Anda di halaman 1dari 30

Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Kriteria : 2.1.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.1.1 Ep 1 a. Apakah ada analisis terhadap a. Bukti analisis kebutuhan


pendirian puskesmas? pendirian puskesmas
2 2.1.1 Ep 2 a. Apakah pendirian puskesmas a. Bukti pertimbangan tata
mempertimbangkan tata ruang ruang daerah dalam
daerah? pendirian puskesmas
3 2.1.1 Ep 3 a. Apakah pendirian puskesmas a. Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan? kesehatan
4 2.1.1 Ep 4 a. Apakah puskesmas memiliki a. Bukti izin operasional
izin operasional? puskesmas
Total nilai kriteria 2.1.1

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.1.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.1.2 Ep 1 a. Apakah puskesmas mempunyai


bangunan yang permanen?
2 2.1.2 Ep 2 a. Apakah puskesmas bergabung
dengan rumah atau instansi yang
lain?
3 2.1.2 Ep 3 a. Apakah bangunan puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan sehat?
Total nilai kriteria 2.1.2

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.1.3

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.1.3 Ep 1 a. Apakah persyaratan minimal dan


kebutuhan pelayanan terpenuhi?
2 2.1.3 Ep 2 a. Apakah tata ruang puskesmas a. Denah puskesmas
memperhatikan akses, keamanan,
dan kenyamanan?
3 2.1.3 Ep 3 a. Apakah pengaturan ruang di
puskesmas mengakomodasi
kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak, dan usia
lanjut?
Total nilai kriteria 2.1.3

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.1.4

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.1.4 Ep 1 a. Apakah prasarana puskesmas


sesuai kebutuhan?
2 2.1.4 Ep 2 a. Apakah ada jadwal pemeliharaan a. Jadwal pemeliharaan AC,
dan bukti pemeliharaan prasarana genset, ambulance, APV,
puskesmas? dll
b. Bukti pemeliharaan AC,
genset, ambulance, APV,
dll
3 2.1.4 Ep 3 a. Apakah ada monitoring terhadap a. Bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana monitoring
puskesmas? b. Hasil monitoring
4 2.1.4 Ep 4 a. Apakah ada monitoring terhadap a. Bukti monitoring
fungsi prasarana yang ada?
5 2.1.4 Ep 5 a. Apakah ada tindak lanjut a. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring? monitoring
Total nilai kriteria 2.1.4

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.1.5

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.1.5 Ep 1 a. Apakah tersedia peralatan medis a. Daftar inventaris


dan non medis sesuai jenis peralatan medis dan non
pelayanan yang disediakan? medis
2 2.1.5 Ep 2 a. Apakah dilakukan pemeliharaan a. Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis? pemeliharaan
3 2.1.5 Ep 3 a. Apakah dilakukan monitoring a. Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan peralatan monitoring
medis dan non medis? b. Hasil monitoring
4 2.1.5 Ep 4 a. Apakah dilakukan monitoring a. Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan medis monitoring
dan non medis? b. Hasil monitoring
5 2.1.5 Ep 5 a. Apakah dilakukan tindak lanjut a. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring?
6 2.1.5 Ep 6 a. Apakah dilakukan kalibrasi a. Daftar peralatan yang
untuk peralatan medis dan non perlu dikalibrasi
medis yang perlu dikalibrasi? b. Jadwal kalibrasi
c. bukti pelaksanaan
kalibrasi
7 2.1.5 Ep 7 a. Apakah peralatan medis dan non a. Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku?
Total nilai kriteria 2.1.5

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.2.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.2.1 Ep 1 a. Apakah Kepala Puskesmas a. Profil kepegawaian


adalah tenaga kesehatan? Kepala Puskesmas
2 2.2.1 Ep 2 a. Apakah ada kejelasan a. Persyaratan kompetensi
persyaratan Kepala Puskesmas? Kepala Puskesmas
3 2.2.1 Ep 3 a. Apakah ada kejelasan uraian a. Uraian tugas Kepala
tugas Kepala Puskesmas? Puskesmas
4 2.2.1 Ep 4 a. Apakah terdapat bukti a. Dokumen profil
pemenuhan persyaratan kepegawaian dan
penanggungjawab sesuai dengan persyaratan Kepala
yang ditetapkan? Puskesmas
b. Permenkes No 75 tahun
2014 tentang Puskesmas
Total nilai kriteria 2.2.1

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.2.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.2.2 Ep 1 a. Apakah dilakukan analisis a. Bukti analisis kebutuhan


kebutuhan tenaga sesuai dengan tenaga berdasarkan beban
kebutuhan dan pelayanan yang kerja
disediakan? b. Permenkes No 81 tahun
2004 tentang Pedoman
perencanaan SDM
Kesehatan
2 2.2.2 Ep 2 a. Apakah ditetapkan persyaratan a. Persyaratan kompetensi
kompetensi untuk tiap-tiap jenis untuk tiap jenis tenaga
tenaga yang dibutuhkan? yang ada
3 2.2.2 Ep 3 a. Apakah dilakukan upaya untuk a. Hasil evaluasi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang terhadap persyaratan
dipersyaratkan? b. rencana pemenuhan
kebutuhan
c. tindak lanjut
4 2.2.2 Ep 4 a. Apakah ada kejelasan uraian a. Uraian tugas untuk tiap
tugas untuk setiap tenaga yang tenaga yang ada
bekerja di Puskesmas?
5 2.2.2 Ep 5 a. Apakah setiap tenaga medis a. Periksa apakah setiap
memiliki STR dan SIP? tenaga medis memiliki
STR dan SIP (dokter,
bidan, perawat, SKM,
analis kesehatan,
apoteker, dan asisten
apoteker)
Total nilai kriteria 2.2.2

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.1 Ep 1 a. Apakah ada struktur organisasi a. Stuktur organisasi


puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas yang
Dinas Kesehatan Kabupaten? ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2 2.3.1 Ep 2 a. Apakah Kepala Puskesmas a. SK Kepala Puskesmas
menetapkan penanggungjawab tentang penetapan
program/upaya puskesmas? penanggungjawab UKM
dan penanggungjawab
UKP
3 2.3.1 Ep 3 a. Apakah ditetapkan alur a. SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi pada koordinasi
posisi-posisi yang ada pada
struktur organisasi?
Total nilai kriteria 2.3.1

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.2 Ep 1 a. Apakah ada uraian tugas, a. Uraian tugas Kepala


tanggung jawab dan kewenangan puskesmas,
yang berkaitan dengan struktur penanggungjawab UKM,
organisasi Puskesmas? penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan
2 2.3.2 Ep 2 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Tanyakan apakah Kepala
penanggungjawab UKM, Puskesmas,
penanggungjawab UKP, dan penanggungjawab UKM
pelaksana kegiatan memahami penanggungjawab UKP,
uraian tugasnya masing-masing? dan pelaksana kegiatan
mengetahui dan
memahami uraian
tugasnya masing-masing
3 2.3.2 Ep 3 a. Apakah dilakukan evaluasi a. Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian tugas
tugas?
Total nilai kriteria 2.3.2

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.3

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.3 Ep 1 a. Apakah dilakukan kajian a. Bukti evaluasi terhadap


terhadap struktur organisasi struktur organisasi
puskesmas secara periodik? puskesmas
2 2.3.3 Ep 2 a. Apakah hasil kajian a. Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan struktur organisasi
perubahan/penyempurnaan
struktur organisasi?
Total nilai kriteria 2.3.3

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.4

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.4 Ep 1 a. Apakah ada kejelasan a. Persyaratan kompetensi


persyaratan/standar kompetensi Kepala Puskesmas,
sebagai Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM
penanggungjawab upaya dan penanggungjawab
puskesmas, dan pelaksana UKP, serta pelaksana
kegiatan? kegiatan
b. Pedoman tentang standar
dan kompetensi tenaga
kesehatan
2 2.3.4 Ep 2 a. Apakah ada rencana a. Pola ketenagaan
pengembangan pengelola b. Pemetaan kompetensi
puskesmas dan karyawan sesuai c. Rencana pengembangan
dengan standar kompetensi? kompetensi Kepala
Puskesmas,
penanggungjawab UKM,
penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan
3 2.3.4 Ep 3 a. Apakah ada pola ketenagaan a. Pola ketenagaan
Puskesmas yang disusun b. pemetaan kompetensi
berdasarkan kebutuhan?
4 2.3.4 Ep 4 a. Apakah ada pemeliharaan a. File kepegawaian semua
catatan/dokumen sesuai dengan staf puskesmas
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman?
5 2.3.4 Ep 5 a. Apakah ada dokumen bukti a. Bukti pelaksanaan
kompetensi dan hasil rencana pengembangan
pengembangan pengelola dan kompetensi (STTPL,
pelaksana pelayanan? sertifikat pelatihan, dsb)
6 2.3.4 Ep 6 b. Apakah ada evaluasi penerapan a. Kebijakan tentang
hasil pelatihan terhadap kewajiban menerapkan
pengelola dan pelaksana hasil pelatihan bagi
pelayanan? petugas yang selesai
mengikuti pelatihan
b. Bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan
Total nilai kriteria 2.3.4

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.5

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.5 Ep 1 a. Apakah ada ketetapan a. SK Kepala Puskesmas


persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, penanggungjawab mengikuti program
upaya puskesmas dan pelaksana orientasi bagi Kepala
kegiatan yang baru untuk Puskesmas,
mengikuti orientasi dan penanggungjawab
pelatihan? program dan pelaksana
kegiatan yang baru
2 2.3.5 Ep 2 a. Apakah ada kegiatan pelatihan a. Kerangka acuan program
orientasi bagi karyawan baru orientasi
baik Pimpinan Puskesmas, b. bukti pelaksanaan
penanggungjawab upaya kegiatan orientasi
puskesmas, maupun pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi?
3 2.3.5 Ep 3 a. Apakah ada kesempatan bagi a. SPO untuk mengikuti
Pimpinan Puskesmas, seminar, pendidikan dan
penanggungjawab upaya pelatihan
puskesmas, maupun pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat
lain?
Total nilai kriteria 2.3.5

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.6

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.6 Ep 1 a. Apakah ada kejelasan visi, misi, a. SK Kepala Puskesmas


tujuan, dan tata nilai Puskesmas tentang visi, misi, tujuan
yang menjadi acuan dalam dan tata nilai puskesmas
penyelenggaraan pelayanan,
upaya/kegiatan puskesmas?
2 2.3.6 Ep 2 a. Apakah ada mekanisme untuk a. SPO tentang komunikasi
mengkomunikasikan tata nilai visi, misi, tujuan dan tata
dan tujuan puskesmas kepada nilai puskesmas
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat?
3 2.3.6 Ep 3 a. Apakah ada peninjauan ulang a. SPO tentang peninjauan
tata nilai dan tujuan dalam kembali tata nilai dan
penyelenggaraan kegiatan UKM tujuan puskesmas
dan pelayanan UKP? b. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan
penyelenggaraan UKM
dan pelayanan UKP
4 2.3.6 Ep 4 a. Apakah ada mekanisme untuk a. Kebijakan
menilai apakah kinerja b. SPO tentang penilaian
puskesmas sejalan dengan visi, kinerja apakah sesuai
misi, tujuan dan tata nilai dengan visi, misi, tujuan,
puskesmas? tata nilai puskesmas
Total nilai kriteria 2.3.6

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.7

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.7 Ep 1 a. Apakah ada mekanisme yang a. SOP pengarahan oleh


jelas bahwa Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas
mengarahkan dan mendukung maupun oleh
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM
Puskesmas dan pelaksana dalam dan Penanggung jawab
menjalankan tugas dan tanggung UKP dalam pelaksanaan
jawab mereka? tugas dan tanggung jawab
b. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan
2 2.3.7 Ep 2 a. Apakah ada mekanisme a. SPO penilaian kinerja staf
penelusuran kinerja pelayanan puskesmas
untuk mencapai tujuan yang b. bukti penilaian kinerja
ditetapkan? staf puskesmas
3 2.3.7 Ep 3 a. Apakah ada struktur organisasi a. Stuktur organisasi UKM
penanggungjawab upaya dan UKP
puskesmas yang efektif?
4 2.3.7 Ep 4 a. Apakah ada mekanisme a. SPO pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan yang pelaporan
dibakukan? b. Dokumen pencatatan dan
pelaporan
Total nilai kriteria 2.3.7

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.8

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.8 Ep 1 a. Apakah ada kejelasan tanggung a. Uraian tugas Kepala


jawab Pimpinan Puskesmas, Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM,
Puskesmas dan pelaksana Penanggung jawab UKP,
kegiatan untuk memfasilitasi dan pelaksana kegiatan
kegiatan pembangunan yang menunjukkan
berwawasan kesehatan dan tanggung jawab untuk
pemberdayaan masyarakat mulai memfasilitasi kegiatan
dari perencanaan, pelaksanaan, pembangunan
dan evaluasi? berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
2 2.3.8 Ep 2 a. Apakah ada mekanisme yang a. SPO pemberdayaan
jelas untuk memfasilitasi peran masyarakat dalam
serta masyarakat dalam perencanaan maupun
pembangunan berwawasan pelaksanaan kegiatan
kesehatan dan upaya puskesmas? puskesmas baik UKM
maupun UKP
3 2.3.8 Ep 3 a. Apakah ada komunikasi yang a. SPO komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat dalam sasaran kegiatan UKM
penyelenggaraan upaya dan masyarakat tentang
puskesmas? penyelenggaraan kegiatan
UKM
Total nilai kriteria 2.3.8

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.9

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.9 Ep 1 a. Apakah ada pelaksanaan a. Kerangka acuan penilaian


penilaian akuntabilitas akuntabilitas
penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKM
UKP? dan penanggungjawab
UKP
b. SPO instrumen tentang
penilaian akuntabilitas
penanggungjawab UKM
dan penanggungjawab
UKP
c. Bukti penilaian
akuntabilitas penanggung
jawab UKM dan
penanggungjawab UKP
2 2.3.9 Ep 2 a. Apakah ada kriteria yang jelas a. SK Kepala Puskesmas
dalam pendelegasian wewenang tentang kriteria dan
dari Pimpinan dan/atau mekanisme pendelegasian
penanggungjawab upaya wewenang kepada
puskesmas kepada pelaksana pelaksana kegiatan jika
kegiatan apabila meninggalkan meninggalkan tugas
tugas? b. SPO kriteria dan
mekanisme pendelegasian
wewenang kepada
pelaksana kegiatan jika
meninggalkan tugas
3 2.3.9 Ep 3 a. Apakah ada mekanisme untuk a. SPO umpan balik
memperoleh umpan balik dari (pelaporan) dari
pelaksana kegiatan kepada pelaksana kepada
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan
Puskesmas dan Pimpinan kepada Kepala
Puskesmas untuk perbaikan Puskesmas untuk
kinerja dan tindak lanjut? perbaikan kinerja
Total nilai kriteria 2.3.9

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.10

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.10 Ep 1 a. Apakah pihak-pihak yang terkait a. Hasil minilokakarya


dalam penyelenggaraan upaya lintas program dan lintas
puskesmas dan kegiatan sektor tentang identifikasi
pelayanan puskesmas pihak-pihak terkait dalam
diidentifikasi? penyelenggaran kegiatan
UKM dan kegiatan UKP
2 2.3.10 Ep 2 a. Apakah ada peran dari lintas a. Uraian tugas dari masing-
program dan lintas sektor? masing pihak terkait
3 2.3.10 Ep 3 a. Apakah dilakukan pembinaan, a. SPO pembinaan,
komunikasi dan koordinasi komunikasi dan
dengan pihak-pihak terkait? koordinasi dengan pihak-
pihak tekait
4 2.3.10 Ep 4 a. Apakah dilakukan evaluasi a. SPO evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak terkait terkait
dalam penyelenggaraan upaya b. Hasil evaluasi peran
puskesmas? pihak terkait dan tindak
lanjut
Total nilai kriteria 2.3.10

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.11

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.11 Ep 1 a. Apakah ada panduan pedoman a. Panduan (manual mutu)


(manual) mutu dan/atau panduan puskesmas
mutu/kinerja puskesmas?
2 2.3.11 Ep 2 a. Apakah ada pedoman atau a. Pedoman dan panduan
panduan kerja penyelenggaraan kerja penyelenggaraan
untuk tiap upaya puskesmas dan kegiatan UKM dan UKP
kegiatan pelayanan puskesmas?
3 2.3.11 Ep 3 a. Apakah ada prosedur a. SPO-SPO pelaksanaan
pelaksanaan upaya puskesmas kegiatan UKM dan
dan kegiatan pelayanan kegiatan UKP
puskesmas sesuai kebutuhan?
4 2.3.11 Ep 4 a. Apakah ada kebijakan dan a. SPO pengendalian
prosedur yang jelas untuk dokumen
pengendalian dokumen dan b. SPO pengendalian rekam
pengendalian rekaman implementasi
pelaksanaan kegiatan?
5 2.3.11 Ep 5 a. Apakah ada mekanisme yang a. SPO penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman pedoman/panduan
dan prosedur? b. SPO penyusunan
kerangka acuan
c. SPO penyusunan SK
d. SPO penyusunan SPO
Total nilai kriteria 2.3.11

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.12

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.12 Ep 1 a. Apakah ada ketetapan tentang a. SK Kepala Puskesmas


pelaksanaan komunikasi internal tentang komunikasi
di semua tingkat manajemen? internal
2 2.3.12 Ep 2 a. Apakah ada prosedur komunikasi a. SPO komunikasi internal
internal?
3 2.3.12 Ep 3 a. Apakah ada komunikasi internal a. Notulen rapat bulanan
untuk koordinasi dan membahas minilokakarya
pelaksanaan dan permasalahan b. Notulen rapat penyusunan
dalam pelaksanaan perencanaan
upaya/kegiatan puskesmas? c. Notulen rapat
minilokakarya lintas
program dan lintas sektor
4 2.3.12 Ep 4 a. Apakah komunikasi internal a. Bukti pendokumentasian
dilaksanakan dan komunikasi internal (foto,
didokumentasikan? daftar hadir, notulen)
5 2.3.12 Ep 5 a. Apakah ada tindak lanjut yang a. Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal? komunikasi internal
Total nilai kriteria 2.3.12

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.13

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.13 Ep 1 a. Apakah ada kajian dampak a. SPO tentang kajian


kegiatan puskesmas terhadap dampak negatif kegiatan
gangguan/dampak negatif puskesmas terhadap
terhadap lingkungan? lingkungan
2 2.3.13 Ep 2 b. Apakah ada pedoman tertulis dan a. SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan manajemen resiko? tentang penerapan
manajemen resiko
b. Panduan manajemen
resiko
c. Hasil pelaksanaan
manajemen resiko:
identifikasi resiko,
analisis resiko
pencegahan resiko
3 2.3.13 Ep 3 a. Apakah ada evaluasi dan tindak a. Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk terhadap lingkungan dan
mencegah terjadinya dampak pencegahannya
tersebut?
Total nilai kriteria 2.3.13

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.14

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.14 Ep 1 a. Apakah ada mekanisme untuk a. SK Kepala Puskesmas


melakukan penilaian kinerja tentang penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan oleh kepala puskesmas
Puskesmas, Penanggungjawab dan Penanggungjawab
UKM dan UKP? b. SPO tentang penilaian
kinerja oleh kepala
puskesmas dan
Penanggungjawab
2 2.3.14 Ep 2 a. Apakah penilaian kinerja a. Hasil penilaian kinerja
dimanfaatkan untuk dan tindak lanjut
meningkatkan kinerja penilaian dalam bentuk
pelaksanaan upaya puskesmas perbaikan kinerja
dan kegiatan pelayanan
puskesmas?
3 2.3.14 Ep 3 a. Apakah Pimpinan Puskesmas a. SK Kepala
menetapkan tahapan cakupan Puskesmas/Panduan
upaya puskesmas untuk tahapan pencapaian
mencapai indikator untuk kinerja UKM dan UKP
mengukur kinerja puskesmas yang ditetapkan oleh
sesuai dengan target yang Kepala Puskesmas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota?
4 2.3.14 Ep 4 a. Apakah monitoring dan penilaian a. SPO monitoring kinerja
kinerja dilakukan oleh Pimpinan b. Hasil dan tindak lanjut
Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas?
5 2.3.14 Ep 5 a. Apakah ada tindak lanjut a. Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian kinerja lanjut terhadap
puskesmas? monitoring kinerja
Total nilai kriteria 2.3.14

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.15

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.15 Ep 1 a. Apakah penanggungjawab UKM, a. Bukti peran serta


UKP, dan pelaksana kegiatan penanggung jawab UKM
dilibatkan dalam perencanaan, dan penanggung jawab
penggunaan anggaran, dan UKP dalam perencanaan
monitoring penggunaan anggaran anggaran, penggunaan
oleh Kepala Puskesmas? anggaran dan
monitoringnya
2 2.3.15 Ep 2 a. Apakah ada kejelasan tanggung a. SK Kepala Puskesmas
jawab pengelola keuangan tentang uraian tugas dan
puskesmas? tanggung jawab pengelola
keuangan
b. Uraian tugas pengelola
keuangan
3 2.3.15 Ep 3 a. Apakah ada kejelasan a. Panduan penggunaan
mekanisme penggunaan anggaran
anggaran dalam pelaksanaan b. Pedoman Pengelolaan
upaya puskesmas dan kegiatan Keuangan (sesuai dengan
pelayanan puskesmas? dana yang tersedia di
puskesmas, misalnya
APBD, BOK, BPJS)
4 2.3.15 Ep 4 a. Apakah ada kejelasan a. Panduan pembukuan
pembukuan? anggaran
5 2.3.15 Ep 5 a. Apakah ada mekanisme untuk a. Kebijakan dan SPO audit
melakukan audit penilaian penilaian kinerja
kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan
Puskesmas?
6 2.3.15 Ep 6 a. Apakah ada hasil audit/penilaian a. Hasil audit kinerja
kinerja keuangan? pengelola keuangan
Total nilai kriteria 2.3.15

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.16

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.16 Ep 1 a. Apakah ada ditetapkan petugas a. SK Kepala Puskesmas


pengelola keuangan? tentang uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
b. Uraian tugas pengelola
keuangan
2 2.3.16 Ep 2 a. Apakah ada uraian tugas dan a. SK Kepala Puskesmas
tanggung jawab pengelola tentang uraian tugas dan
keuangan? tanggung jawab pengelola
keuangan
b. Uraian tugas pengelola
keuangan
3 2.3.16 Ep 3 a. Apakah pengelolaan keuangan a. Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, peraturan keuangan
yang berlaku dan rencana b. dokumen rencana
anggaran yang disusun sesuai anggaran
dengan rencana operasional? c. dokumen proses
pengelolaan keuangan
d. Pedoman pengelolaan
keuangan program dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4 2.3.16 Ep 4 a. Apakah laporan dan a. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan pertanggungjawaban
dilaksanakan sesuai ketentuan keuangan
yang berlaku? b. Pedoman pengelolaan
keuangan program dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5 2.3.16 Ep 5 a. Apakah dilakukan audit terhadap a. Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan tindak lanjut audit
hasilnya ditindaklanjuti? keuangan
Total nilai kriteria 2.3.16

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.3.17

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.3.17 Ep 1 a. Apakah dilakukan identifikasi a. SK Kepala Puskesmas


data dan informasi yang harus tentang ketersediaan data
tersedia di puskesmas? dan informasi di
Puskesmas
b. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
2 2.3.17 Ep 2 a. Apakah tersedia prosedur a. SPO pengumpulan,
pengumpulan, penyimpanan, dan penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) retrieving (pencarian
data? kembali) data
3 2.3.17 Ep 3 a. Apakah tersedia prosedur analisis a. SPO analisis data
data untuk diproses menjadi
informasi?
4 2.3.17 Ep 4 a. Apakah tersedia prosedur a. SPO pelaporan dan
pelaporan dan distribusi distribusi informasi
informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi?
5 2.3.17 Ep 5 a. Apakah dilakukan evaluasi dan a. Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data
pengelolaan data dan informasi? dan informasi
Total nilai kriteria 2.3.17

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.4.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.4.1 Ep 1 a. Apakah ada kejelasan hak dan a. SK Kepala Puskesmas


kewajiban pengguna Puskesmas? tentang hak dan
kewajiban sasaran
kegiatan UKM dan pasien
pengguna pelayana
Puskesmas
b. Brosur, leaflet, poster
tentang hak dan
kewajiban sasaran
kegiatan UKM, dan
pasien/pengguna jasa
puskesmas
2 2.4.1 Ep 2 a. Apakah ada sosialisasi kepada a. Brosur, leaflet, poster
masyarakat dan pihak-pihak yang tentang hak dan
terkait tentang hak dan kewajiban sasaran
kewajiban mereka? kegiatan UKM, dan
pasien/pengguna jasa
puskesmas
3 2.4.1 Ep 3 a. Apakah ada kebijakan dan a. SK Kepala Puskesmas
prosedur pemyelenggaraan untuk memenuhi hak dan
puskesmas mencerminkan kewajiban pengguna
pemenuhan terhadap hak dan b. SPO untuk memenuhi hak
kewajiban pengguna? dan kewajiban pengguna
Total nilai kriteria 2.4.1

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.4.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.4.2 Ep 1 a. Apakah ada aturan yang a. SK Kepala Puskesmas


disepakati bersama oleh dan kesepakatan tentang
pimpinan Puskesmas, aturan main dalam (etika)
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan program dan
Puskesmas dan Pelaksana dalam pelayanan di puskesmas
melaksanakan upaya puskesmas
dan kegiatan pelayanan
puskesmas?
2 2.4.2 Ep 2 a. Apakah aturan tersebut sesuai a. Aturan main (etika)
dengan visi, misi, tata nilai, dan sesuai dengan visi, misi,
tujuan Puskesmas? tata nilai dan tujuan
puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
Total nilai kriteria 2.4.2

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.5.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.5.1 Ep 1 a. Apakah ada penunjukan secara a. SK Kepala Puskesmas


jelas petugas pengelola kontrak / tentang penyelenggaraan
Perjanjian Kerja Sama? kontrak pihak ketiga
b. SK penetapan pengelola
kontrak kerja
2 2.5.1 Ep 2 a. Apakah ada dokumen a. Dokumen kontrak (PKS)
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
yang jelas dan sesuai dengan b. Peraturan Presiden No 70
peraturan yang berlaku? no 2012
3 2.5.1 Ep 3 a. Apakah dalam dokumen a. Dokumen kontrak (PKS)
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja?
Total nilai kriteria 2.5.1

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.5.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.5.2 Ep 1 a. Apakah ada kejelasan indikator a. Kejelasan indikator dan


dan standar kinerja pada pihak standar kinerja pada
ketiga dalam melaksanakan dokumen kontrak
kegiatan?
2 2.5.2 Ep 2 a. Apakah dilakukan monitoring a. Kebijakan dan SPO
dan evaluasi oleh pengelola monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga ketiga
berdasarkan indikator dan b. Instrumen monitoring dan
standar kinerja? evaluasi
c. hasil monitoring kinerja
pihak ketiga
3 2.5.2 Ep 3 a. Apakah ada tindak lanjut a. Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring dan monitoring
evaluasi?
Total nilai kriteria 2.5.2

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas


Bab : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteria : 2.6.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 2.6.1 Ep 1 a. Apakah ditetapkan a. SK Kepala Puskesmas


penanggungjawab barang tentang uraian tugas dan
inventaris Puskesmas? tanggung jawab pengelola
barang
b. uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola barang
2 2.6.1 Ep 2 a. Apakah ada daftar inventaris a. KIR alkes dan non alkes
sarana dan peralatan Puskesmas tiap ruangan dan pusban
yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
upaya puskesmas?
3 2.6.1 Ep 3 a. Apakah ada program kerja a. Program pemeliharaan
pemeliharaan sarana dan dan bukti pelaksanaan
peralatan puskesmas? program pemeliharaan
4 2.6.1 Ep 4 a. Apakah pelaksanaan a. Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja? peralatan sesuai dengan
program kerja
5 2.6.1 Ep 5 a. Apakah ada tempat a. Kebijakan dan SPO
penyimpanan/gudang sarana dan tentang penyimpanan
peralatan yang memenuhi barang termasuk bahan
persyaratan? berbahaya
b. Peraturan tentang
pengelolaan barang dan
bahan berbahaya
6 2.6.1 Ep 6 a. Apakah ada program kerja a. SK Penanggungjawab
kebersihan lingkungan kebersihan Puskesmas
Puskesmas? b. Program kerja kebersihan
lingkungan
7 2.6.1 Ep 7 a. Apakah pelaksanaan kebersihan a. Periksa apakah cleaning
lingkungan puskesmas sesuai service melaksanakan
dengan program kerja? kebersihan di lingkungan
puskesmas sesuai dengan
program kerja yang telah
disusun
8 2.6.1 Ep 8 a. Apakah ada program kerja a. SK Penanggungjawab
perawatan kendaraan, baik roda kendaraan
empat maupun roda dua? b. Program kerja perawatan
kendaraan
9 2.6.1 Ep 9 a. Apakah pelaksanaan a. Periksa apakah
pemeliharaan kendaraan sesuai penanggungjawab
program kerja? kendaraan melaksanakan
pemeliharaan kendaraan

Tim akreditasi Puskesmas


puskesmas sesuai dengan
program kerja yang telah
disusun
10 2.6.1 Ep 10 a. Apakah ada pencatatan dan a. Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris? pelaporan barang
inventaris
Total nilai kriteria 2.6.1

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas