FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

Periode 6 November 2017 9 Desember 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian Kasus : Rabu, 29 November 2017
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3

Nama : Jonathan Kurnia Wijaya Tanda Tangan :

NIM : 11.2015.304
Dr. Pembimbing : dr. Andri, Sp. KJ, FAPM .
NOMOR REKAM MEDIS :-
Nama WBS : Ny. E
Masuk RS pada tanggal :-
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh petugas Satpol PP
Riwayat perawatan :-

I IDENTITAS WBS:
Nama (inisial) : Ny. E
Tanggal lahir/ Umur : 30 November 1974 (43 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Cikarang

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Senin, 27 November 2017, pukul 14.30 WIB di halaman Panti Sosial
Bina Laras Sentosa 3

1
 A. KELUHAN UTAMA
WBS mendengar suara bisikan dan melihat bayangan

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS mengatakan datang ke panti dibawa oleh petugas satpol PP di halte busway pada tahun
2012. Awalnya pasien dibawa ke Panti Bina Laras Sentosa II dan baru sekitar bulan pindah ke Panti
Bina Laras Sentosa III. Pada tahun 2013, WBS mengatakan suka mendengar bisikan (Halusinasi
Auditorik) dan suka bicara sendiri (Pikiran Autistik) setelah ia dipecat dari pekerjaannya karena
pihak kantor ingin mengurangi karyawan. Sejak saat itu, WBS mengaku mulai mendengar suara-
suara di telinganya. WBS mengatakan suara yang didengar adalah suara ibunya. Suara yang didengar
jelas dan keras. Suara tersebut muncul tiba-tiba tanpa disertai waktu yang jelas, namun tidak saat ia
tidur, suara - suara tersebut mengingatkan pasien untuk makan dan tidur, dan mengatakan bahwa
pasien dan ibunya menidap penyakit Gen X sehingga bisa memiliki 58 triliun anak dan tinggal di
berbagai planet seperti Mars (Waham Bizzare). WBS juga menyakini bahwa bisikan ibunya itu benar
adanya. WBS juga mengatakan menciptakan planet dan manusia. WBS mengatakan bahwa ia
menciptakan sembilan planet, termasuk bumi dan mendokumentasikan semuanya dalam buku
berjudul Pencipta yang dapat dibeli di toko buku. Pasien mengaku memiliki pasien bernama Dama
dan sudah lama tidak bertemu. Pasien mengaku bahwa Joko Widodo, Dewi Sandra dan Ike Nurjanah
adalah anak-anak dari ibunya yang juga memiliki 58 triliun anak. Pasien juga mengaku sering melihat
bayangan ibunya di panti meskipun hanya sekilas (Halusinasi Visual) serta suka mencium bau-bau
seperti melati (Halusinasi Olfaktorik)
WBS tidak pernah marah-marah atau mengamuk, tidak merokok, tidak minum minuman
beralkohol, dan tidak mengkonsumsi zat psikotropika. Riwayat trauma atau kejang disangkal pasien.
Pasien tidak ada suicide thought atau tentamen suicide.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien mengaku pernah dirawat di RS 5x namun lupa waktunya
2. Riwayat gangguan medik
WBS tidak pernah mengalami trauma kepala, kejang, maupun penurunan kesadaran.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
-

2
 D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS tidak ingat anak keberapa. WBS tidak mengetahui riwayat kelahirannya. Tidak
pernah mengalami trauma berat dan tidak mengalami keterlambatan perkembangan fisik.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Perkembangan sesuai usia. Pasien merupakan anak yang aktif punya banyak teman
dan sering bergaul dengan tetangga sekitar.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia. Pasien memiliki pergaulan yang baik dengan teman-teman
di sekolahnya.
c. Masa Dewasa:
WBS merupakan orang yang suka bercerita dengan banyak orang.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir SMA (Lulus)
4. Riwayat pekerjaan
WBS bekerja sebagai penjaga perpustakaan selama 2 tahun (2000-2002).
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam dan jarang beribadah
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS mengatakan sudah menikah dan memiliki banyak anak-anak.

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Hubungan WBS terhadapa teman-teman di panti cukup baik. WBS mengikuti seluruh
rangkaian kegiatan yang diadakan di panti.

III STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang wanita berusia 43 tahun, berpakaian seragam panti, berpenampilan fisik
sesuai usianya, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam
sedikit beruban, dipotong pendek terawat, kuku pendek tampak bersih, gigi tampak
menguning. Kontak visual dan verbal baik.

3
 2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara: WBS tampak mengikuti aktivitas di panti
Selama wawancara: WBS duduk tenang di hadapan pemeriksa, menjawab setiap
pertanyaan yang diajukan, kooperatif.
Setelah wawancara : WBS tenang dan kembali melakukan aktivitas
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar dan volume sedang.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood): Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak
i. Empati : Ada

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : WBS mengatakan sering mendengar suara ibunya sepanjang
hari kecuali saat tidur. Suara yang didengar jelas dan keras. Suara tersebut muncul tiba-
tiba tanpa disertai waktu yang jelas, (Halusinasi Auditorik). Pasien juga suka melihat
bayangan ibunya (Halusinasi Visual) dan suka mencium aroma melati (Halusinasi
Olfaktorik)

4
 b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Baik (ketika ditanya mengenai pengetahuan umum,
WBS dapat menyebut dengan benar)
3. Kecerdasan : Baik (Ketika ditanyakan perhitungan, WBS mampu
menjawabnya dengan benar).
4. Konsentrasi : Baik (Ketika disuruh mengulang kata-kata yang sudah
diucapkan, WBS mampu mengucapkan ulangnya)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (ketika ditanya hari,tanggal,bulan dan tahun
WBS dapat menyebutkan dengan benar)
b. Tempat : Baik (WBS tahu tempat sekarang dimana ia berada)
c. Orang : Baik (WBS mengetahui ketika ditanya sedang
diwawancarai oleh siapa, mengenal teman satu kamarnya, dan mengenal perawat
maupun dokter yang merawatnya).
d. Situasi : Baik (WBS mengetahui keadaan lingkungan di
sekitarnya).
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Baik (WBS dapat menceritakan riwayat dahulu)
Jangka pendek : Baik (WBS dapat menyebutkan 3 buah benda yang
disebut pemeriksa, WBS dapat menceritakan kegiatannya dari bangun pagi
hingga sebelum diwawancara)
Segera : Baik (WBS dapat menyebutkan jam dan menu
makanan sebelumnya)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Meningkat
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Tidak ada

5
 10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (WBS mau makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Asosiasi longgar (+)
Kontinuitas : Inkoherensi
Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Ada (WBS ingin pulang)
Waham : Waham Bizaree (WBS menyakini bahwa ia adalah pencipta planet
dan manusia)
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik (bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Daya nilai realitas : Baik

A. TILIKAN: Derajat 1 (Pasien tidak merasa dirinya sakit)

B. RELIABILITAS:
Dapat dipercaya

6
 IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 82 x/menit
5. Suhu badan :-0c
6. Frekuensi pernapasan : 22x/menit
7. Bentuk tubuh : Atletikus
8. Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan
9. Sistem respiratorius : Tidak ada kelainan
10. Sistem gastro-intestinal : Tidak ada kelainan
11. Sistem musculo-skeletal : Tidak ada kelainan
12. Sistem urogenital : Tidak ada kelainan
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

7
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
WBS perempuan berusia 43 tahun, dibawa ke panti dibawa oleh petugas Satpol mengaku
suka mendengar bisikan dan berbicara sendiri. Pada pengamatan selama wawancara pembicaraan
WBS volume sedang, intonasi baik, bicara jelas dan menjawab sesuai pertanyaan, artikulasi baik dan
tidak ada gangguan dalam bicara. Perilaku WBS tenang dan kooperatif saat diajak berbicara.
Perasaan WBS eutim, afek stabil, serasi, dan skala diferensiasinya luas, proses pikir inkoheren,
asosiasi longgar (+) kemampuan kognisi tidak terganggu dan pengendalian impuls baik. Terdapat
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, visual dan olfaktorik. Terdapat gangguan isi pikir
berupa waham bizzare Uji daya nilai realitas terganggu. Tilikan derajat 1. Realibitas secara umum
baik, WBS dapat dipercaya. Pada pemeriksaan status internus/fisik dan status neurologik tidak ada
kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa
karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
- Gejala kejiwaan berupa : waham bizzare, halusinasi auditorik, visual dan olfaktorik,
inkoherensi dan asosiasi longgar
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
- Gangguan kesadaran (WBS compos mentis)
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Gangguan daya ingat
- Kelainan faktor organik spesifik
Working Diagnosis:
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Kondisi medis umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.
Aksis IV : Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat
Masalah Pekerjaan
Aksis V : Skala GAF 60 51 yaitu gejala sedang dengan disertai disabilitas sedang

8
Differential Diagnosis :
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : WD = F20.0 Skizofrenia Paranoid, DD = F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.
Aksis IV : Masalah Pekerjaan
Aksis V : GAF scale 60-51

IX. PROGNOSIS
Faktor yang memperbaik prognosis :
Tidak komorbid dengan gangguan psikiatri lain
Faktor yang memperburuk prognosis :
Dukungan keluarga kurang
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Waham bizzare, halusinasi auditorik, visual dan olfaktorik dan
asosiasi longgar, inkoherensi
3. Sosial/keluarga : Stressor sosial ataupun stressor dalam keluarga belum diketahui

9
XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Haloperidol 5 mg tab No. XIV

S 2 dd tab 1 pc
------------------------------------------------- paraf

R/ Triheksilfenidil 2 mg tab No. XIV

S 2 dd tab 1 pc
------------------------------------------------- paraf

Pro : Ny. E
Umur : 43 tahun

2. Psikoterapi
Memberikan pemahaman mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan yang akan dijalani,
cara dan metode pengobatan, serta efek samping pengobatan.
Memberi bimbingan dan arahan terkait dengan masalah kesehatan jiwa WBS, agar dia
lebih memahami dirinya secara terintegrasi
Menanamkan kepercayaan pada WBS (reassurance) untuk membantu meningkatkan
compliance WBS dalam menjalani pengobatan

3. Tindak lanjut
Awasi kemungkinan efek samping berupa gejala ekstrapiramidal pada WBS.

10