Anda di halaman 1dari 7

Bab : Peningkatan Mutu Puskesmas

Kriteria : 3.1.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 3.1.1 Ep 1 a. Apakah kepala puskesmas a. SK kepala puskesmas


menetapkan penanggungjawab tentang penanggungjawab
manajemen mutu? manajemen mutu
2 3.1.1 Ep 2 a. Apakah ada kejelasan tugas, a. Uraian tugas wakil
wewenang, dan tanggungjawab manajemen mutu
penanggungjawab manajemen
mutu?
3 3.1.1 Ep 3 a. Apakah ada proses penyusunan a. SK kepala puskesmas
kebijakan mutu dan tata nilai tentang kebijakan mutu
puskesmas? b. Manual mutu atau pedoman
peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
4 3.1.1 Ep 4 a. Apakah puskesmas berkomitmen a. Bukti adanya komitmen
meningkatkan mutu dan kinerja bersama seluruh staf
secara konsisten dan puskesmas untuk
berkesinambungan? meningkatkan mutu dan
kinerja (banner, dll)
Total nilai kriteria 3.1.1

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang


Bab : Peningkatan Mutu Puskesmas
Kriteria : 3.1.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 3.1.2 Ep 1 a. Apakah ada rencana kegiatan a. Rencana tahunan perbaikan


perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja
puskesmas? puskesmas
2 3.1.2 Ep 2 a. Apakah perbaikan mutu dan a. Bukti pelaksanaan
kinerja puskesmas dilakukan perbaikan mutu dan kinerja
sesuai dengan rencana kegiatan? b. Notulen pertemuan
b. Apakah ada pertemuan tinjauan tinjauan manajemen
manajemen yang membahas
kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan?
3 3.1.2 Ep 3 a. Apakah pertemuan tinjauan a. SPO pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil manajemen
analisis kebutuhan, analisis b. Hasil pertemuan dan
kepuasan, hasil audit kinerja, rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
yang lalu, rekomendasi, dan
tindak lanjut pertemuan?
4 3.1.2 Ep 4 a. Apakah ada tindak lanjut dan a. Rencana tindak lanjut
evaluasi terhadap rekomendasi terhadap temuan tinjauan
hasil pertemuan tinjauan manajemen
manajemen? b. Bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut
Total nilai kriteria 3.1.2

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang


Bab : Peningkatan Mutu Puskesmas
Kriteria : 3.1.3

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 3.1.3 Ep 1 a. Apakah ada uraian tugas staf a. Uraian tugas semua staf
puskesmas? puskesmas
2 3.1.3 Ep 2 a. Apakah pihak terkait terlibat a. Identifikasi pihak terkait
dan berperan aktif dalam dan peran masing-masing
peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas?
3 3.1.3 Ep 3 a. Apakah ide-ide yang a. Notulen rapat atau catatan
disampaikan pihak terkait untuk yang menunjukkan adanya
meningkatkan mutu dan kinerja penjaringan aspirasi atau
puskesmas ditindaklanjuti? inovasi dari pihak terkait
b. Rencana program
perbaikan mutu dan bukti
pelaksanaan
Total nilai kriteria 3.1.3

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang


Bab : Peningkatan Mutu Puskesmas
Kriteria : 3.1.4

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 3.1.4 Ep 1 a. Apakah data kinerja a. Laporan penilaian kinerja


dikumpulkan, dianalisis, dan b. Analisis data kinerja
digunakan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas?
2 3.1.4 Ep 2 a. Apakah ada audit internal secara a. SPO audit internal
periodik? b. Pembentukan tim audit
internal
c. Program kerja audit
internal
3 3.1.4 Ep 3 a. Apakah ada laporan dan umpan a. Laporan hasil audit
balik hasil audit internal kepada internal
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas?
4 3.1.4 Ep 4 a. Apakah tindak lanjut dilakukan a. Laporan tindak lanjut
terhadap temuan dan temuan audit internal
rekomendasi dari hasil audit
internal?
5 3.1.4 Ep 5 a. Bagaimana pelaksanaan a. SPO rujukan jika tidak
rujukan untuk menyelesaikan dapat menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi masalah hasil
jika tidak dapat diselesaikan rekomendasi audit internal
sendiri oleh puskesmas?
Total nilai kriteria 3.1.4

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang


Bab : Peningkatan Mutu Puskesmas
Kriteria : 3.1.5

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 3.1.5 Ep 1 a. Apakah ada mekanisme untuk a. SPO untuk mendapatkan


mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas
Puskesmas?
2 3.1.5 Ep 2 a. Apakah dilakukan survei atau a. Bukti pelaksanaan survei
masukan melalui forum-forum atau kegiatan forum-
pemberdayaan masyarakat forum pemberdayaan
untuk mengetahui bahwa masyarakat
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi?
3 3.1.5 Ep 3 a. Apakah asupan dan hasil survei a. Analisis dan tindak lanjut
maupun forum-forum terhadap asupan
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti?
Total nilai kriteria 3.1.5

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang


Bab : Peningkatan Mutu Puskesmas
Kriteria : 3.1.6

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 3.1.6 Ep 1 a. Apakah ditetapkan indikator a. SK Kepala Puskesmas


mutu dan kinerja yang tentang penetapan
dikumpulkan secara periodik indikator mutu dan kinerja
untuk menilai peningkatan puskesmas
kinerja pelayanan? b. data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara
periodik
c. SK Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja
puskesmas
d. SK Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
SPM
2 3.1.6 Ep 2 a. Apakah upaya perbaikan mutu
dan kinerja pelayanan
menyebabkan peningkatan
kinerja pelayanan?
3 3.1.6 Ep 3 a. Apakah ada prosedur tindakan a. SPO tindakan korektif
korektif?
4 3.1.6 Ep 4 a. Apakah ada prosedur tindakan a. SPO tindakan preventif
preventif?
5 3.1.6 Ep 5 a. Apakah hasil pelayanan / a. Bukti pelaksanaan tindak
program dan kegiatan yang lanjut terhadap hasil yang
tidak sesuai ditindaklanjuti tidak sesuai
dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
preventif?
Total nilai kriteria 3.1.6

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang


Bab : Peningkatan Mutu Puskesmas
Kriteria : 3.1.7

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 3.1.7 Ep 1 a. Apakah Kepala Puskesmas a. Rencana kaji banding


bersama dengan (kerangka acuan kaji
Penanggungjawab Upaya banding)
Puskesmas menyusun rencana
kaji banding?
2 3.1.7 Ep 2 a. Apakah Kepala Puskesmas a. Instrumen kaji banding
bersama dengan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji
banding?
3 3.1.7 Ep 3 a. Apakah kegiatan kaji banding a. Dokumen pelaksanaan
dilakukan sesuai dengan kaji banding
rencana kaji banding?
4 3.1.7 Ep 4 a. Apakah hasil kaji banding a. Analisis hasil kaji banding
dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang
perbaikan?
5 3.1.7 Ep 5 a. Apakah ada penyusunan a. Rencana tindak lanjut kaji
rencana tindak lanjut kaji banding
banding?
6 3.1.7 Ep 6 a. Apakah dilakukan pelaksanaan
tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik
dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan?
7 3.1.7 Ep 7 a. Apakah dilakukan evaluasi a. Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kaji lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya? kaji banding
Total nilai kriteria 3.1.7

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................


NIP. 19640916 198511 2 001 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang