PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAGRAK
KECAMATAN CANGKUANG
Jalan Singkur RT 03 RW 06 Desa Jatisari, Kecamatan Cangkuang
Email:pkmnagrak_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Berdasarkan hasil pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) yang dilaksanakan pada hari
, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yayuk Pujianingsih, Amd.Keb

Instansi : Puskesmas Nagrak

Jabatan : Ketua Pokja UKM Puskesmas Nagrak

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Jabatan, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Hj. Iis Sutiarsih

Instansi : Kantor Kepala Desa Pananjung

Jabatan : Kepala Desa Pananjung

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan kerjasama dalam kegiatan Pelaksanaan Gertab
Gerakan Tanggap Antisipasi Tuberkulosis dengan perjanjian pihak kedua mendukung segala jenis
kegiatan tersebut..

Pasirjambu, 19 April 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg.Ernawaty Purba (Hj. Iis Sutarsih)