ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN NY. S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI IGD RS HAJI JAKARTA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
No. Rekam Medis : 55-13-XX
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 Tahun
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Sumber Informasi : Pasien
Alamat : Duta Indah Jalan Taman Kenanga Blok 14/3

TRIAGE : P1 Merah

GENERAL IMPRESSION
a. Keluhan Utama :
Tiba-tiba pasien sesak nafas

b. Mekanisme Cedera :
-

c. Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) :

Baik

2. PRIMARY SURVEY
a. Airway
Jalan nafas paten, tidak terdapat obstruksi jalan nafas, suara nafas whezeeing.
 b. Breathing
Gerakan dinding dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur, tampak
bernafas menggunakan otot bantu pernafasan (otot diafragma, otot interkostalis
eksterna, dan otot leher) dan nafas cuping hidung. Pasien tampak sesak nafas, RR
36x/menit.

c. Circulation
Nadi teraba, tampak sianosis pada telapak tangan dan telapak kaki. CRT >2 detik,
tidak terdapat perdarahan.

d. Disability
Respon pasien baik (alert), kedasaran compos mentis, GCS : 15 (E4, V5, M6), pupil
ishokor, refleks terhadap cahaya baik.

e. Exposure
Tidak terdapat deformitas, contusion, abrasi, penetrasi, maupun laserasi. Terdapat
udem pada ekstremitas bawah dan abdomen.

3. SECONDARY SURVEY
a. Anamnesa
1) Riwayat Penyakit Saat Ini :
Sejak 2 hari yang lalu pasien sering mengalami sesak nafas, hingga sesak nafas
semakin hebat. Sehingga pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Haji Jakarta.

2) Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan, ataupun yang
lainnya.

3) Medikasi :
Pasien langsung dibawa ke IGD RS Haji Jakarta oleh keluarga, pasien tidak ada
diobati ataupun ditangani di tempat lain sebelumnya.

4) Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan Ca.
serviks.

5) Makan Minum Terakhir :

Pasien terakhir mengkonsumsi makan dan minum pada malam hari.
 6) Even/Peristiwa Penyebab :
Dalam keadaan istirahat, tiba-tiba pasien mengalami sesak nafas hebat.

7) Tanda-tanda Vital :
- RR = 36 x/menit
- TD = 140/89 mmHg
- Nadi = 138 x/menit
- Temp. = 36,0C

b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan Leher
Berdasarkan hasil inspeksi kepala dan leher tampak bersih, rambut tumbuh merata
berwarna putih, bentuk lurus dan panjang, tidak terdapat luka, jejas dan udem.
Berdasarkan hasil palpasi bentuk kepala dan leher normal, tidak ada benjolan.

2) Dada
a) Jantung :
Berdasarkan hasil inspeksi, tampak iktus kordis. Berdasarkan hasil palpasi,
iktus kordis teraba, tidak ada nyeri tekan. Berdasarkan hasil perkusi, bunyi
jantung pekak. Berdasarkan hasil auskultasi, bunyi jantung S1/S2 tunggal
disertai bunyi jantung tambahan murmur.

b) Paru :
Berdasarkan hasil inspeksi, pergerakan dinding dada simetris, tampak
penggunaan otot bantu pernafasan.

3) Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, perut tampak asites, tidak terdapat lesi. Berdasarkan
hasil palpasi, terdapat distensi abdomen, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Berdasarkan hasil perkusi, abdomen terdengar bunyi redup. Berdasarkan hasil
auskultasi, bising usus positif.

4) Pelvis
(Tidak terkaji)

5) Ekstremitas Atas/Bawah
Berdasarkan hasil inspeksi, tidak terdapat jejas. Terdapat udem pada ekstremitas
bawah.
 6) Punggung
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi, punggung normal, tidak terdapat trauma,
maupun nyeri tekan, vokal premitus teraba jelas.

7) Neurologis
Pupil ishokor, refleks mata terhadap cahaya baik.

c. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

1) Laboratorium (21-03-2017)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hematokrit 34 % 37 43
Leukosit 12,63 ribu/uL 5 10
Trombosit 434 ribu/uL 150 400

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA
PH Arteri 7,33 7,38 7,44
PCO2 Arteri 29 mmHg 35 40
PO2 Arteri 65 mm 95 100
HCO3 Arteri 15,3 mmol/L 22 26
TCO2 Arteri 16,2 mmol 23 27
BE ECF Arteri - 10,6 - 3,3 (+) 2,3
SBC Arteri 17,4 mmol 22 26
BEVT Arteri - 9,6 - 3,3 (+) 2,3
% SO2 Arteri 91 % 94 100
 2) EKG (21-03-2017)

Tanggal Pengkajian : 21 - 03 2017

Jam : 04.30 WIB

Terapi Medis :
- Furosemid 2 amp
B. ANALISA DATA

NO HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH

TANGGAL
1. Selasa, 21 DS : Udem paru Ketidakefektifan
Maret 2017 - Keluarga pasien pola nafas
mengatakan,
pasien tiba-tiba
mengalami sesak
nafas
- Keluarga pasien
mengatakan,
pasien memiliki
riwayat penyakit
jantung

DO :
- Pasien tampak
sesak nafas
(Dispnea)
- Irama napas cepat
dan dangkal
- RR = 36 x/menit
- TD = 140/89
mmHg
- Nadi = 138
x/menit
- Temp. = 36,0C
- Tampak bernafas
menggunakan otot
bantu pernafasan
(Otot diafragma,
otot interkostalis
eksterna, dan otot
leher)
- Nafas cuping
hidung
- Hasil AGD :
PH = 7,33
PCO2 = 29
PO2 = 65
HCO3 = 15,3
 SPO2 = 91%
(Asidosis
metabolik
terkompensasi
sebagian)

2. Selasa, 21 DS : - Inadekuat pompa Gangguan

Maret 2017 jantung pertukaran gas
DO :
- Hasil AGD :
PH = 7,33
PCO2 = 29
PO2 = 65
HCO3 = 15,3
SPO2 = 91%
(Asidosis
metabolik
terkompensasi
sebagian)
- Pasien tampak
sesak nafas
(Dispnea)
- Irama napas cepat
dan dangkal
- Pasien tampak
gelisah
- Tampak sianosis
pada telapak
tangan dan telapak
kaki
- RR = 36 x/menit
- TD = 140/89
mmHg
- Nadi = 138
x/menit
- Temp. = 36,0C
- Tampak bernafas
menggunakan otot
bantu pernafasan
 (Otot diafragma,
otot interkostalis
eksterna, dan otot
leher)
- Berkeringat dingin

3. Selasa, 21 DS : Penurunan Kelebihan

Maret 2017 kontraktilitas volume cairan
DO : ventrikel
- Pasien tampak
asites
- Udem pada
ekstremitas bawah
- Terdapat bunyi
jantung tambahan
(murmur)
- Pasien tampak
sesak nafas
(Dispnea)
- Irama napas cepat
dan dangkal
- Pasien tampak
gelisah
- RR = 36 x/menit
- TD = 140/89
mmHg
- Nadi = 138
x/menit
- Temp. = 36,0C
- Urine : 04.00-
05.00 = 250 cc
- Laboratorium,
Hematokrit = 34
4. Selasa, 21 DS : Ketidakseimbangan Intoleransi
Maret 2017 - Pasien mengatakan antara suplai dan aktivitas
merasa capek dan kebutuhan oksigen
lemah

DO :
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien terpasang
O2 via masker non
rebrithing 10 Lpm
- Hasil EKG :
Iskemik dan LVH
- Pasien tampak
sesak napas
(Dispnea)
- Skala aktivitas = 5
(Tergantung secara
total)
- RR = 36 x/menit
- TD = 140/89
mmHg
- Nadi = 138
x/menit
- Temp. = 36,0C

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan udem paru : Rizky Audina
2. Gangguan perukaran gas berhubungan dengan inadekuat pompa jantung : Rizqa Hayati
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel : Rini
Sohartinah
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen : Qori Dian Laksita