PEMELIHARAAN DAN

PEMANTAUAN INSTALASI
LISTRIK,AIR,GAS DAN
SISTEM LAINNYA
No.Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :26.06.2016
Halaman :1/1

PUSKESMAS dr. Misyrofah

RANCABALI NIP.19791231 201411 2 00
Unit : Gedung Puskesmas
Nama Petugas : Beben Benyamin
Tanggal Pelaksanaan : 30 September 2017
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TDD
1. Apakah diupayakan suatu tindakan agar tidak terjadi
hubungan silang dan aliran balik?
2 Apakah jaringan instalasi ditata rapi dan tidak menjadi
tempat perindukan serangga dan tikus?
3 Apakah pelaksanaan perbaikan/rehab dilakukan oleh
pihak lain yang berkompeten?
4 Apakah air bersih diperoleh dari Perusahaan Air Minum
dan sumber air tanah. (Sumber air bersih dan sarana
distribusinya tidak ada pencemaran fisik, kimia dan
bakteriologis)?
5 Apakah tersedia air bersih untuk kebutuhan pasien dan
tenaga kesehatan Puskesmas?
6 Apakah suhu dan kelembaban udara tiap ruangan di
Puskesmas diatur dengan menggunakan ventilasi dan alat
penata udara seperti AC, kipas angin, dll?
7 Apakah pencahayaan alam maupun buatan intensitasnya
sesuai dengan kebutuhan?
8 Apakah bola lampu yang berkurang fungsinya segera
diganti?
Jumlah

Rancabali, 30 September 2017

Pelaksana / Auditor

dr. Fikiawati
NRPTT. 873.01.02.013

1/1