BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau
dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter & Perry, 1997,
Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses action dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang
dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari
kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau
pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan
sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan
asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.
Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan
proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari
upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat
melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan
dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan
menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain,
menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan,
melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan
balik untuk menyempurnakan hasil.
B. Tujuan
Tujuan Dokumentasi Keperawatan Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua
pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan
hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari
pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Hal ini juga menyediakan :
Bukti kualitas asuhan keperawatan
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
Informasi terhadap perlindungan individu
Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
Pengurangan biaya informasi
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
Informasi untuk murid
Persepsi hak klien
Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien
Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain itu, dokumentasi juga
diperlukan untuk :
Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan
keperawatan
terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui
komunikasi tulisan.
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
Perawat mendapat perlindungan secara hokum
Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan
keperawatan. (Zaidin Ali, 1999).
 BAB II
PEMBAHASAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan,
foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai
kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
(Informed Concent ). Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi
masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi
adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat
kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach,
1991). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan
dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat
disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :
1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap
tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan
rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik
selanjutnya.
3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.
b. Komponen Dokumentasi Keperawatan
Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap
dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh
karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru,
lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang
digunakan mencakup tiga aspek :
a. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan
menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat
memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya
pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut
untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara
benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang
dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi :
1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah
terjadi dan diharapkan terjadi
3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan,
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan
kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan
keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari
metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada
tenaga kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan
keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan
 dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses
Keperawatan yang efektif adalah :
1) Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi),
2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur
dalam catatan yang permanen,
3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat
4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen
5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun
perubahan keadaan klien ,
7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

c. Standar Dokumentasi Perawat

Memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan
menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan
akurat. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan
diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah
kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data
yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa
keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya
diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan
pada catatan, keperawatan.
 4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi
dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu
masuk rumah sakit sampai pulang.

d. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan
ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan
yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan
member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat
diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu
sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

e. Prinsip Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi

Kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto,
1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan
tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang
tidak sesuai. Misal :
Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter
bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity). Dengan menuliskan catatatan yang
ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak
memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal :
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain,
dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru
maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh
salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang
resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip
dokumentasi adalah :
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga
pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang
penting tentang keadaannya
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat
mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi
5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan
kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat
6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap
pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus
disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar
tidak mudah dihapus.
9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan
yang benar kemudian ditanda tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data
terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
f. Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat
data
2. Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan - Memilih strategi
keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan intervensi keperawatan -
Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal -
Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan -
Memodifikasi rencana keperawatan

g. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan
checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama
serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh
sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi
menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus
dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat
di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi
atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk
semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung
sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada
setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif :
Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi
pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif :
Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya
catatannya kurang berarti
Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar
catatan tersebut
 Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara
menyeluruh
Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati
untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan
mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
2. Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk
data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang selain
untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24
jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara
tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan
mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet.
Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi
dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus
pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan
dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan
pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital
sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist :
Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
 Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan model ini
adalah :
Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

h. Standar Dokumentasi Keperawatan

Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan
atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk
mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh
dibicarakan lalu ditulis / direkam.
Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan.
Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk
mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap
kesehatan.
Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
keperawatan selanjutnya.

i. Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Komponen umum data menurut hukum.
Kondisi fisik, ental dan emosi.
Prilaku.
Program pengobatan / perawatan.
Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.
Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek,
situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care, perawatan klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
a. Penggunaan tinta
Tinta hitam / biru.
Tidak dibenarkan memakai pensil
Mudah dihapus
Mudah dimodifikasi.
b. Tanda tangan.
Masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan
gelar ).
c. Kesalahan.
Dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
d. Waktu.
Masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut
akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.
Kesalahan administrasi pengobatan.
Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.
Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.
Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
Pemberhentian obat oleh perawat.
Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan
Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.
 Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
Berpegang pada kode etik.
Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan,
foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai
kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
(Informed Concent ). Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi
masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi
adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat
kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach,
1991). Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan
proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari
upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat
melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan
dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan
menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain,
menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan,
melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan
balik untuk menyempurnakan hasil
 DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP Ali, Zaidin. 2001.
Dasar Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika Copy the BEST Traders and Make
Money :
Minggu, 11 April 2010
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Anna Habayahan

I. Pendahuluan

A. Definisi

Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter & Perry, 1997,
Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses action dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang
dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari
kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau
pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan
sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan
asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.

Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses
keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan yang
saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari
upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat
melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan
dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan
menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain,
menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan,
melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan
balik untuk menyempurnakan hasil.

B. Pelayanan Keperawatan

Pelayanan kesehatan merupakan suatu tatanan yang terdiri dari banyak komponen dimana
masing-masing komponen tersebut saling berhubungan, saling mempengaruhi dan dilakukan
untuk mencapai suatu tujuan. Upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan gabungan
berbagai upaya pelayanan seperti pelayanan medik, pelayanan keperawatan, pelayanan
laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan rehabilitasi medik dsb, semua upaya pelayanan
tersebut saling berhubungan dan berinteraksi dengan tujuan yang sama yaitu menyembuhkan
penyakit atau kelainan, meringankan penderitaan ataupun meningkatkan derajat kesehatan klien.
Pelayanan keperawatan sendiri mempunyai porsi yang cukup besar dan amat penting dalam
tatanan pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit, sebab hampir tidak pernah ada pelayanan
medik ataupun pelayanan kesehatan lain yang dilakukan tanpa dukungan pelayanan keperawatan
dan begitu pula sebaliknya.

Keperawatan sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan suatu
bentuk pelayanan kesehatan yang didasarkan pada penerapan ilmu keperawatan yang
dilaksanakan secara profesional dengan pendekatan pada aspek biopsikososial & spiritual serta
berpayung pada kaidah hukum dan etika keperawatan. Pada perkembangannya ilmu keperawatan
selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi oleh karenanya
pelayanan keperawatan diharapkan mampu memberikan pelayanan yang lebih baik, bermutu,
aman, ramah dan tentu saja lebih profesional serta sesuai dengan tuntutan kebutuhan dan
keinginan masyarakat.

Konsep Kolaborasi yang berkembang akhir-akhir ini merupakan pilihan terbaik dalam
merespons kebutuhan dan keinginan masyarakat dalam mencari pelayanan kesehatan yang baik,
bermutu, aman dan ramah serta profesional. Kolaborasi disini diartikan sebagai kontribusi
berimbang dari para praktisi kesehatan yang terikat dalam semangat kolegalitas yang bersama-
sama melakukan upaya asuhan kesehatan profesional dengan tujuan kesembuhan atau
meringankan penderitan klien. Sedangkan kolegalitas menekankan pada rasa saling menghargai
inter dan antar profesi yang terikat dalam satu kemitraan kerja untuk bersama mengatasi masalah
kesehatan klien. Sikap saling menghargai dan menghormati disertai rasa kolegalitas diantara para
praktisi akan menghindari para praktisi dari kebiasan saling menyalahkan, saling merendahkan
dan saling melempar tangung jawab yang dapat menimbulkan permasalahan dalam kualitas
pelayanan dan dapat merupakan pintu masuk dari datangnya berbagai keluhan klien yang dapat
berakibat timbulnya gugatan hukum.

II. Aspek legal Dokumentasi Keperawatan

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa

penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan
keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan
klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan,
oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar
keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan
tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat
bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32
tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga kesehatan
adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan
dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan
dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan
kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan
yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang
dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan
kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah
keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus memproses datayang
terdiri dari mengumpulkan data (data collecting) umpan balik (feedback), tentunya
untukluaran (output) (process) dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas
diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa
rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik
(perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya
pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat
terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan
segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang
benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan
dokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan
Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk
mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi
keperawatan.

III. Substansi Dasar Dokumentasi Keperawatan

Dokumen keperawatan selain merupakan salah satu alat bukti hukum juga dapat berfungsi
sebagai sarana yang dapat melindungi diri, mitra kerja dan bahkan rumah sakit tempat bekerja
dari permasalahan hukum. Perlu dipahami proses pembuatan suatu dokumen keperawatan tidak
sebatas hanya mengisi data pada format yang telah disiapkan, akan tetapi juga harus mampu
menterjemahkan dan mendokumentasikan semua aktifitas fungsional keperawatan yang
dilakukan, Seperti diketahui tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah:
1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan, (2).
Untuk mencegah informasi berulang, (3). Sarana untuk meminimalkan kesalahan &
meningkatkan penerapan asuhan keperawatan, (4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih
efesien.
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena : (1). Dapat
dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2).
Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.

Salah satu cara untuk membuat dokumentasi keperawatan yang baik adalah selalu berfokus pada
: (1). Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual dan realistik, (2). Hasil pencatatan
yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah, hal tersebut menjadi penting karena akurasi dan
kelengkapan data dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan
(Gapko Dawn,1999), juga dapat menghindari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam penilaian
dan penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien.
Dalam membuat dokumentasi keperawatan perlu diperhatikan substansi dasar yang harus ada,
hal ini dimaksudkan agar dokumen tersebut berguna dan memiliki arti untuk berbagai
kepentingan baik bagi keperawatan sendiri, untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan
hukum.

Dokumentasi keperawatan dapat menjadi alat bukti hukum yang sangat penting, kebiasaan
membuat dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas mutu keperawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan. Beberapa aturan pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi
keperawatan yang dibuat sesuai dengan standar hukum diantaranya :
1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum terhadap
kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses
keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap
perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang
telah dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan.
Data tersebut mencakup anamnesis kesehatan, pengkajian data, diagnosis keperawatan,
menentukan tujuan dan kriteria hasil, membuat rencana tindakan keparawatan, melaksanakan
tindakan keperawatan, mengevaluasi hasil tindakan keperawatan, membubuhkan tanda tangan
dan nama terang perawat yang melaksanakan, membuat catatan keperawatan, membuat resume
keperawatan serta catatan pulang atau meninggal dunia.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan
pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius.

Dalam melakukan tugasnya perawat menempati posisi terdepan dari Sistem Pelayanan
Kesehatan di Ruang Rawat Inap karena perawatlah yang secara terus menerus selama 24 jam
memantau perkembangan pasien dalam sudut biopsikososiokultural & spiritual. Dengan
demikian peningkatan mutu pelayanan kesehatan serta keberhasilan pelayanan di rumah sakit
sangat bergantung pada keberhasilan asuhan keperawatan yang dilakukan di rumah sakit
tersebut. Mudah dipahami bila proses asuhan keperawatan tidak dilaksanakan dengan baik akan
menyebabkan mutu pelayanan keperawatan menjadi kurang baik pula dan dengan demikian
mutu pelayanan kesehatan rumah sakit secara keseluruhan menjadi tidak memuaskan klien.
Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu dokumentasi keperawatan sangat dianjurkan
untuk memenuhi standar profesi, kelengkapan dan kejelasan mutlak disyaratkan dalam penulisan
dokumen keperawatan, bila salah satu kriteria belum terpenuhi maka dokumentasi tersebut
belum bisa dianggap sempurna secara hukum, beberapa upaya yang dapat dilakukan agar
dokumentasi keperawatan yang dibuat dapat memenuhi persyaratan diatas yaitu:
1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun ) pada keadaan tertentu
diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil (jam dan menit) serta diakhiri dengan tanda
tangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan
mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun, akan
tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata salah lalu
diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai
pengganti tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain.
Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah
dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan : perlu
klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca
atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.

Secara statistik terdapat beberapa situasi yang memiliki kecenderungan untuk munculnya proses
tuntutan hukum dalam pemberian asuhan keperawatan yaitu:

1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat

2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun
bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril)
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
5. Penghentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya

Dengan makin meningkatnya kebutuhan dan keinginan masyarakat untuk mendapatkan

pelayanan keperawatan yang baik, aman dan bermutu, maka sudah menjadi keharusan bagi
profesi perawat untuk lebih maju, lebih berhati-hati, lebih mengerti kemungkinan munculnya
tuntutan hukum dan lebih profesional dalam menjalankan tugasnya.

IV. Penutup

Dalam proses penyembuhan dan pemulihan penyakit sangat diperlukan peran aktif dari perawat
dan oleh karenanya sebagai akibat dari pelaksanaan tugas keperawatan maka diperlukan
pendokumentasian dari aktifitas kerja. Selain itu perlu pula diingat bahwa dokumentasi
keperawatan memiliki aspek legal yang sama kuatnya dengan dokumentasi pelayanan kesehatan
lain.
Sebagai tenaga kesehatan yang mendapat kewenangan serta jaminan pengakuan profesi dari
pemerintah, perawat harus bertanggung jawab sekaligus bertanggung gugat atas semua
keputusan dan tindakan keperawatan yang dilakukan berkaitan dengan pemberian asuhan
keperawatan, oleh karenanya pembuatan dokumentasi keperawatan merupakan hal yang mutlak
perlu dilakukan sebagai alat bukti hukum dan sarana perlindungan hukum.

Secara umum paling tidak terdapat empat keadaan yang sering menyebabkan munculnya
masalah hukum dan perlu dilakukan tindakan antisipatif untuk menghindarinya, kempat titik
lemah itu adalah :

1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack of
knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of skill).
2. Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional prosedur yang seharusnya.
3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua
hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa
klien.
4. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.

Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan tentang dokumen keperawatan disertai

peningkatan ilmu dan keterampilan profesi keperawatan melalui pendidikan dan pelatihan, dikuti
dengan perubahan sikap dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai dengan keinginan
untuk menerapkan pencatatan dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat menghindarkan
perawat dari ancaman gugatan hukum, disamping itu dapat pula membantu dan atau
menghindarkan mitra kerja ataupun rumah sakit dari gugatan hukum yang tidak perlu. Selain
keuntungan diatas juga akan banyak keuntungan lain yang dapat diperoleh oleh rumah sakit, oleh
karena peningkatan mutu pelayanan keperawatan akan berdampak langsung pada peningkatan
kepuasan klien terhadap mutu layanan keperawatan dan tentu saja akan meningkatkan angka
kunjungan rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan.

V. Daftar Pustaka

1. Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta, EGC.
2. Mulyati. 2005. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan Faktor
Motivasi dan Supervisi Pimpinan di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta. Semarang.
3. Nursalam. 2001. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta
4. Undang-Undang No. 23, Tahun 1992. LN 1992/100; TLN NO. 3495.
5. Peraturan Pemerintah No. 32. Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 Menkes / Per / III / 2008.
Login JOIN
documentslide.com documentslide.com
UPLOAD

Categories

HomeDocumentsAspek Legal Dokumentasi Keperawatan

Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

Jul 11, 2016 Documents ayu
6. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat
menjalankan praktek.
7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas tugas
nya secara kompenten
8. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
9. Bekerjasama sesama anggota profesi
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat
multidisplin yang telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien
tidak diperhatikan / terancam.
14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam
menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang
berwenang.
15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
asuhan klien .
16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan .
B. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan
Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar
dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk
pertanggung jawaban dan tanggung gugat . Aturan atau norma yang mengatur tentang
aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut ;
1. Kode Etik Keperawatan
Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap ,
bertindak , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab kepada individu ,
keluarga dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap
profesi serta tanggung jawab kepada bangsa dan tanah air . pasal pasal Kode etik
keperwatan yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit diatur
pada :
Pasal 1 .
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung
jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan , Individu , keluarga dan
masyarakat.
Pasal 5.
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi disertai
kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 6.
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas
yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 10.
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga
kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.
2. Undang Undang Kesehatan .
Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan
( termasuk perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara
implisit sebenarnya diatur pada semua pasal pasal yang ada namun lebih jelas diatur
pada :
Pasal 11 ayat 2.
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ) didukung oleh
sumber daya kesehatan .
Pasal 32 ayat 2.
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan .
Pasal 32 ayat 3.
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu
keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan .
Pasal 32 ayat 4.
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu
keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan untuk itu .
Pasal 49 .
Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang
diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi
of 12
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright
issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Report
Description
Aspek legal
Text
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN Pengertian Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi /
pencatatan Keperawatan. Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk
mendapatkan dokumentasi yang legal. Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi
kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang
berlaku di Indonesia. Asuhan keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang
perawat walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-
beda. Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis
terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada
pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (Dikutip dari Hand Out Aspek Legal &
Manajemen Resiko dalam pendokumentasian Keperawatan, Sulastri). Legislasi
Keperawatan adalah proses pembuatan undang-undang atau penyempurnaan perangkat
hukumyang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan kiat dalam praktik keperawatan
(Sand,Robbles1981). Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan
keperawatan. Karena melalui pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam menyelesaikan masalah klien (Martono, 2012). Profesi
perawat mengemban tanggung jawab yang besar dan menuntut untuk memiliki sikap,
pengetahuan dan keterampilan yang diterapkan pada asuhan keperawatan sesuai dengan
standar dan kode etik profesi. Dimana keperawatan yang memberikan pelayanan 24 jam
terus menerus pada klien, dan menjadi satu-satunya profesi kesehatan di rumah sakit yang
banyak memberikan pelayanan kesehatan pada diri klien (Ferawati, 2012). Dokumentasi
asuhan keperawatan mempunyai aspek hukum, jaminan mutu, komunikasi, keuangan,
pendidikan, penelitian, dan akreditasi (Nursalam,2001). Dokumentasi keperawatan adalah
suatu mekanisme yang digunakan untuk mengevaluasi asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien. Fungsi pendokumentasian keperawatan bertanggugjawab untuk
mengumpulkan data dan mengkaji status klien, menyusun rencana asuhan keperawatan
dan menentukan tujuan, mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan keperawatan
(Nursalam, 2001). Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus
mengacu pada standar profesi , standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek
diantaranya standar Ilmu keperawatan , standar akuntabilitas , standar pelaksanaan
asuhan keperawatan. Pada aspek standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada
tanggung jawab dan tanggung gugat dengan demikian pendokumentasian praktik
keperawatan menjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan aspek standar professional
keperawatan . Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan
dokumentasi praktik keperawatan antara lain : Standar Akuntabilitas Profesional
keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999 ) 1. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan
standar praktek keperawatan yang sesuai dengan tingkat pendidikannya. 2.
Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada saat bertinteraksi dengan
klien. 3. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami
informasi yang relevan . 4. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi
dan meningkatkan hak-hak klien untuk : Memperoleh informasi yang absah. Menyepakati
secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran sertanya dalam kegiatan
penelitian . Privasi dan dan kerahasiaan Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai
individu. Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan
keperawatan yang ditujukan padanya. 5. Bertanggung gugat terhadap tindakan
yang dilakukan . 6. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir
pada saat menjalankan praktek. 7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak
dapat melaksanakan tugas tugas nya secara kompenten 8. Menghindari
mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan 9. Bekerjasama sesama anggota
profesi 10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain. 11. Membuat pertimbangan
dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat multidisplin yang telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain 13. Melakukan tindakan pada
kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien tidak diperhatikan / terancam. 14.
Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam
menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang
berwenang. 15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan
dengan asuhan klien . 16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan
keperawatan . Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan Dalam melaksanakan
pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar dokumentasi
keperwatan tentunya diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk pertanggung
jawaban dan tanggung gugat . Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal
dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut ; 1. Kode Etik
Keperawatan Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk
bersikap , bertindak , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab kepada
individu , keluarga dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab
terhadap profesi serta tanggung jawab kepada bangsa dan tanah air . pasal pasal Kode
etik keperwatan yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit
diatur pada : Pasal 1 . Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa
berpedoman pada tanggung jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan
perawatan , Individu , keluarga dan masyarakat. Pasal 5. Perawat senantiasa memelihara
mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi disertai kejujuran profesional dalam
menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan
individu , keluarga dan masyarakat. Pasal 6. Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu
yang diketahui sehubungan dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika
diperlukan oleh yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 10. Perawat
senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga kesehatan
lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh. 2. Undang Undang
Kesehatan . Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga
kesehatan ( termasuk perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan .
Secara implisit sebenarnya diatur pada semua pasal pasal yang ada namun lebih jelas
diatur pada : Pasal 11 ayat 2. Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam ayat ( 1 ) didukung oleh sumber daya kesehatan . Pasal 32 ayat 2. Penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan .
Pasal 32 ayat 3. Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu
edokteran dan ilmu keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan .
Pasal 32 ayat 4. Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu
kedokteran dan ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang
mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu . Pasal 49 . Suber daya kesehatan
merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang diperlukan sebagai
pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi a. tenaga kesehatan ; b. sarana
kesehatan ; c. perbekalan kesehatan ; d. pembiayaan kesehatan ; e. pengelolaan kesehatan
; f. penelitian dan pengembangan kesehatan. Pasal 53 ayat 1. Tenaga kesehatan berhak
memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.
Pasal 53 ayat 2. Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk
mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Pasal 54 ayat 1 Terhadap tenaga
kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesinyadapat
dikenakan tindakan disiplin. Pasal 55 ayat 1. Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat
kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan . Dalam pasal pasal yang
disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur secara jelas tentang pemdokumentasian ,
namun pelaskanaan pasal pasal tersebut dan termasuk pasal pasal tentang
ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992 memerlukan perangkat
dokumentasi sebagai perangkat lunak . 3. Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes
No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001 Hal hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal
etik praktek keperawatan dan dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri
Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal pasal : Pasal 15 Perawat dalam
melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk a. Melaksankan asuhan
keperawatan yang meliputi pengkajian , penetapan diagnosa keperawatan , perencanaan ,
melaksanakan tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ; b. Tindakan keperawatan
sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi keperawatan , observasi
keperawatan , pendidikan dan konseling ; c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan
sebagai mana yang dimaksud pada hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar asuhan
keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi ; d. Pelayanan tindakan medik hanya
dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter. Pasal 16 Dalam
melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban
untuk : a. Menghormati hak pasien ; b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ; c.
Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang undangan yang berlaku ; d.
Memberikan informasi ; e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ; f.
Melakukan catatan keperawatan dengan baik. Pasal 23 1. Perawat dalam melaksanakan
praktik perorangan sekurang kurangnya memenuhi persyaratan : a. memiliki tempat
praktik yang memenuhi syarat kesehatan b. memiliki perlengkapan untuk tindakan
asuhan keperawatan maupun kunjungan rumah c. memiliki perlengkapan administrasi
yang meliputi buku catatan kunjungan ,formulir catatan tindakan asuhan keperawatan
serta formulir rujukan . 2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada
ayat 1) , sesuai dengan standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan
organisasi profesi. Aturan aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi
keperawatan ada yang dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari tindakan
yang dilakukan dan ada yang secara implisit , namun begitu pentingnyad dokumentasi
tersebut tidak lah kegiatan secara sempurna tanpa pendokumentasian . Aspek Legal
Pendokumentasian Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan Terdapat 2 tipe
tindakan legal : 1. Tindakan sipil atau pribadi Tindakan sipil berkaitan dengan isu
antar individu 2. Tindakan kriminal Tindakan kriminal berkaitan dengan
perselisihan antara individu dan masyarakat secara keseluruhan. Menurut hukum jika
sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung jawab tidak melakukan
apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan suatau aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa di
tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara
legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima
klien. Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya
apabila hal-halk sbb : 1. Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan
pada waktu perawatan diberikan. 2. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai
apa yang dilakukan oleh perawwat dan bagian klien berespon. 3. Jujur.
Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya dilakukan
atau apa yang sebenarnya diamati. 4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh
seseorang untuk dibahas di lingkungan umum di dokumentasikan Catatan medis klien
adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperliahatkam di pengadilan sebagai bukti
sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi mengenai kejadian di
seputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya sudah berlalu sebelum
tuntutan di bawa ke pengadilan. Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat bergantung pada
akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena itu perawat perlu untuk tetap akurat dan
melengkapi catatan askep yang diberikan pada klien. Kegagalan membuat catatan yang
semestinya dapat dianggap kelalaian dan menjadi dasar Liabilitas yang merugikan.
Pengkajian dan dokumentasi yang tidak memadai atau tidak akurat dapat menghalangi
diagnosis dan terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada klien. Profile Sarjana
Keperawatan dan Ners ini dibagi menjadi 6, antara lain : 1. Care Provider Perawat
memiliki kemampuan dalam mengarahkan, menginisiasi, dan melaksanakan rencana
asuhan keperawatan professional di klinik dan komunitas dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan dan etika profesi sebagai tuntunan dalam melakukan
praktik professional. 2. Community Leader Perawat memiliki kesempatan untuk
mendidik individu dan kelompok di komunitas mengenai pencegahan dan pemeliharaan
kesehatan (Promosi kesehatan). Peran perawat dalam promosi kesehatan, yaitu : a.
Menjadi panutan perilaku dan sikap gaya hidup sehat b. Memfasilitasi keterlibatan
klien dalam pengkajian, implementasi, dan evaluasi tujuan kesehatan c. Mengajarkan
klien mengenai strategi perawatan diri untuk meningkatkan kebugaran, memperbaiki
nutrisi, mengatasi stress, dan meningkatkan hubungan d. Membantu individu,
keluarga, dan komunitas untuk meningkatkan derajat kesehatan mereka e.
Mendidik klien untuk menjadi konsumen perawatan kesehatan yang efektif f.
Membantu klien, keluarga, dan komunitas untuk mengembangkan dan memilih pilihan
promosi kesehatan g. Memperkuat perilaku promosi kesehatan personal klien dan
keluarga h. Menganjurkan perubahan di komunitas yang meningkatkan lingkungan
yang sehat 3. Educator Perawat juga berpartisipasi dalam aktivitas pendidikan di
komunitas. Peran perawat-pendidik, antara lain : Mengidentifikasi kebutuhan belajar
Menentukan materi pembelajaran sesuai dengan tingkat kebutuhan (formal dan non-
formal) Merancang metode pembelajaran Merancang model evaluasi pembelajaran yang
sesuai Melaksanakan proses pembelajaran pada praktikan, praktisi dan klien sesuai
dengan karakteristik pembelajaran Melakukan evaluasi sesuai dengan rancangan yang
telah dibuat. Mengorganisasikan pengelolaan pada tatanan pendidikan dan pelayanan 4.
Manager Sebagai seorang manager dan pemberi perawatan klien, perawat
mengkoordinasikan berbagai professional perawatan kesehatan dan layanan untuk
membantu klien mencapai hasil akhir yang diinginkan. Sedangkan organisasi birokratik
menggunakan kontrol melalui kebijakan, pekerjaan terstruktur, dan tindakan pembagian
kategori. Organisasi lain mendesentralisasikan kontrol dan menekankan pengarahan diri
dan disiplin diri anggotanya. Fungsi manajerial, antara lain : Perencanaan
Mengidentifikasi kesempatan di masa yang akan dating Mengantisipasi dan menghindari
masalah di masa yang akan dating Menyusun strategi dan rangkaian tindakan
Pengorganisasian Mengidentifikasi tugas tertentu dan menugaskannya pada individu atau
tim yang telah mendapatkan pelatihan dan memiliki keahlian untuk melaksanakannya.
Mengoordinasikan aktivitas untuk mencapai tujuan unit 5. Pemanduan (Leading)
dan Pendelegasian Fungsi pendelegasian adalah untuk memberikan perawatan dan seluk-
beluk hubungan antarstaf, klien, dan lingkungan. Peran perawat manager, antara lain :
Melakukan kajian situasi pada tatanan pelayanan atau pendidikan keperawatan atau
kesehatan Membuat perencanaan baik strategis maupun operasional sesuai dengan kajian
situasi pada tatanan pelayanan/pendidikan Mengorganisasikan pola pelayanan/pendidikan
keperawatan / kesehatan sesuai dengan lingkupnya Melakukan pengelolaan staff sesuai
dengan lingkupnya (rekrutmen sampai dengan penataan jenjang karier) Memberikan
pengarahan baik pada tatanan pelayanan/pendidikan sesuai dengan prinsip-prinsip
kepemimpinan, motivasi, dsb Melakukan proses kontrol sesuai dengan prinsip-prinsip
mutu dan managemen resiko 6. Reseacher Menurut Position Statement on Education for
Participation in Nursing Research (1994) oleh American Nurses Association (ANA), semua
perawat berbagi komitmen untuk kemajuan ilmu keperawatan. Praktik berbasis
penelitian dipandang sebagai hal penting agar asuhan keperawatan efektif dan efisien.
Menurut Polit dan Hungler (1999), menetapkan empat alasan penelitian itu penting dalam
keperawatan, antara lain: Sebagai profesi, keperawatan memerlukan
penelitian untuk mengembangkan dan memperluas ilmu pengetahuan ilmiah yang unik
dan terpisah dari disiplin lain. Penelitian itu penting untuk
mempertahankan tanggung gugat ilmiah keperawatan terhadap klien, keluarga, dan
masyarakat secara umum. Perhatian saat ini mengenai ekonomi dan
keefektifan perawatan kesehatan menuntut keperawatan untuk mendokumentasikan
melalui penelitian bagaimana layanan keperawatan berperan pada pemberian perawatan
kesehatan. Saat intervensi multipel mungkin diberikan dalam situasi
klien tertentu, penelitian keperawatan penting untuk proses pengambilan keputusan klinis.
Reference UU RI No.23 tahun 1992 tentan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan
: KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001 Kode Etik Keperawatan ( Loka karya
PPNI tahun 1983 ) . Standar Praktek Keperawatan , Perawat Profesional ( Perawat
Teregister ) DPP Pusat PPNI 1999. http://annahabayahan.blogspot.co.id/2010/04/aspek-
legal-dokumen-keperawatan.html http://rcinter82.blogspot.co.id/2011/12/makalah-aspek-
legal.html
Comments
RECOMMENDED

Aspek Legal (Dokumentasi Keperawatan)

Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

 Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

Aspek Legal Dan Etik Dokumentasi Keperawatan

Aspek Legal Dan Etik Dalam Dokumentasi Keperawatan Prtmn 2

Aspek Legal Dan Etik Dalam Dokumentasi Keperawatan Prtmn 2

Aspek Legal Dalam Dokumentasi

Aspek Legal Dalam Keperawatan

Aspek Legal Praktik Keperawatan

Aspek legal tindakan keperawatan

Aspek Legal Dalam Keperawatan

View more
Copyright 2017 Powered By Documentslide.com - All Rights Reserved

About / Terms / DMCA / Contact

Top
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Peran perawat dalam kehidupan manusia adalah meberikan bantuan pada manusia
mulai konsepsi , sejalan dengan siklus kehidupan manusia , pelayanan keperawatan adalah
membantu individu dan atau masyarakat untuk sembuh dari penyakitnya dan mencapai derajat
kesehatannya yang optimal. Bentuk pelayanan keperawatan tersebut adalah pelayanan
komfrehensif menacakup bio psiko sosio spiritual . Dalam memberikan pelayanan
keperawatan ,perawat dituntut memberikan pelayanan secara profesionalisme ( Lokakarya
keperawatan Nasional 1983 ) .

Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus mengacu pada
standar profesi , standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya standar
Ilmu keperawatan , standar akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan keperawatan. Pada aspek
standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung gugat
dengan demikian pendokumentasian praktik keperawatan menjadi unsur penting dalam
semua pelaksanaan aspek standar professional keperawatan .
Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi praktik
keperawatan antara lain :

Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999 )

1. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai dengan tingkat
pendidikannya.
2. Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada saat bertinteraksi dengan klien.
3. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami informasi yang relevan .
4. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak hak klien
untuk :
Memperoleh informasi yang absah.
 Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran sertanya dalam
kegiatan penelitian .
Privasi dan dan kerahasiaan
Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan keperawatan yang
ditujukan padanya.
5. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan .
6. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat menjalankan
praktek.
7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas tugas nya secara
kompenten
8. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
9. Bekerjasama sesama anggota profesi
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat multidisplin
yang telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien tidak
diperhatikan / terancam.
14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam menjalankan
pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang.
15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan asuhan klien .
16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan .

B. Tujuan :

Secara umum tujuan pembahasan aspek legal etik dan manajemen resiko dalam
dokumentasi keperawatan adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dalam
pemberian pelayanan yang konfrehensif dan optimal pada individu , keluarga dan masyarakat.
Tujuan khusus :
1. Meningkatkan pelayanan keperawatan melalui analisis pendokumentasian pelayanan
keperawatan .
2. Memberikan perlindungan malpraktik pada masyarakat.
3. Memberikan perlindungan hukum pada perawat
4. Memudahkan kerjasama antar profesi dalam bidang kesehatan .

C. Pengertian

Untuk mempermudah dan kesamaan persefsi dalam penulisan makalah ini kelompok
menyajikan beberapa istilah yang prinsip antara lain :
1. Aspek legal Etik adalah cara pandang dalam mengkaji , menganalisa , menempatkan
sikap dan tindak keperawatan dipandang dari sisi etika serta landasan aturan norma
hukum yang berlaku.
2. Dokumentasi keperawatan adalah merupakan catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum dalam bidang
keperawatan.
3. Praktik keperawatan adalah seluruh tindakan keperawatan secara profesional yang
memerlukan pengetahuan khusus ( biologi , fisika, perilaku , psikologi , sosiologi dan
ilmu keprewatan ) dalam melaksanakan pengkajian , menegakkan diagnosa , melakukan
intervensi dan evaluasi dalam rangka upaya mempertahankan dan meningkatkan
kesehatan individu dan masyarakat serta pengelolaan masyalah kesehatan .
4. Legal dalam bidang keperawatan adalah kerangka aturan atau norma yang secara etik
dan hukum dalam bentuk fisik atau moral yang berlaku secara wajar dalam memberikan
perlindungan pada perawat dan klien .
5. Manajemen Resiko adalah upaya pengololaan manajerial resiko asuhan keperawatan
yang meliputi perencanaan , pengorganisasian , pelaksanaan dan evaluasi .
6. Resiko asuhan keperawatan adalah bentuk ancaman dan atau dampak dalam pemberian
asuhan keperawatan yang muncul akibat dari pemberian asuhan keperawatan itu sendiri
serta unsur lain ( luar ) yang mengintervensinya.
 B A B II
TINJAUAN TEORI

A. Dokumentasi Keperawatan
Merupakan bukti catatan , pelaporan dan arsif yang dimiliki perawat dan institusi
keperawatan berguna untuk kepentingan klien , perawat , tim kesehatan lain dalam tindakan
kolaborasi serta instiusi keperawatan , dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap yang
tertulis dan dapat dipertanggung jawabkan serta tanggung gugat .
Dokumentasi keperawatan dalam implementasinya melekat pada prasyarat legal
perawat dan tindakan dalam asuhan kepewatan . Dalam asuhan keperawatan dokumentasi itu
sendiri merupakan keterampilan mencakup proses komunikasi , proses keperawatan dan standar
dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan . Keterampilan dalam dokumentasi
keperawatan mencakup
1. Keterampilan dokumentasi dalam pengkajian keperwatan .
2. Keterampilan mengindentifikasi masalah dan kebutuhan untuk perawatan.
3. Keterampilan dokumentasi rencana keperawatan .
4. Keterampilan dokumentasi dalan tindakan keperawatan.
5. Keterampilan dokumentasi dalam evaluasi keperawatan .
6. Keterampialan dalam mengkomunikasikan hasil dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan dilaksanakan agar tidak terjadi pemutar balikan fakta ,
untuk mencegah kehilangan informasi serta memberikan informasi sesama perawat maupun
tenaga kesehatan lain , untuk itu perlu ada standar pendokumensian yang harus dilaksanakan .
Standar dokumentasi adalah bentuk catatan , isian format ,serta bentuk lain yang ditetapkan
berdasarkan ilmu atau standar Operational Presedur ( SOP ).
Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat ;
ikan panduan dalam pertanggung jawaban
katkan kepuasan
ikan kriteria hasil , memberikan kerangka kerja .
Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien ;
Dapat memberitahukan klien tentang ide asuhan keperawatan mengenai
Tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan
 Meningkatkan kepuasan klien
Merefleksikan hak klien
Memberikan batasan pada klien tentang sesuatu model pelayanan asuhan keperawatan , penetapan
kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien.
Dokumentasi akan efektif apabila dilaksanakan apabila dilaksanakan dengan kaidah kaidah
sebagai berikut :
1. Catat waktu dan tempat pendokumentasian
2. Prilaku yang mendukung dokumentasi efektif
Catat kejadian setelah terjadi
Lakukan pencatatan pada data rutin dan repetitif
Catat jumlah waktu yang dipergunakan dalam perkiraan penggunaan waktu
Jangan mengulang catatan
Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal
Atur dan kembangkan waktu untuk pencatatan
3. Atur bentuk dokumentasi mencakup
Simplisit ( sederhana )
Conservatism ( akurat )
Precision ( ketepatan )
Irrefutability ( jelas dan objktif )
Dokumentasi digunakan sebagai
Alat komunikasi
Mekanisme tanggung - jawab dan tanggung gugat .
Metode pengupulan dan pengolahan data
Sarana pelayanan keperawatan induvidual
Sarana evaluasi
Sarana peningkatan kerjasam antatim kesehatan
Sarana pendidikan lanjutan
Untuk audit pelayanan keperawatan
Ruang lingkup Dokumentasi keperawatan dalam asuhan keperawatan adalah
1. Format riwayat keperawatan
2. Data biografi klien dan kelurga
3. Riwayat sebelum sakit
4. Riwayat Penyakit sekarang
5. Riwayat kesehatan keluarga ( susunan keluarga berhubungan dengan keturunan ).
6. Riwayat kesehatan lingkungan
7. Keadaan psikososial
8. Kebiasaan hidup sehari hari
9. Kriteria hasil asuhan keperawatan ( Pengkajian , Diagnosa , Intervensi dan Evaluasi
keperawatan ).

B. Manajemen Resiko / konflik

Manajemen sesuatu yang sering kita dengan sehari hari , secara umum manajemen
diartikan sebagai pengaturan , dalam pelaksanaan kesehariannya manajemen diartikan sebagai
pengelolaan yang mencakup kegiatan perencanaan , anggaran , oganisasi , pelaksanaan,
controling dan evaluasi . Manajemen yang diistilahkan secara populer dikenal dengan 5 M
Man ( manusia ) , Money ( dana ) , Material ( sarana ) , macine methode ( cara / prosedur
) , dan marketing ( penjualan , pelanggan / klien ) .
Resiko secara harfiah mengandung arti bahaya ,seperti telah dijelaskan pada Bab I
bahwa resiko mengandung pengertian sesuatu ancaman atau dampak negatif dari sesuatu atau
dalam kata lain sesuatu ketidak setujuan antara dua orang atau keadaan dan mengancam
kepentingan dari kedua orang / keadaan tersebut .
Konflik secara harfiah mengandung arti pertentangan / perselisihan , namun pengertian
/ defenisi dari konflik adalah :
Marquis & Huston 1998
Sebagai masalah internal dan eksternal yang terjadi akibat perbedaan pendapat , nilai nilai
atau keyakinan antara dua orang atau lebih .
Littlefield 1995
Sebagai suatu kejadian atau proses terjadi dari sesuatu ketidak setujuan dari dari dua orang /
organisasi dimana seseorang tersebut menerima sesuatu yang mengancam kepentingannya.
 Sebagai suatu proses , konflik dimanifestasikan sebagai suatu rangkaian tindakan yang
dilakukan oleh dua orang atau kelompok dimana setiap orang atau kelompok berusaha
menghalangi atau mencegah kepuasan dari seseorang .
Dari pengertian diatas berarti ada kesamaan antara Resiko dan konflik , dalam pembahasan ini
kelompok akan membahas masalah konflik dalam keperawatan
Dalam manajerial keperawatan konflik sering terjadi pada setiap tatanan asuhan keperawatan
oleh karenanya konfilk dapat diasumsikan pada dua hal dasar yaitu 1) . Konflik adalah sesuatu
hal yang tidak dapat dihindari dalam suatu organisasi , 2). Apabila konflik dapat di kelola
dengan baik , konflik dapat menghasilkan sutu kualitas produksi , penyelesaian yang kreatif dan
berdampak terhadap peningkatan dan pengembangan .
Penanganan konflik secara kontruksi dengan penekanan win win solution merupakan
keterampilan kritis dalam sutu manajemen .
Pada awal abad 20 , konflik diinterprestasikan sebagai suatu kelemahan / keburukan dan sesuatu
yang harus dihindari . keharmonisan suatu organisasi sangat diharapkan namun konflik tetap
selalu ada walaupun dihindari . Teori interaksi pada tahun 1970 konflik mulai diterima dan
dikemukakan sebagai suatu hal yang penting dan secara aktif mengajak organisasi dalam
pertumbuhan produksi , dan kemudian oleh ( Erwin , 1992 ) mengemukanan manajemen konflik
yang konstuktif akan mengakibatkan stress , dapat meningkatkan produktifitas dan kreatifitas ,
dan menghasilkan lingkungan yang kondusif untuk didiskusikan sebagai fenomena utama ,
komunikasi yang terbuka melalui express feeling , tukar fikiran dan tanggungjawab yang
menguntungkan dalam penyelesaian perbedaan pendapat .
Katagori konflik
Konflik dapat dikatagorikan menjadi 3 jenis :
1. Konflik Intrapersonal ;
Konflik yang terjadi dari dalam , baik secara individu kelompok / organisasi merupakan
masalah internal . Hal ini sering dimanifestasikan sebagai akibat dari kompetisi peran , dalam
keperawatan pertentangan tersebut menyangkut loyalitas terhadap profesi , loyalitas terhadap
pekerjaan , dan loyalitas terhadap klien .
2. Konflik Interpersonal ;
Konflik yang terjadi karena adanya perbedaan nilai , tujuan , dan keyakinan antara dua orang
atau lebih , konflik ini terjadi karena adanya interaksi konstan antara sesorang dengan orang
lain , dalam asuhan keperawatan konplik ini terjadi antar person dalam profesi dan
dimanifestasikan pada hal terjadi ketidak harmonisan antar person dalam hubungan pribadi ,
hubungan kerja , perbedaan pendapat , pengaru sistem yang berlaku.
3. Konflik antar kelompok ;
Konflik ini terjadi antar oraganisasi , departemen , profesi dimana sumber konfliknya adalah
kekuasaan , otoritas ( kwalitas jasa pelayanan ) keterbatasan prasarana .
Morquis & Huston 1998 , mengkatagorikan konflik dalam bentuk konflik vertikal dan horisontal
, konflik vertikal dihubungkan dengan konflik yang terjadi antara atasan dan bawahan ,
sedangkan konflik horisontal adalah konflik yang terjadi antar staf .

Proses konflik
Proses konflik tingkat keparahan dapat dibagi dalam beberapa tahap :

1. Konflik laten
Tahapan konflik yang terjadi secara terus menerus dalam sustu organisasi , misalnya karena
kekurangan staf dan perubahan yang cepat akan membawa suatu organisasi pada suatu kondisi
ketidak stabilan , dan kwalitas produksi .

2. Felt konflik ( konflik yang dirasakan / konflik affective )

Konflik ini terjadi karena adanya suatu yang dirasakan sebagai ancaman , ketakutan , dan tidak
percaya .
3. Konflik yang nampak / dimunculkan .
Setiap orang secara tidak sadar belajar menggunakan kompetisi , kekuatan dan agresivitas dalam
penyelesaian konflik yang dimunculkan untuk kepentingan organisasi.
4. Resolusi konflik
Adalah suatu penyelesaian masalah dengan cara memuaskan semua orang atau win win
solustion .
5. Konflik aftermath
konflik yang terjadi akibat tidak terselesaikannya konflik yang pertama , konflik ini akan
menjadi masalah besar dalam suatu organisasi apabila tidak segera diatasi.
 Penyelesaian konflik
Langkah langkah penyelesaian konflik menurut Vestal ( 1994 ) adalah
a. Pengkajian
1. Analisa situasi
Identifikasi jenis konflik untuk menentukan waktu yang diperlukan , setelah memvalidasi data /
fakta dengan analisa yang mendalam , kemudian tentukan siapa yang terlibat dan peran masing
masing.
2. Analisa dan mematikan isu yang berkembang .
Menentukan masalah prioritas yang memerlukan penyelesaian pertama , hindari penyelesaian
semua masalah dalam satu waktu .
3. Menyusun tujuan spesipik yang akan dicapai.
b. Indentifikasi
4. Mengelola perasaan
Hindari respon emosional , marah , setiap orang mempunyai respon yang berbeda terhadap kata
kata , ekpresi dan tindakan .
c. Intervensi
5. Masukkan pada konflik yang diyakini dapat diselesaikan dengan baik , identifikasi hasil yang
fositif yang akan terjadi.
6. Menyeleksi metode , penyelesaian konflik memerlukan strategi yang berbeda, dan seleksi metode
yang paling sesuai.

Strategi penyelesaian konflik

Selain langkah lanhkah penyelesaian dalam penyelesaian konflik , tidak kalah pentingnya
strategi penyelesaian konplik antara lain :
a. Kompromi atau negosiasi
Suatu strategi penyelesaian konflik dimana semua yang terlibat menyadari dan sepakat tentang
keinginan bersama ( lose lose situation ) dimana pihak yang konflik mengalah dan
menyepakati hal yang telah dibuat. Didalam manajemen keperawatan strategi ini sering
digunakan oleh midle top manajer keperawatan.
b. Kompetisi
 Penyelesaian ini menghasilkan adal kelompok yang menang dan ada yang kalah ( lose win ) ,
akibat negatif dari strategi ini adalah kemarahan , putus asa , keinginan untuk perbaiakan dimasa
akan datang .
c. Akomodasi
Istilah yang sering digunakan adalah cooperative , pada strategi ini manajer berusaha untuk
mengakomodasi semua permasalahan memberikan kesempatan pada semua pihak yang konflik ,
sering kali strategi ini tidak menyelesaikan masalah utama dan sering digunakan dalam kasus
politik dimana kekuasaan dengan berbagai konsekuensinya.
d. Smoothing
Penyelesaian masalah dengan mengurangi komponen emosional dalam konflik , dimana
individu yang terlibat dalam konflik berupaya untuk mencapai kebersamaan dengan penuh
kesadaran dan introspeksi. Sering terjadi pada konflik ringan.
e. Menghindar
Pada strategi ini semua yang terlibat dalam konflik memilih untuk menghindar dan tidak perlu
menyelesaikan masalah , biayanya dipilih bila ketidak sepakatan akan membahayakan kedua
pihak , biaya penyelesaian masalah lebih besar , masalah perlu orang ketiga untuk
penyelesaiannya , atau masalah sudah terpecahkan sendirinya.
f. Kolaborasi
Pada kolaborasi kedua unsur yang telibat menentukan tujuan bersama dan bekerjasama dalam
mencapai satu tujuan , istilah strategi ini win win solotion . Kedua pihak masing masing
meyakini tercapainya satu tujuan yang telah ditetapkan dan biasanya strategi ini bisa berjalan
karena kompetisi insentif sebagai bagian dari situasi tersebut . Kelompok yang terlibat tidak
mempunyai kemampuan dalam menyelesaikan masalah dan tidak adanya kepercayaan kedua
kelompok ( bowditch & Buono 1994 ).

C. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan

Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan
standar dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk
pertanggung jawaban dan tanggung gugat . Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek
legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut ;
1. Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap ,
bertindak , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab kepada individu , keluarga
dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap profesi serta
tanggung jawab kepada bangsa dan tanah air . pasal pasal Kode etik keperwatan yang
berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit diatur pada :
Pasal 1 .
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung jawab yang
bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan , Individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 5.
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi disertai kejujuran
profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 6.
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas yang
dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Pasal 10.
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga kesehatan
lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.

2. Undang Undang Kesehatan .

Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga
kesehatan ( termasuk perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara
implisit sebenarnya diatur pada semua pasal pasal yang ada namun lebih jelas diatur pada :
Pasal 11 ayat 2.
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ) didukung oleh
sumber daya kesehatan .
Pasal 32 ayat 2.
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan .
Pasal 32 ayat 3.
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu
keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan .
Pasal 32 ayat 4.
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan
hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu .
Pasal 49 .
Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang diperlukan
sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi
a. tenaga kesehatan ;
b. sarana kesehatan ;
c. perbekalan kesehatan ;
d. pembiayaan kesehatan ;
e. pengelolaan kesehatan ;
f. penelitian dan pengembangan kesehatan.

Pasal 53 ayat 1.
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan profesinya.
Pasal 53 ayat 2.
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan
menghormati hak pasien.
Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan
profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.
Pasal 55 ayat 1.
 Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga
kesehatan .
Dalam pasal pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur secara jelas tentang
pemdokumentasian , namun pelaskanaan pasal pasal tersebut dan termasuk pasal pasal
tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992 memerlukan perangkat
dokumentasi sebagai perangkat lunak .

3. Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001

Hal hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal etik praktek keperawatan dan
dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk
/XI/2001, pada pasal pasal :
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk
a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian , penetapan diagnosa keperawatan ,
perencanaan , melaksanakan tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ;
b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi
keperawatan , observasi keperawatan , pendidikan dan konseling ;
c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada hurup a) dan b)
harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi ;
d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban
untuk :
a. Menghormati hak pasien ;
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ;
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang undangan yang berlaku ;
d. Memberikan informasi ;
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ;
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.
Pasal 23
1. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang kurangnya memenuhi persyaratan :
a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan rumah
c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan ,formulir catatan
tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan .
2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan standar
perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi.
Aturan aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi keperawatan ada yang
dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari tindakan yang dilakukan dan ada yang
secara implisit , namun begitu pentingnyad dokumentasi tersebut tidak lah kegiatan secara
sempurna tanpa pendokumentasian .
 B A B III
BENTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pada pembahasan bentuk dan jenis dokumentasi keperawatan kelompok akan

menyajikan dan mengelompokkan dokumentasi berdasarkan bentuk dan karakter dokumentasi
itu sendiri . Adapun bentuk dokumentasi keperawatan akan dikelompokkan dalam tiga :
1. Dokumentasi Pra asuhan keperawatan.
2. Dokumentasi asuhan keperawatan .
3. Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan .
Dibawah ini kelompok akan membahas satu persatu dari bentuk dokumentasi
keparawatan .
1. Dokumentasi Pra asuha keperawatan .
Dokumentasi yang dimiliki oleh perawat yang digunakan sebagai prasyarat untuk
melakukan praktek keperawatan , dokumentasi ini berbentuk warkat resmi yang mengikuti
kompetensi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan , ada bebera jenis dokumentasi
ini adalah
a. Ijazah keperawatan sebagai sertifikasi dari seorang perawat.
b. Surat izin / SK keperawatan sebagai pengakuan legal bagi seorang perawat dalam melakukan
praktek keperawatan .
c. Piagam / surat keterangan lain yang digunakan bagi seorang perawat sehubungan dengan
kompetensi untuk melaksanakan asuhan keperawatan tertentu.
2. Dokumentasi asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan dokumentasi yang melekat dengan
asuhan keperawatan yang dilaksanakan seorang perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan pada individu , keluarga dan masyarakat .
Jenis dokumentasi asuhan keperatan sebagai berikut :
a. Dokumentasi Pengkajian keperawatan berisi tentang :
Pengkajian data biografi klien
Pengkajian masalah keperawatan klien
Pengkajian riwayat penyakit / keluhan utama
Pengkajian hasil pemeriksaan fisik klien
 Pengkajian riwayat penyakit yang lalu
Pengkajian riwayat kesehatan keluarga
Pengkajian riwayat psikososial klien
Pengkajian kebiasaan sehari hari ( pola makan , eliminasi , pola tidur , kebiasaan rokok ,
minuman alkohol dll )
b. Dokumentasi Analisa Data / Diagnosa Keperawatan berisi tentang
Analisa data keperawatan
Diagnosa keperawatan
Prioritas maslah keperatan
c. Dokumentasi Rencana tindakan keperawatan
Dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah keputusan yang diambil setelah mendapat
masukan dari Diagnosa keperawatan , dokumentasi dibuat memenuhi kriteria SMART (
Spesipik , Mesuarable , Arcipheble , realiti dan time )
d. Dokumentasi Tindakan keperawatan
Dokumentasi tindakan keperawatan adalah pencatan tentang tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan , tindakan keperwatan terdiri dari
Tindakan keperawatan mandiri , tindakan perawatan kolaborasi dan tindakan perawatan
pendelegasian.
e. Dokumentasi Evaluasi keperawatan
Dokumentasi memuat tantang evaluasi tindakan yang sudah dilaksanakan yang terdiri dari
evaluasi sementara ( formatif ) dan evaluasi akhir ( sumatif ) . Evaluasi memuat respon yang
muncul dari tindakan yang diambil , Respon pada evaluasi formatif adalah respon klien setelah
dilakukan tindakan , sedangkan respon pada evaluasi sumatif berupa hasil keseluruhan dari
beberapa respon yang ada , lebih di kenal dokumentasinya dengan istilah SOAP ( respon
Subjek , respon Objek , Analisa intervensi masalah , Perencanaan ulang setelah evaluasi ).
3. Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan
Dokumentasi penunjang adalah wewenang perawat berupa dokumentasi bantu dalam
melakukan asuhan keperawatan , dokumentasi penunjang sifatnya relatif dalam sesuatu hal
dokumentasi ini tidak terlalu prinsif namun dalam hal lain dokumentasi ini merupakan sangat
prinsif . bentuk dari dokumentasi penunjang antara lain :
Informed consent : pesetujuan klien / keluarga dalam melaksanakan tingakan keperawatan atas
dirinya
Surat pendelegasian wewenang tindakan keperawatan kolaborasi .
Standar operating prosedur ( SOP ) dalam penangan kasus kasus tertentu dan atau dalam hal
gawat darurat.
Catatan - catatan / formulir observasi keperawatan .
Bukti bukti lain dalam pembagian tugas dan lain lain .

Dari beberapa dokumentasi yang dibahas diatas adalah merupakan bentuk dokumentasi
dari aspek legal etis dapat diakui , dari sudut pandang etika keperawatan dan aturan aturan
yang berlaku.
 Daftar Pustaka

1. Perawatan Profesional , La Ode Jumadi Gafar , S kp. EGC Jakarta Cetakan I tahun 1999
2. UU RI No.23 tahun 1992 tentan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001
4. Kode Etik Keperawatan ( Loka karya PPNI tahun 1983 ) .
5. Standar Praktek Keperawatan , Perawat Profesional ( Perawat Teregister ) DPP Pusat
PPNI 1999.
6. Manajemen keperawatan , aplikasi dalam praktik keperawatan profesional, Jilid 5 .
Nursalam , M.Nurs ( Honous )