ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
Tanggal masuk : 6 Mei 2001 Jam Masuk : 12.30 WIB
Ruang : Poliklinik Anak No. Reg. Med :
Pengkajian : 16 April 2001

1.1 Identitas
Nama Klien : An. Gil.P Nama Orang Tua : Tn. Ag. W.
Tgl Lahir : 24 Juli 1999 Umur : 29 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- pendidikan : SLTA
Pekerjaan :- Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngradu Perak - Jombang

1.2 Riwayat Keperawatan

1.2.1 Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita
penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu
juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan.
Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Puskesmas dan
mendapatkan obat tambah darah. Ibu tidak pernah dianjurkan oleh petugas
kesehatan untuk menjalani pengobatan khusus selama hamil. Ibu tidak
mengkonsumsi jamu atau obat-obatan selama hamil kecuali yang didapatkan
dari Puskesmas.

1.2.2 Riwayat Persalinan

Persalinan spontan biasa ditolong oleh Bidan di Jombang, Bayi menangis
spontan lemah, APGAR Skor tidak diketahui (+ 7 - 8). Bayi/klien tidak
mengalami Cyanosis tetapi mengalami icterus. Perawatan di Bidan dijalankan
selama satu hari. Berat badan saat lahir 2100 gram, Panjang badan tidak
diketahui (+ 45 50 Cm). Berat placenta tidak diketahui.
1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Saat bayi ( mulai umur 1 bulan) klien pernah menderita demam dan kejang.
Pada usia kurang dari satu tahun klien sering menderita kejang selama 3 4
kali perbulan. Lama kejang sekitar 2 menit. Saat ini anak kadang masih
mengalami kejang (kurang lebih satu kali tiap bulan) dengan atau tanpa
disertai kejang. Karakteristik kejang dari mulut anak keluar busa dan kedua
ekstremitas atas kaku. Tidak pernah terjadi kejang sampai anak menjadi biru
badannya. Tindakan selama kejang adalah memenangkan anak. Anak
biasanya dibawa ke Bidan/Puskesmas. Anak tidak pernah menderita Campak,
hidrocephalus, atau hilang kesadaran. Anak tidak pernah jatuh dari tempat
tidur atau mengalami trauma serius.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, paru, penyakit kencing
manis, penyakit gondok atau penyakit kronis lainnya. Dari keluarga tidak ada
riwayat keturunan yang mengalami Epilepsi atau menderita penyakit seperti
klien

1.2.5 Riwayat Tumbuh Kembang

Kemampuan untuk :
- tersenyum : 12 bulan
- Menggerakkan kepala : 7 bulan
- Mengangkat kepala 45O : 8 bulan
- Mengangkat kepala 90O : 12 bulan
- Telungkup : 8 bulan
- Duduk dengan bantuan tangan : 12 bulan
- Merangkak : Belum dapat

Pola-Pola Kesehatan
1. Pola Manajemen Kesehatan
Anak biasanya hanya dibawa ke Puskesmas atau ke bidan bila anak
mengalami sakit. Saat anak menderita kejang anak dibawa ke Bidan dan
diobati di Bidang hingga kejangnya hilang dan demamnya sembuh. Keluarga
pernah dianjurkan untuk berobat ke rumah sakit, tapi karena anaknya tidak
panas lagi anaknya tidak pernah dibawa ke rumah sakit sebelumnya.
 2. Pola Kebutuhan Nutrisi
Anak mendapatkan minuman ASI mulai umur O bulan hingga umur satu
tahun. Anak mendapatkan makanan selain ASI mulai umur 3 bulan (diberi
pisang dan bubur). Umur 15 bulan baru mendapatkan nasi biasa. Ibu
memberikan makanan nasi biasa tiga kali sehari dengan lauk sama dengan
keluarga. Lauk tersering adalah tempe, tahu dan krupuk.

3. Pola Eliminasi
Jika klien b.a.b atau b.a.k klien masih mengompol. Klien belum pernah
diajari untuk berak (toilet training). Saat ini klien b.a.b kurang lebih sehari
sekali, konsistensi biasa dan b.a.k kurang lebih 4-6 kali sehari. Jumlah urin
tidak terkaji

4. Pola Aktivitas Latihan

Anak biasanya diajak ibunya untuk berjalan disekitar rumah dengan
digendong dan sejak sekitar dua bulan yang lalu ibunya melatih anaknya.
Frekuensi latihan tidak pasti (sekitar 2-3 kali seminggu). Lama latihan sekitar
5- 10 menit. Klien melatih anaknya berjalan dengan menyangga kedua
pinggang anak.

5. Pola Isitirahat Tidur

Klien biasanya tidur siang dari pukul 11.00- 15.00 WIB dan malam hari dari
pukul 19.30 06.00 WIB. Klien tidak sering terbangun saat tidur. Beberapa
kali klien kejang sat tidur.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis
Nadi : 96 X/menit
Pernafasan : 28 X/ menit
Suhu tubuh : 36,8O C
Panjang Badan : 74 Cm
Berat Badan : 7,8 Kg
Kulit :
Tidak terdapat lesi, hiper/hipopigmentasi tidak ada, cyanosis tidak ada, icterus
tidak ada, tumor dan oedema tidak ditemukan.

Kepala :
Penyebaran, lingkar kepala 45 Cm, bentuk kepala simetris, rambut merata, sutura
dan fontanella menutup. Tidak terdapat tumor. Break vase sign tidak ditemukan.

Mata :
Posisi simetris,sunset sign tidak ditemukan, kornea jernih, iris simetris ukuran 10
mm, reflek pupil pisitif simetris, conjungtiva ananemis, sclera anicteric, hifema
tidak ditemukan, ptosis, nigtagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata
simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda. Visus tidak diketahui.

Hidung :
Simetris, bersih, Conchae tidak membesar, tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda radang telinga/mastoid. Membrana timphani
utuh. Refleks terhadap suara kurang (blink refleks negatif)

Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, bibir tremor tidak ditemukan, tonsil
tidak membesar, oropharing tidak hiperemis. Kemampuan bicara kurang, suara
tidak jelas, tangisan kuat. Tidak dapat mengikuti suara satu suku kata

Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar submandibular. Tidak
ditemukan distensi vena jugularis.

Dada :
Lingkar dana 42 Cm, bentuk simetris, trhill apex tidak ditemukan, gerak dada
simetris, focal fremitus simetris. Tidak ditemukan pekak abnormal, Suara napas
lapang paru vesikuler tanpa wheezing dan ronchii. Suara jantung S1S2 tanpa
split/ suara jantung tambahan.
 Perut :
Bentuk simetris, tidak ditemukan massa, kulit supel, distensi vena abdominal
tidak ditemukan, nyeri tekan tidak terindikasi, Bising usus tidak meningkat,
abdominal bruits tidak ditemukan, Tidak ditemukan pembesaran limfe / hepar.

Ekstremitas
Lingkar lengan kiri 12 Cm, bentuk simetris tanpa ada lesi/bekas lesi. Tidak
ditemukan deformitas, krepitasi, artikulasi sendi patella femur kaku, Artikulasi
sendi tangan tidak kaku.

Genital
Testis sudah turun, simetris, tidak terdapat pembesaran abnormal, tidak terdapat
fimosis.

Pemeriksaan Penunjang : -

Diagnosa Medik : Growth & Speech Delayed

Analisa Data
Data Rasional Diagnosa Kep.
DS (allo) : Adanya pengaruh berbagai Gangguan Mobilitas
- Usia anak 22 bulan faktor dalam pertum- Fisik b.d penurunan
- Anak belum dapat buhan/ perkembangan fungsi syaraf moto-
duduk dan merangkak syaraf seperti disebabkan rik
- Riwayat kejang-kejang oleh adanya kejang
DO : demam, penyakit syaraf
- Anak tidak dapat duduk maupun faktor traumatis
sendiri pada organ kepala dapat
- Dengan posisi duduk mempe-ngaruhi kontrol
anak tidak dapat bertahan motorik seperti koordinasi
lebih dari satu menit, duduk gerak (dikendalikan
dengan ditopang kedua tangan cerebellum) dan motorik
- Kaki klien kaku kasar.
digerakkan
DS (allo) : Efek gangguan persyarafan Resiko tinggi cidera
- Usia anak 22 bulan dapat mempengaruhi b.d gangguan pen-
- Anak belum mampu me- nervus Acusticus, dengaran dan mobi-
ngucapkan kata-kata, belum menyebabkan ketulian atau litas, keseimbangan
dapat duduk dan merangkak penurunan pendengaran, dan gerakan tidak
- Sering Kejang Mempengaruhi syaraf stabil.
DO : somatik untuk kontrol
- Blink refleks negatif motorik kasar serta syaraf
- Anak tidak dapat duduk otonom untuk koordinasi
sendiri, duduk dengan posisi gerak (dikendalikan
tidak tetap/stabil, kepala cerebellum)
selalu terjatuh kedepan
- Anak belum dapat
merangkak

DS : (Allo) Tingkat pengetahuan yang Kurangnya Pengeta-

- Keluarga menanyakan kurang mempengaruhi huan keluarga
bagaimana kesembuhan tingkat kemampuan kelu- tentang perawatan
anaknya arga dalam melakukan anak b.d kurang
- Keluarga menanyakan perawatan atau mengambil informasi
program pengobatan yang keputusan yang tepat
harus dijalankan dalam upaya mengatasi
- Ibu menyatakan anaknya masalah kesehatan anak.
dilatih berdiri dan berjalan
- Keluarga mengatakan
tidak ada yang memberitahu
cara perawatan anak yang
baik
-
DS (allo) Kurangnya asupan maka- Gangguan peme-
- Ibu memberi makan 3 nan bagi klien dapat nuhan nutrisi b.d
kali sehari, jenis makanan nasi mempengaruhi pertum- asupan nutrisi yang
- Lauk biasanya sama buhan optimal, yang relatif kurang
dengan keluarga akhirnya dpat mempe-
- Anak kurang mau ngaruhi fungsi perkem-
makan bangan organ anak
DO :
- Berat badan 7,8 kg
(ideal 12,2 kg)
- Lingkar lengan kiri 12
Cm
1.2 Perencanaan

Diagnosa I :
Keterbatasan Mobilitas Fisik b.d penurunan fungsi syaraf motorik
Tindakan :
1. Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan stimulasi fisik
R/ : Stimulasi fisik diharapkan mampu merangsang syaraf motorik menjadi
lebih berfungsi.
2. Terangkan Pertumbuhan dan perkembangan Fisik Fisiologis pada keluarga
R/ : Menstimulasi pemahaman keluarga akan pertumbuhan normal;
meningkatkan semangat/harapan keluarga dalam melakukan tindakan
perawatan anak di rumah
3. Anjurkan untuk melakukan stimulasi panas dingin pada ekstremitas
R/ : Stimulasi fisik diharapkan mampu merangsang syaraf motorik menjadi
lebih berfungsi

Diagnosa II :
Resiko tinggi cidera b.d gangguan pendengaran dan mobilitas, keseimbangan dan
gerakan tidak stabil.
1. Terangkan pada keluarga adanya resiko cidera pada anak
R/ : Memberikan kesadaran akan bahaya cidera pada anak
2. Anjurkan pada keluarga untuk membuatkan pengaman bagi anak
R/ : Pengaman penting untuk menghindari cidera
3. Anjurkan pada keluarga untuk tidak menempatkan barang berbahaya didekat
anak
R/ : Anak biasa memegang/mendekati benda, dan melakukan gerak yang tiba-
tiba
4. Anjurkan keluarga untuk mengawasi aktivitas anak
5. R/ : Mencegah cidera pada anak
6. Ajarkan teknik mencegah kejang
R/ : Mencegah kerusakan/resiko cidera yang lebih besar
7. Ajarkan teknik menangani kejang
 R/ : Mencegah cidera/ kerusakan yang lebih buruk pada anak

Diagnosa III :
Kurangnya Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak b.d kurang informasi
1. Terangkan tingkat kesembuhan yang mungkin dicapai oleh anak
R/ : Meningkatkan kesadaran akan realitas keluarga terhadap kondisi anak
2. Buat rencana bersama dengan keluarga untuk pengembangan kemampuan
anak
R/ : Menciptakan rencana perawatan yang lebih baik bagi anak
3. Support keluarga dalam melakukan stimulasi pada anak
R/ : Meningkatkan harapan dan kemauan keluarga dalam melakukan
stimulasi
4. Kuatkan koping keluarga dalam menerima kondisi anak
R/ : Meningkatkan kesadaran dan penerimaan terhadap kondisi anak

Diagnosa IV :
Gangguan pemenuhan nutrisi b.d asupan nutrisi yang relatif kurang
1. Terangkan pentingnya nutrisi bagi optimalisasi pertumbuhan perkembangan
anak
R/ : Meningkatkan pengetahuan dan motivasi dalam pemenuhan asupan
nutrisi pada anak
2. Buat rencana bersama keluarga untuk pemberian makanan di rumah
R/ : Menyiapkan rencana pemenuhan asupan nutrisi yang lebih baik
3. Anjurkan pada keluarga untuk memeriksakan status kesehatan dan gizi secara
berkala
R/ : Mengontrol status nutrisi anak
1.3 Pelaksanaan dan Evaluasi

Diagnosa I : Keterbatasan Mobilitas Fisik b.d penurunan fungsi syaraf motorik

Data Kegiatan Evaluasi

DS (allo) : - Menganjurkan - S : - Keluarga
- Usia anak 22 bulan kepada keluarga untuk menya-takan akan
- Anak belum dapat melaku-kan stimulasi melatih anak lebih
duduk dan merangkak fisik baik aktif maupun sering de-ngan teknik
- Riwayat kejang- pasif aktif dan pasif.
kejang - Menerangkan - Keluarga
DO : Pertum-buhan dan menanyakan kondisi
- Anak tidak dapat perkemba-ngan Fisik fisik pada anaknya
duduk sendiri Fisiologis pada O : - Keluarga mengang-
- Dengan posisi keluarga guk saat dianjurkan
duduk anak tidak dapat - Menganjurkan untuk melakukan kom-
bertahan lebih dari satu untuk mela-kukan pres panas dingin
menit, duduk dengan stimulasi panas dingin A: Masalah teratasi
ditopang kedua tangan pada ekstremitas sebagian
- Kaki klien kaku P: Implementasi di
digerakkan rumah

Diagnosa II : Resiko tinggi cidera b.d gangguan pendengaran dan mobilitas,

keseimbangan dan gerakan tidak stabil
Data Kegiatan Evaluasi
DS (allo) : - Menerangkan S : Menyebutkan kembali
- Usia anak 22 bulan pada keluarga adanya resiko cidera pada
- Anak belum resiko cidera pada anak anak, mengatakan su-
mampu me-ngucapkan dan resiko semakin dah membuatkan peng-
kata-kata parah-nya penyakit aman tempat tidur,
- Anak belum dapat akibat cidera menyatakan akan
duduk dan merangkak - Menganjurkan membuat pengaman
DO : pada keluarga untuk bagi tempat bermain
- Blink refleks mem-buatkan dan akan memperha-
negatif pengaman bagi anak tikan kondisi kebersih-
- Anak tidak dapat untuk tempat bermain, an dan keamanan tem-
duduk sendiri, duduk berlatih dan tempat pat anak. Mengatakan
dengan posisi tidak tidur bahwa anaknya menda-
tetap/stabil, kepala selalu - Menganjurkan patkan perhatian dan
terjatuh kedepan pada keluarga untuk diawasi penuh oleh
- Anak belum dapat tidak menempatkan ibunya
merangkak barang berbahaya O : -
didekat anak A : Masalah teratasi
- Menganjurkan sebagian
keluarga untuk P : Implementasi di
mengawasi akti-vitas rumah
anak
Diagnosa III : Kurangnya Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak b.d
kurang informasi

Data Kegiatan Respon

DS : (Allo) - Menerangkan S : Mengatakan akan
- Keluarga tingkat ke-sembuhan menerima anak dan
menanyakan bagaimana yang mung-kin dicapai merawat anak, Menya-
kesembuhan anaknya oleh anak takan akan melaksanakan
- Keluarga - membuat rencana perawatan sesuai rencana
menanyakan program ber-sama dengan yang dibuat.
pengobatan yang harus keluarga untuk O : Tampak diam
dijalankan pengembangan A : Masalah teratasi
- Ibu menyatakan kemampuan anak sebagian
anaknya dilatih berdiri - Mensupport P : Implementasi
dan berjalan keluarga dalam kegiatan di rumah
Keluarga mengatakan tidak melakukan stimulasi
ada yang memberitahu cara pada anak
perawatan anak yang baik - Kuatkan koping
kelu-arga dalam
menerima kondisi anak

Diagnosa IV : Gangguan pemenuhan nutrisi b.d asupan nutrisi yang relatif

kurang
Data Kegiatan Respon
DS (allo) - Terangkan S; Menyatakan akan
- Ibu memberi makan pentingnya nutrisi bagi lebioh memperhatikan
3 kali sehari, jenis optima-lisasi makanan anak di rumah
makanan nasi pertumbuhan O;: -
- Lauk biasanya perkembangan anak A; Masalah teratasi
sama dengan keluarga - Buat rencana sebagaian
- Anak kurang mau bersama keluarga P : Implementasi
makan untuk pembe-rian kegiatan di rumah
DO : makanan di rumah
- Berat badan 7,8 kg - Anjurkan pada
(ideal 12,2 kg) kelu-arga untuk
Lingkar lengan kiri 12 Cm memerik-sakan status
kesehatan dan gizi
secara berkala