Galope de suma, cuando hay la presencia del tercero y cuarto ruidos, que pueden
fusionarse ante frecuencias cardiacas rpidas.
Clics y chasquidos. - Normalmente ninguna vlvula produce ruido al abrirse y cuando
existen clics si se trata de las vlvulas sigmoideas y chasquido en el caso de las
auriculoventriculares. El clic de eyeccin es un ruido agudo, breve, de timbre metlico,
que aparece despus del primer ruido y generalmente seguido de un soplo sistlico de
eyeccin.
Aparece casi siempre en relacin con la dilatacin de la aorta o pulmonar, acompaada
o no de estenosis valvular. Los clics mesodiastolicos se relacionan con alteraciones
mixomatosas de la vlvula mitral. Los chasquidos son ruidos diastlicos secos y sbitos
(semejantes a los que se producen al romperse la madera seca) que se generan en las
vlvulas deformadas estructuralmente. Los chasquidos se originan por apertura de la
vlvula mitral esclerosada durante la distole, y ms raramente de la tricspide en caso
de estenosis. Podra producirse un chasquido pericrdico en caso de snfisis parcial del
pericardio.
Frote pericrdico. - El frote pericrdico se produce cuando ambas hojas inflamadas del
pericardio rozan entre s a causa de los movimientos del musculo cardiaco. De ah que
pueda tener tres componentes: uno durante la sstole ventricular, otro durante la distole
ventricular, y un tercero durante la contraccin auricular.
Soplos cardiacos
Son fenmenos acsticos producidos por la conversin del flujo laminar (normal) en
flujo turbulento (anormal) dentro de las cavidades cardiacas o de los granes vasos.
Factores que producen soplos
El flujo sanguneo puede hacerse turbulento y generar soplos en los siguientes
casos:
 Aumento de la velocidad de flujo de vlvulas normales, por ejemplo: en la
taquicardia, fiebre, anemia.
Flujo antergrado a travs de una vlvula irregular o estenosada; por ejemplo, en
la estenosis aortica se produce flujo turbulento y aparece soplo sistlico en focos de la
base.
Flujo retrogrado a travs de una vlvula insuficiente, por ejemplo: insuficiencia
mitral
Paso de sangre hacia una cavidad o vaso dilatado, por ejemplo: insuficiencia
mitral.
Paso de sangre hacia una cavidad o vaso dilatado, por ejemplo: aneurisma
artico. Derivacin de la sangre desde un sitio de mayor presin a otro de menor
presin, a travs de comunicaciones entre las cavidades cardiacas, por ejemplo: CIV
Diferencia entre soplos orgnicos y funcionales
Soplos orgnicos se producen como consecuencia de una lesin anatmica de las
vlvulas; son ms intensos, algunos se acompaan de frmito, se irradian ms
extensamente, de desaparecen con los movimientos respiratorios ni con los cambios de
posicin.
Los soplos funcionales se originan por distorsin del aparato valvular, consecutivo a una
alteracin funcional (dilatacin del anillo valvular) sin que exista compromiso anatmico
intrnseco del mismo. Por ejemplo: la dilatacin de la arteria pulmonar, consecutiva a la
hipertensin arterial pulmonar grave, produce insuficiencia pulmonar funcional por falta de
coaptacin valvular durante la distole, con una vlvula anatmicamente sana.
Soplos inocentes. - Son el resultado de una contraccin vigorosa del miocardio, lo que
produce mayor turbulencia de la sangre, pero tambin puede producirse en pacientes
con anemia severa. Los ms frecuentes son:
Soplo de still o soplo vibratorio frecuente en nios escolares; despus del primer ruido,
se escucha en el mesocardio raramente en el pex.
Soplo sistlico pulmonar no patolgico: es el ms frecuente en nios; suele ser de grado
I, II /IV, se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo con el paciente decbito
dorsal, no se irradia aumenta con la fiebre y ejercicio y disminuye o desaparece con la
inspiracin, sentado o de pie, debido al estancamiento de sangre.
Zumbido venoso yugular. - Es un soplo continuo que se ausculta en el trayecto de la
vena yugular derecha, con el paciente erecto, tiende a desaparecer con el decbito y con
la maniobra de valsalva; puede irradiarse al precordio.
Caractersticas de los soplos
Localizacin de mxima intensidad o epicentro del soplo
Sitio que ocupa en el ciclo cardiaco (sistlico o diastlico).
Los soplos situados entre el primero y segundo ruido son (sistlicos) y los que
ocupan el gran silencio (diastlicos). Tanto los soplos sistlicos como los diastlicos
pueden ser localizados al inicio (proto) parte media (meso) o parte final (tele). Se
denomina soplo holositolico o pansistolico cuando ocupa toda la sstole.
Intensidad: grado I (apenas audible); grado II (poco intenso); grado III (intenso y
puede acompaarse de thrill); grado IV (soplo de mxima intensidad).
Timbre o tonalidad: A). ruidos de baja tonalidad, por obstrucciones (estenosis);
tambin denominados expulsivos comienzan despus del primer ruido. B). soplos de alta
tonalidad se producen por insuficiencias valvulares C) soplos con timbre piante o musical,
acompaa con frecuencia a la ruptura del aparato valvular o perforacin de la valva.
Efectos de diversas maniobras. Los soplos pueden variar su intensidad, calidad y
cronologa durante el ejercicio, cambios de posicin, fases de la respiracin, espiracin
forzada, inspiracin profunda, despus de inhalacin de ciertos medicamentos como el
nitrito de amilo.
Irradiacin: la transmisin de los soplos se hace segn la direccin de la
corriente sangunea; por ejemplo: el soplo sistlico artico se transmite hacia las
cartidas, mientras el soplo de insuficiencia mitral se irradia hacia la axila.
Clasificacin de los soplos segn la configuracin o forma
Crecientes: la intensidad aumenta progresivamente
Decrecientes: dismuyen progresivamente de intensidad.
Crecientes decrecientes: la intensidad aumenta y luego disminuye; se denominan
tambin soplos romboidales.
En meseta o barra: soplos contantes que no varan de intensidad.
Los soplos cardacos se clasifican en sistlicos, diastlicos y continuos.
Soplos sistlicos
1. Expulsivos (o eyectivos)
Soplos inocentes (en nios)
 Funcionales (anemia, embarazo, fiebre)
Secundarios a dilatacin de los grandes vasos (ej.: dilatacin de la raz de la
aorta por hipertensin arterial)
Secundarios a obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo (ejemplo:
estenosis aortica)
Secundarios a obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho (ejemplo:
estenosis pulmonar)
2. Soplos regurgitantes pansistlicos
Regurgitacin mitral (insuficiencia o prolapso de la mitral)
Regurgitacin tricuspdea (insuficiencia tricuspdea).
Defectos del tabique interventricular

Soplos diastlicos
Soplos diastlicos regurgitantes
Comienzan inmediatamente despus del cierre de la vlvula que los origina, agudos y
casi siempre in crescendo-decrescendo. Suelen percibirse mejor en la base del rea
precordial cuando el paciente est sentado y con los brazos elevados por encima de la
cabeza (posicin de Azoulay).
En la insuficiencia valvular aortica es aspirativo, se propaga hacia el pex, casos
moderados ocupa la mitad de la distole y en los graves es holodiastlico.
El soplo diastlico aspirativo de la insuficiencia aortica aguda sea moderada o grave, el
ventrculo izquierdo no ha tenido tiempo e adaptarse mediante dilatacin o hipertrofia.
Por ello, la presin intraventricular experimenta una elevacin durante la mitad final de
la distole, cierra tempranamente la vlvula mitral, reduce la regurgitacin aortica, por
ende, la magnitud del soplo diastlico aspirativo. Provocada por endocarditis infecciosa,
aneurisma desecante de aorta o rotura de un aneurisma congnito o adquirido del seno
de Valsalva al ventrculo izquierdo desencadena tempranamente una insuficiencia
cardiaca izquierda progresiva y rpida, obliga siempre al reemplazo valvular temprano
La insuficiencia aortica crnica se ausculta predominantemente en el foco artico
principal, se la observa en la hipertensin arterial grave de larga data, con fibrosis
parietal y valvar secundaria.
La insuficiencia valvular pulmonar tiene caractersticas semejantes a su homologo artico,
pero se ubica estrictamente en el margen izquierdo del esternn o una mayor altura, de
menor intensidad y duracin, como todo fenmeno derecho se incrementa durante la
parte final de la inspiracin. Es de origen congnito.
Soplos diastlicos de llenado
Se originan en las vlvulas auriculoventriculares y comienzan solo despus de un cierto
tiempo el segundo ruido, son meso sistlicos, graves, retumbantes, en decrescendo.
El soplo de la estenosis mitral es la ms frecuente, en la estrechez leve se inicia con un
chasquido de apertura mitral bastante alejado del segundo ruido, ocupa la mesodistole.
En las formas ms graves, la presin intraauricular izquierda abre antes las vlvulas
auriculoventriculares, por lo cual el chasquido es ms temprano.
Soplos presistlicos
stos comienzan durante el llenado ventricular que sigue a la contraccin de las
aurculas y, por tanto, aparecen en ritmo sinusal. Por lo general, obedecen a estenosis
auriculoventriculares y tienen la misma calidad que el retumbo mesodiastlico de
llenado, pero suelen ser crecientes, y alcanzan su mxima intensidad en el momento de
un fuerte S1.
Soplos continuos
Obedecen a comunicaciones anormales entre arterias y venas, congnitas o adquiridas,
el generado por el conducto arterioso persistente es el ms comn. Es de grado intenso,
se ubica en el foco pulmonar y se propaga sobre todo a la zona infraclavicular izquierda.
Se acenta al final de la sstole montndose sobre el segundo ruido, luego disminuye, el
primer ruido es bien percibido y ms notorio que el segundo.
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