Pengkajian

1. Identitas Klien
Nama : An. MS
Tanggal Lahir : 28 05 2010
Umur : 5 Tahun
Agama : Kristen
Diagnosa Medi : Meningitis Tuberculosa
Tanggal dikaji :09/11-2015
Tanggal MRS : 02/11-2015
No Medrec : 068687
Golongan Darah :B
Nama Ayah : Tn. S
Nama Ibu : Ny. M
Pendidikan Ayah/ Ibu : SD/SD
Pekerjaan Ayah/ Ibu : Petani/IRT
2. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan bahwa awal An. MS dibawa ke RS karena lemah, demam lama
sejak operasi, ibu klien mengatakan klien tidak ada mual dan muntah, makan hanya
sedikit-sedikit, dan nyeri pada bagian perut serta kepala, ibu klien mengatakan klien
tampak lemah dan tidak bisa mampu untuk bergerak karena sakit.
3. Riwayat kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa hari ini klien batuk,P=Klien mengatakan pusing dan nyeri
pada kepala terasa saat bergerak, Q= klien mengatakan rasa nyeri seperti dipukul,
R=klien mengatakan nyeri dibagian kepela dan leher belakang, S= klien mengatakan
nyeri berada pada skala 5, T= klien mengatakan nyeri sering muncul dengan frekuensi
6-8x/mnt selama 5-10 menit, tidak dapat berjalan dan duduk, ibu klien mengatakan
klien juga ada kejang, sesak dan berdahak, ibu klien juga mengatakan klien demam. An.
M mengatakan ia merasa kedinginan. Berdasarkan pengkajian perawat klien terlihat
mengigil dan mengalami kejang demam dengan suhu 38 C, TD 132/99 mmhg, SPO2
99%, nadi 122x/ menit, RR 24x/ menit.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
 a. Prenatal : Ibu klien mengatakan waktu hamil An.MS pada 6 bulan ibu klien pernah
terjatuh, 2 bulan setelah kejadian tersebut perut bagian atas ibu klien terasa nyeri dan
sering merasa pusing sehingga ibu klien mengkonsumsi obat warung dengan berbagai
jenis dan merek.
b. Natal : Ibu klien melahirkan secara normal.
c. Post Natal : ibu klien mengatakan tidak ada keluhan selama masa nifas.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan dulu klien pernah memiliki penyakit hirosefalus dan sudah
melakukan operasi pemasangan VP Shunt, semenjak itu klien sering demam kejang dan
sesak napas.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan tidak memiliki anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti
anaknya.
7. Genogram

Penjelasan:
Klien merupakan anak ke lima dari lima bersaudara. Pola asuh yang diberikan oleh orang
tua klien cukup baik, klien lebih banyak diasuh oleh ibu, pengambilan keputusan
dilakukan oleh ayah klien sebagai kepada keluarga.
8. Riwat Imunisasi
Orang tua klien mengatakan imunisasi yang diberikan lengkap
 7 hari : Hepatitis B (HB)o
I bulan : BCG, Polio 1
2 bulan : DPT/ HB 1, polio 2
3 bulan : DPT/ HB 2, polio 3
4 bulan : DPT/ HB 3, polio 4
9 bulan : Campak

9. Riwayat Psikososial
Ibu klien mengatakan sebelum klien di operasi klien adalah anak yang ceria dan suka
bernyanyi, namun setelah di operasi klien sering demam dan kejang, sehingga klien
jarang bermain diluar rumah dan hanya berdiam diri rumah saja.
10. Lingkungan dan Tempat Tinggal
Ibu klien mengatakan bahwa keadaan rumah lumayan bersih, dekat dengan pelayanan
kesehatan puskesmas, tidak pernah terjadi banjir.
11. Kebutuhan Dasar
a. Makan dan Minum : Sebelum MRS klien makan dan minum 3x sehari setelah MRS
nafsu makan klien menurun dan jarang minum.
b. Eliminasi : Klien BAB/ BAK menggunakan pempers / popok. BAB klien
dalam sehari 2x dengan konsistensi lunak berwarna kuning pucat dan berampas. BAK
klien saat diukur menggunakan pempers dengan berat 8 ons dan berwarna kuning
pekat serta klien tidak merasakan nyeri pada saat BAK.
c. Tidur : Ibu klien mengatakan sebelum masuk RS klien dapat tidur siang
dan malam dengan tenang, namun setelah MRS klien tidak mau tidur siang dan sering
terbangun saat tengah malam dan mengeluh nyeri kepala.
d. Aktivitas bermain : Ibu klien mengatakan sebelum MRS klien dapat bermain dengan
teman sebayanya, namun setelah MRS klien tidak bersemangat, lemah dan tidak
dapat bergerak.
12. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : somnolen, klien terlihat gelisah, lemah, pucat dan rewel dengan
GCS =E:3 V:5 M:3
TTV : TD 132/99 mmHg, s : 38 C, N : 122x/ menit, RR 24x/
 menit, BB : 13 kg, TB: 103cm
b. Kepala
Inspeksi : Kepala klien tidak simetris, terlihat tonjolan frontal, rambut rata dan
bersih
Palpasi : Teraba benjolan frontal dan terasa nyeri saat tekan dengan skala 5 wong
baker
c. Mata
Inspeksi : Mata simetris, jumlah 2, tidak ada masa, pupil isokur, kanjungtiva anemis
tidak ada kelainan/strabismus.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : Bentuk daun telinga simetris, tidak ada peradangan dan dapat mendengar
pembicaraan perawat.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
e. Sistem Pencernaan :
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya,
tidak terdapat hyperpigmentasi, tidak ada masa dan tonjolan.
Auskultasi : Tidak ada peningkatan peristaltic usus, bising usus 10x/menit.
Perkusi : Terdengar suara tisupani, pada kuadran atas.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan skala sedang (S) tidak ada pembesaran hepar.
f. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, irama nafas regular, tidak terdapat
hiperpigmentasi, frekuensi nafas 24x/ menit.
Palpasi : Pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar suara reseran pada perut kiri atas dan kanan.
Auskultasi : Terdengar suara ronki pada paru paru.
g. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : Tidak terlihat iktuscordis pada ics v mid klavikula, tidak terdapat
clubbing finger.
Palpasi : CRT 3 detik.
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung.
 Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2, tidak ada suara tambahan, bunyi
jantung regular.
h. Sistem neurologi
1) GCS : E: 4, V: 5, M: 3
2) Kemampuan bicara tidak terganggu
3) Kemampuan penglihatan tidak terganggu
4) Kemampuan pendengaran tidak terganggu
5) Terdapat gerakan abnormal pada ekstemitas

N1 (Olfactorius) : Klien mampu untuk mengidentifikasi perbedaan bau

yang diberikan seperti bau obat-obatan.

NII (Optikus) : Klien dapat melihat objek saat diperlihatkan objek

tertentu, namun klien tidak dapat mengerakkan bola
matanya kedepan dan kebelakang

NIII (okulomotorius) : Klien tidak dapat menggerakkan bola matanya ketika

diberi rangsangan untuk mengerakan bola mata dan uji
reaksi pupil klien terlihat isokor kanan/kiri ketika
dirangsang menggunakan lampu senter.

NIV (Troklearis) : Klien tidak dapat melihat kebawah dan kesamping kanan
kiri saat pemeriksa menggerakkan tangan sesuai dengan
yang di anjurkan

N V (trigeminus) : Klien melihat reflek bekedik ketika ujung kapas halus

disentuhkan pada kornea klien, klien dapat menggerakkan
rahang/ menggigit

N VI ( Abdusans ) : Klien dapat melirik kanan dan kiri

N VII ( Fasialis ) : Klien dapat tersenyum, mangangkat alis mengerutkan

dahi, kmudian klien dapat merasakan manis dana asin
ketika mata klien ditutup.
 N VIII (Vestibulokolclear) : Ketika di tes rine veber dan bisikan klien dapat
mendengar dengan baik

N IX ( Glosofaringus) : Klien dapat mengecapkan lidahnya dan mengembungkan

mulutnya

N X (vegus) : Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan panas

N XI ( Asesorrus spiral ) : Klien tidak dapat menggerakkan bahu

N XII ( hipoglossus) : Klien dapat menjulurkan lidahnya

i. Sistem Integumen
Inspeksi : Kulit tampak pucat, kering, terdapat IV cateter, tidak ada clubbing
finger.
Palpasi : Akral teraba hangat, CRT 3 detik, tidak terdapat nyeri tekan
j. Sistem musculoskeletal
Inspeksi: ekstremitas atas dan bawah lengkap, tidak terlihat adanya edema, pada
ekstremitas atas bagian dekstra terpasang cairan infus RL 500 ml 30 tpm, keadaan
otot 2 2
2 2
Palpasi: tidak ada edema, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
k. Sistem perkemihan
Inspeksi : Pada area genitelia tidak terpasang urine cateter tidak terdapat distensi
kandung kemih, alat kelamin lengkap, tidak ada iritasi disekitar genitalia.
Palpasi : Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa.
Dampak Hospitalisasi : Klien sering rewel dan menangis karena nyeri yang dirasakan,
keadaan menjadi lemah, kurang aktif dan tidak ceria sehingga klien tidak pernah bermain
hanya terbaring ditempat tidur.
13. Pemeriksaan, perkembangan :
Tumbuh gigi 1,5 tahum
Duduk 6 bulan
Berdiri 9 bulam
 Tiarap 4 bulan
Berjalan 1,5 tahun
14. Pemeriksaan penunjang
14 November 2015
Hemoglobin : 13,7 nilai normal ( 10,7 14.7)
Leukosit : 26.800 (5000 14500)
Trombosit : 529.000 (229000 553000)
Hematocrit : 41,5 ( 31 43)
Erictrosit : 6,08 (3,7 5,7 )
15. Terapi medis
DS 10 tpm mikro
Ampicilin 4 x 650 mg
Dexametasan 3 x 2,5 mg
Omeprazol 2 x 10 mg
Metronidozole 3 x 130 mg
Novaldo 130 mg
Colsan 4 x 325 mg
Mannitol 2 x 35 cc
Kombiven

Analisa Keperwatan

No Data Masalah Etiologi

1. DS : Ibu klien mengatakan klien sakit Perfusi jaringan Edema
kepala, tidak dapat berjalan dan serebral tidak efektif serebral/penyembutan
duduk, ibu klien mengatakan klien aliran darah
 juga ada kejang,
DO: Klien tampak gelisah, pucat dan
lemah. Klien mengalami kejang dan
demam dengan suhu 38 C, TD
132/99 mmhg, SPO2 99%, nadi
122x/ menit, RR 24x/ menit,
keadaan umum somnolen, klien
terlihat gelisah, lemah dan rewel
dengan GCS =E:3 V:5 M:3

2. DS : P=Klien mengatakan pusing dan Nyeri Proses implementasi

nyeri pada kepala terasa saat ditekan penyakit
dan bergerak Q= klien mengatakan
rasa nyeri seperti dipukul, R=klien
mengatakan nyeri dibagian kepela
dan leher belakang, S= klien
mengatakan nyeri berada pada skala
5, T= klien mengatakan nyeri sering
muncul dengan frekuensi 6-8x/mnt
selama 5-10 menit
DO : Klien tampak meringis dan
menangis jika nyeri datang, skala
nyeri 5

3. Ds : Ibu klien mengatakan setelah MRS Gangguan mobilitas Kerusakan

klien tidak bersemangat, lemah dan fisik neuromuskuler
tidak dapat bergerak, tidak dapat
berjalan dan duduk
Do: Klien tampak terlihat lemah, pada
ekstremitas atas bagian dekstra
terpasang cairan infus RL 500 ml 30
tpm, keadaan otot 2 2
4. 2 2

Ds : An. M mengatakan ia merasa Resiko infeksi Daya tahan yubuh

kedinginan, Ibu klien mengatakan berkurang
klien demam dan kejang
Do: klien terlihat mengigil dan
mengalami kejang demam dengan
suhu 38 C,Leukosit : 26.800

Ds :An. M mengatakan ia merasa

kedinginan, Ibu klien mengatakan
klien demam dan kejang
Do :Berdasarkan pengkajian perawat
 klien terlihat mengigil dan
mengalami kejang demam dengan
suhu 38 C,
5. Hipertermi proses inflamasi

Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyembutan aliran darah.
2. Nyeri akut b/d proses infeksi.
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler.
4. Resiko trauma b/d kejang.
5. Resiko infeksi b/d daya tahan yubuh berkurang.
6. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.
Intervensi Keperawatan

No Dignosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan o Tirah baring dengan Perubahan tekanan
tidak efektif b/d edema keperawatan selama 3x24 jam posisi kepala datar. CSS mungkin

serebral/penyembutan aliran perfusi jaringan menjadi merupakan potensi

darah. adekuat dengan kriteria hasil: adanya resiko herniasi

batang otak yang
Kesadaran kompos mentis
memerlukan tindakan
medis dengan segera
Aktivitas seperti ini
o Bantu berkemih,
akan meningkatkan
membatasi batuk,
tekanan intratorak dan
muntah mengejan. intraabdomen yang
dapat men9ingkatkan
TIK.
o Tinggikan kepala Peningkatanaliran
tempat tidur 15-45 vena dari kepal akna
derajat. menurunkan TIK
Meminimalkan
o Berikan cairan iv
(larutan hipertonik, fluktuasi dalam aliran
elektrolit ).
 vaskuler dan TIK.
o Berikan obat : Menurunkan

steroid, clorpomasin, permeabilitas kapiler

untuk membatasi
asetaminofen
edema serebral,
mengatasi kelainan
postur tubuh atau
menggigil yang dapat
meningkatkan TIK,
menurunkan konsumsi
oksigen dan resiko
kejang
2. Nyeri akut b/d proses Setelah dilakukan tindakan Untuk mengetahuai
o Lakukan pengkajian
infeksi. keperawatan 3x24 jam nyeri tindakan
nyeri meliputi lokasi,
berkurang sampai hilang keperawatan apa
karakteristik, durasi
dengan kriteria hasil: yang akan dilakukan.
frekuensi, kualitas.
- Mampu mengontrol nyeri Menurunkan iritasi
o Dukung untuk
(tahu penyebab nyeri, meningeal, rasa
menentukan posisi
mampu menggunakan ketidaknyaman lebih
yang nyaman (kepala
teknik nonfarmakologi lanjut
agak tinggi)
untuk mengurangi nyeri, Dapat membantu
o Berikan latihan
mencari bantuan) merelaksasikan
rentang gerak
- Melaporkan bahwa nyeri ketegangan otot yang
 berkurang dengan meningkatkan
aktif/pasif
menggunakan manajemen reduksi nyeri atau
nyeri. tidak nyaman
- Menyatakan rasa nyaman tersebut
setelah nyeri berkurang Mungkin diperlukan
- Tanda vital dalam rentang untuk
o Berikan terapi
normal (N:70-120, RR:18- menghilangkan nyeri
anakgetik
30, T=36,5-37,5, berat
Tekanan sistolik: 80-110,
Tekanan diastolik 55-82).
3. Gangguan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan tindakan o Bantu latihan Mempertahankan
kerusakan neuromuskuler. keperawatan 3x24 jam klien rentang gerak mobilisasi dan fungsi
dapat beraktifitas kembali sendi/posisi normal
normal dengan kriteria hasil: ekstremitas
Klien tidak merasa lemah o Berikan pelembab Meningkatkan
kulit, massase sirkulasi, elastisitas
dengan pelembab kulit, dan
menurunkan resiko
terjadinya ekskoriasi
kulit.
o Merikan matras Menyeimbangkan
udara atau air, tekanan jaringan,
 perhatikan meningkatkan
kesejajaran tubuh sirkulasi dan
secara fungsional. membantu
meningkatkan arus
balik vena untuk
menurunkan resiko
terjadinya trauma
jaringan.
o Berikan program Proses penyembuhan
latihan dan yang lambat
penggunaan alat seringkali menyertai
mobilisasi trauma kepala dan
pemulihan secara
fisik merupakan
bagian yang amat
penting dari suatu
program pemulihan.
4. Resiko trauma b/d kejang Setelah dilakukan tindakan o Pertahankan Melindungi pasien
keperawatan 3x24 jam resiko penghalang tempat bila terjadi kejang
cidera akibat kejang bisa tidur tetap terpasang Menurunkan resiko
berkurang dengan kriteria o Tirah baring selama terjatuh/trauma
hasil: fase akut ketika terjadinya
 Tidak ditemukan cidera selama o Berikan obat : vertigo, sinkop atau
kejang. venitioin, diazepam, ataksia
venobarbital Menurunkan
indikasi untuk
penanganan dan
pencegahan kejang.
5. Resiko infeksi b/d daya Setelah dilakukan tindakan o Beri tindakan isolasi Pada fase awal
tahan yubuh berkurang. keperawatan 3x24 jam proses sebagai pencegan meningitis, isolasi
penyebaran infeksi menjadi mungkin diperlukan
minimal dengan kriteria hasil: sampai organisme
- Leokosit normal 5000 diketahui/dosis
14500 antibiotik yang
- Tidak ditemukan tanda- cocok telah
tanda infeksi diberikan untuk
menurunkan resiko
penyebaran pada
orang lain.
o Pertahankan teknik Menurunkan resiko
aseptik dan teknik pasien terkena
cuci tangan yang infeksi sekunder.
tepat Mengontrol
penyebaran sumber
 infeksi.
o Ubah posisi pasien Memobilisasi secret
secara teratur, dan meningkatkan
diajurkan nafas kelancaran secret
dalam yang akan
menurunkan resiko
terjadinya
komplikasi terhadap
pernapasan.
o Berikan terapi Obat yang dipilih
antibiotik intra vena tergantung pada tipe
: penisilin, infeksi dan
ampisilin, sesitivitas individu.
klorampenikol,
gentamisin
6. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan o Berikan kompres Pengeluaran panas
dengan proses inflamasi. keperawatan 3x24 jam suhu hangat secara konduksi
tubuh kembali normaldengan o Anjurkan klien Pengeluaran panas
kriteria hasil: untuk menggunakan secara evaporasi
Suhu tubuh normal 36,5- baju yang tipis
37,5C o Observasi suhu Menentukan
tubuh klein keberhasilan
 tindakan
o Kolaborasi berikan Membantu
obat penurun panas menurunkan suhu
tubuh

Implementasi Keperawatan