STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :1711248 Pekerjaan : IRT

Nama : Ny. M Agama : Islam

Umur :59Thn SukuBangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan :-

Tgl. Pemeriksaan : 23 Oktober 2017

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

Keluhan Utama
Plentingan merah di lengan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan
plentingan berisi cairan di lengan kanan sejak 2 hari yang lalu,
sebelumnya belum pernah sakit seperti ini, plentingan berisi cairan
terasa panas, nyeri dan gatal. Pasien mengeluh nyeri terasa dibagian
lesi menjalar sampai ke lengan kanan. Sakit belum pernah diobati.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya. Beberapa hari
sebelum muncul lesi, pasien sakit panas, tidak minum obat. Dulu
ketika masih muda pernah terkena penyakit cacar.Riwayat DM sejak 2
tahun yang lalu, menggunakan insulin sejak 2 bulan yang lalu, teratur
 kontrol ke poli penyakit dalam, menderita vertigo menggunakan obat
pasien lupa nama obatnya. Terkadang pasien merasa pusing.
Riwayat HT, DM, Asma, Alergi disangkal.
Tidak pernah Alergi obat sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Cucu dari pasien usia 15th menderita penyakit yang sama di bagian
perut.
Riwayat Pengobatan
Belum pernah pengobatan sebelumnya
Riwayat Alergi
Riwayat alergi disangkal
Tidak pernah alergi obat

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital dalam batas normal

Kepala danLeher

Rambut : pendek , tidak ditemukan kelainan

Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
Hidung : Dyspneu (-)
Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
Telinga : Tidakada kelainan, lesi (-)
Leher : Tidakada kelainan, lesi (-), pembesaran
KGB (-)

Thorax

Dalam batas normal

Abdomen

Dalam batas normal

 Ekstremitas

Edema (-)
Akral Hangat Kering Merah (+)
Tidak ada keluhan dan kelainan pada kuku
Tampak vesikula dasar eritema pada lengan kanan,kulit
diantara lesi normal.

Status Dermatologi
Regio : ektrimitas superior dextra
Efloresensi : di regio brachii dan antebrachii dextra didapatkan vesikel
bergerombol, kulit diantara lesi tampak normal dengan dasar
erimatosa, berbatas jelas. Unilateral.
Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan Tzanck test

Cara pemeriksaan Tzanck test

Dengan menggunakan pewarnaan Giemsa dapat ditemukan sel datia berinti

banyak dan badan inklusi intranukuler.

RINGKASAN

Anamnesa

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan bentol merah berisi
cairan di lengan kanan sejak 1 minggu yang lalu, sebelumnya belum pernah sakit
seperti ini , bentol merah berisis cariran terasa panas dan gatal, dan belum pernah
diobati.

Pemeriksaan fisik

Status Generalis : Dalam batas normal

Status Dermatologi

Regio : Brachii dan antebrachii dextra

Efloresensi : Vesikel bergerombol dengan dasar eritematosa berbatas
jelas,kullit diantara lesi normal.
Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan Tzanck test

Cara pemeriksaan Tzanck test

Dengan menggunakan pewarnaan Giemsa dapat ditemukan sel datia berinti banyak
dan badan inklusi intranukuler.

Diagnosis

Suspek Herpes zooster

Diagnosa banding

Dermatitis kontak

Varicela

Insect bite

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Tablet acyclovir 5 x 800mg selama 7 hari

Tablet Loratadin 1 x 10mg bila gatal

Non Medikamentosa (Edukasi)

 Menjelaskan mengenai penyakit pasien bahwa penyakit ini disebabkan oleh
virus Varicella zooster.
Menghindari garukan agar lesi tetap bersih dan kering.
Menjaga higine untuk memberikan prognosis yang baik.
Minum obat secara teratur.
Makan makanan yang bergizi dan beristirahat yang cukup.

Sidoarjo, November 2017

Mengetahui,

(dr. Dhita Karina ,Sp.KK)