PANDUAN PERAWATAN PASIEN TERMINAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO

BAB I
DEFINISI

A. Pengertian
Keadaan terminal adalah suatu keadaan sakit dimana menurut akal sehat tidak ada
harapan lagi bagi si sakit untuk sembuh sehingga sangat dekat dengan proses kematian.
Keadaan sakit itu dapat disebabkan oleh suatu penyakit atau suatu kecelakaan. Kematian
adalah suatu pengalaman tersendiri, dimana setiap individu akan
mengalami/menghadapinya seorang diri, sesuatu yang tidak dapat dihindari, dan
merupakan suatu kehilangan.
Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian
1. Kehilangan Tonus Otot, ditandai :
a. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.
b. Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek menelan.
c. Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai : nausea, muntah, perut
kembung, obstipasi dan lainnya.
d. Gerakan tubuh yang terbatas.
2. Kelambatan Dalam Sirkulasi, ditandai :
a. Kemunduran dalam sensasi
b. Sianosis pada daerah ektermitas.
c. Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan hidung.
3. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
a. Nadi lambat dan lemah
b. Tekanan darah turun
c. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.
4. Gangguan Sensori
a. Penglihatan kabur
b. Gangguan penciuman dan perabaan.

Tanda-tanda Meninggal Secara Klinis

Secara tradisional, tanda-tanda klinis kematian dapat dilihat melalui perubahan-perubahan
nadi,resipari dan tekanan darah. Pada tahun 1968, World medical Assembly, menetapkan
beberapa petunjuk tentang indikasi kematian, yaitu :
1. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara total.
2. Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan.
3. Tidak ada reflek
4. Gambaran mendatar
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pasien yang menuju akhir hidupnya dan keluarganya memerlukan asuhan yang terfokus
akan kebutuhan mereka yang unik. Pelayanan pasien tahap terminal berlaku di semua ruangan
di RSUD Dr.R Sosodoro Djatikoesoemo antara lain :
1. ICU/ICCU
2. IGD
3. Instalasi rawat inap
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Prosedur umum pelayanan pasien tahap terminal

1. Melakukan asesmen pasien.
2. Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
3. Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan
respek.
4. Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
5. Merencanakan pendekatan preventif dan teraupetik dalam mengelola gejala-gejala.
6. Menyampaikan isu-isu yang sensitif seperti autopsy dan donasi organ.
7. Menghormati nilai-nilai agama yang dianut dan prefensi budaya.
8. Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam semua aspek pelayanan.
9. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.

B. Bantuan yang dapat diberikan pada pasien terminal

1. Bantuan Emosional
a. Pada Fase Denial / Menolak
Dokter / perawat perlu waspada terhadap isyarat pasien denial dengan cara
menanyakan tentang kondisinya atau prognosisnya dan pasien dapat
mengeksperikan perasaan- perasaanya.
b. Pada Fase Marah
Biasanya pasien akan merasa berdosa telah mengekspresikan perasaanya yang
marah. Dokter / perawat perlu membantunya agar mengerti bahwa masih
merupakan hal yang normal dalam merespon perasaan kehilangan menjelang
kematian. Akan lebih baik bila kemarahan ditujukan kepada perawat sebagai orang
yang dapat dipercaya, memberikan rasa aman dan akan menerima kemarahan
tewrsebut, serta meneruskan asuhan sehingga membantu pasien dalam
menumbuhkan rasa aman.
c. Pada Fase Manawar
Pada fase ini dokter / perawat perlu mendengarkan segala keluhananya dan
mendorong pasien untuk dapat berbicara karena akan mengurangi rasa bersalah
dan takut yang tidak masuk akal.
d. Pada Fase Depresi
Pada fase ini dokter / perawat selalu hadir didekatnya dan mendengarkan apa
yang dikeluhkan oleh pasien. Akan lebih baik jika berkomunikasi secara non verbal
yaitu duduk dengan tenang disampingnya dan mengamati reaksi-reaksi nonverbal
dari pasien sehingga menumbuhkan rasa aman bagi pasien.
e. Pada Fase Penerimaan
Fase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang, damai. Kepada keluarga dan
teman-temannya dibutuhkan pengertian bahwa pasien telah menerima keadaanya
dan perlu dilibatkan seoptimal mungkin dalam program pengobatan dan mampu
untuk menolong dirinya sendiri sebatas kemampuannya.
2. Bantuan Memenuhi Kebutuhan Fisiologis
a. Kebersihan diri
Kebersihan dilibatkan untuk mampu melakukan kebersihan diri sebatas
kemampuannya dalam hal kebersihan kuku, rambut, mulut, badan dan
sebagainya.
b. Mengontrol rasa sakit/nyeri
Beberapa obat untuk mengurangi rasa sakit digunakan pada pasien dengan sakit
terminal, seperti morphin, heroin dan lainnya. Pemberian obat ini sesuai dengan
tingkat toleransi nyeri yang dirasakan pasien. Obat-obatan lebih baik dibrikan Intra
Vena dibandingkan melalui Intra Muskular / Subcutan, karena kondisi sistem
sirkulasi sudah menurun.
c. Membebaskan jalan nafas
Untuk pasien kesadaran penuh, posisi fowler akan lebih baik dan pengeluaran
dan pengeluaran sekresi lendir perlu dilakukan untuk membebaskan jalan nafas,
sedangkan bagi pasien yang tidak sadar, posisi yang baik adalah dengan
dipasang drainase dari mulut dan pemberian oksigen.
d. Bergerak
Apabila kondisinya memungkinkan, pasien dapat dibantu untuk bergerak, seperti :
turun dari tempat tidur, ganti posisi tidur (miring kiri / miring kanan) un tuk
mencegah decubitus dan dilakukan secara periodik, jika diperlukan dapat
digunakan alat untuk menyokong tubuh pasien, karena tonus otot sudah
menurun.
e. Nutrisi
Pasien sering kali anorexia, nausea karena adanya penurunan peristaltik. Dapat
diberikan anti emetik untuk mengurangi nausea dan merangsang nafsu makan
serta pemberian makanan tinggi kalori dan protein serta vitamin. Karena terjadi
tonus otot yang berkurang, terjadi dysphagia, dokter perlu menguji reflek
menelan klien sebelum diberikan makanan, kalau perlu diberikan makanancair
atau Intra Vena / Infus.
f. Eliminasi
Karena adanya penurunan atau kehilangan tonus otot dapat terjadi konstipasi,
inkontinensia urin dab feses. Obat laxant perlu diberikan untuk mencegah
konstipasi. Pasein dengan inkontinensia dapat diberikan urinal, pispot secara
teratur atau dipasang kateter. Harus dijaga kebersihan pada daerah sekitar
perineum, apabila terjadi lecet, harus diberikan salep.
g. Perubahan Sensori
Pasien dying, penglihatan menjadi kabur, pasien biasanya menolak /
menghadapkan kepala kearah lampu / tempat terang. Pasien masih dapat
mendengar tetapi tidak dapat / mampu merespon, perawat dan keluarga harus
bicara dengan jelas dan tidak berbisik-bisik.
3. Bantuan Memenuhi Kebutuhan Sosial
Pasien dengan dying akan ditempatkan diruang isolasi, dan untuk memenuhi
kebutuhan kontak sosialnya, perawat dapat melakukan :
a. Menanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk bertemu dengan
pasien dan didiskusikan dengan keluarganya, misalnya : teman-teman dekat atau
anggota keluarga lain.
b. Menggali perasaan-perasaan pasien sehubungan dengan sakitnya dan perlu
 diisolasi.
c. Menjaga penampilan pasien pada saat-saat menerima kunjungan teman-teman
terdekatnya, yaitu dengan memberikan pasien untuk membersihkan diri dan
merapikan diri.
d. Meminta saudara / teman-temannya untuk sering mengunjungi dan mengajak
orang lain dan membawa buku-buku bacaan bagi pasien apabila pasien mampu
membacanya.
4. Bantuan Memenuhi Kebutuhan Spiritual
a. Menanyakan kepada pasien tentang harapan harapan hidupnya dan rencana-
rencana pasien selanjutnya menjelang kematian.
b. Menanyakan kepada pasien untuk bila ingin mendatangkan pemuka agama
dalam hal untuk memenuhi kebutuhan spiritual sesuai dengan keyakinannya.
c. Membantu dan mendorong pasien untuk melaksanakan kebutuhan spiritual
sebatas kemampuannya.
d. Keyakianan spiritual mencakup praktek ibadah sesuai dengan keyakinannya /
ritual harus diberi dukungan. Petugas kesehatan dan keluarga harus mampu
memberikan ketenangan melalui keyakinan-keyakinan spiritualnya. Petugas
kesehatan dan keluarga harus sensitive terhadap kebutuhan ritual pasien yang
akan menghadapi kematian, sehingga kebutuhan spiritual klien menjelang
kematian dapat terpenuhi.

C. Intervensi untuk pasien tahap terminal

1. Intervensi keperawatan
a. Pertahankan kebersihan tubuh, pakaian dan tempat tidur pasien
b. Atur posisi tidur yang nyaman untuk pasien
c. Lakukan suction bila terjadi penumpukan secret pada jalan nafas
d. Berikan nutrisi dan cairan yang adekuat
e. Lakukan perawatan mata agar tidak terjadi kekeringan/ infeksi kornea
f. Lakukan oral hygiene
g. Lakukan reposisi tidur setiap 2 jam sekali dan lakukan masase pada daerah
penonjolan tulang dengan menggunakan minyak kayu putih untuk mencegah
dekubitus
h. Lakukan manajemen nyeri yang memadai
i. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan mengajak pasien berdoa
j. Tunjukkan perhatian dan empati serta dukungan kepada keluarga yang berduka
k. Ajak keluarga untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terhadap
asuhan pasien, seperti penghentian bantuan hidup (DNR)
2. Intervensi Medis
Ketika pasien mengalami cedera berat atau sakit yang serius,maka beberapa intervensi
medis dapat memperpanjang hidup pasien, sebagai berikut:
a. Tindakan Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)
Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang mengalami henti
napas atau henti jantung. RJPO diindikasikan untuk pasien yang tidak bernapas dan
tidak menunjukan tanda tanda sirkulasi, dan tanpa instruksi DNR di rekam
medisnya.
b. Pemakaian Alat Ventilasi Mekanik (Ventilator)
Pemakaian ventilator,ditujukan untuk keadaan tertentu karena penyakit yang
 berpotensi atau menyebabkan gagal napas.
c. Pemberian Nutrisi
Feeding Tube, Seringkali pasien sakit terminal tidak bisa mendapatkan makanan
lewat mulut langsung, sehingga perlu dilakuan pemasangan feeding tube untuk
memenuhi nutrisi pasien tersebut Parenteral Nutrition, adalah sebuah upaya untuk
mengirim nutrisi secara langsung ke dalam pembuluh darah, yang berguna untuk
menjaga kebutuhan nutrisi pasien.
d. Tindakan Dialisis
Tindakan dialisisdiberikan pada pasien terminal yang mengalamipenurunan fungsi
ginjal, baik yang akut maupun yang kronikdengan LFG < 15 mL/menit. Pada keadaan
ini fungsi ginjal sudah sangat menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalam
tubuh yang disebut sebagai uremia.
e. Pemberian Antibiotik
Pasien terminal, memiliki risiko infeksi berat 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan
pasien lainnya. Infeksi berat ini paling sering ditemukan pada saluran
pernapasan, saluran kemih, peredaran darah, atau daerah trauma/operasi. Infeksi
tersebut menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas, pemanjangan masa
perawatan, dan pembengkakan biaya perawatan. Penyebab meningkatnya risiko
infeksi ini bersifat multifaktorial, meliputi penurunan fungsi imun, gangguan fungsi
barrier usus, penggunaan antibiotik spektrum luas, katekolamin, penggunaan
preparat darah, atau dari alat kesehatan yang digunakan (seperti ventilator).
Pasien menderita penyakit terminal dengan prognose yang buruk hendaknya
diinformasikan lebih dini untuk menolak atau menerima bila dilakukan resusitasi
maupun ventilator.
f. Withdrawing life support & withholding life support
Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup (with
drawing life support) dan penundaan bantuan hidup (with holding life support) yang
dilakukan pada pasien yang dirawat di ruang rawat intensif care. Keputusan
withdrawing / withholding adalah keputusan medis dan etis yang dilakukan oleh 3
(tiga) dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi dan 2 (dua) orang dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah
sakit. Adapun persyaratan withdrawing life support & with holding life support sebagai
berikut :
1) Informed Consent
Pada keadaan khusus, dimana perlu adanya tindakan penghentian/penundaan
bantuan hidup (with drawing / with holding life support) pada seorang pasien,
maka harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Persetujuan
penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien harus
diberikan secara tertulis (written consent) dalam bentuk pernyataan yang tertuang
dalam Formulir Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal yang disimpan
dalam rekam medis pasien, dimana pernyataan tersebut diberikan setelah
keluarga mendapat penjelasan dari tim DPJP yang bersangkutan mengenai
beberapa hal sebagai berikut:
a) Diagnosis : Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis sampai saat tersebut
b) Indikasi dan keadaan klinis pasien yang membutuhkan with drawing / with
holding life support
c) Terapi yang sudah diberikan
 d) Prognosis:
(1) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
(2) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
(3) Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
2) Mati Batang Otak ( MBO )
Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi batang
otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO) yang ada
terpenuhi, pasien ditentukan meninggal dan disertifikasi MBO serta semua terapi
dihentikan. Jika dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien
diteruskan sampai organ yang diperlukan telah diambil. Keputusan penentuan
MBO dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi atau
dokter lain yang memiliki kompetensi, dokter spesialis saraf dan 1 (satu) dokter
lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit dengan prosedur pengujian
MBO sebagai berikut : Memastikan hilangnya reflex batang otak dan henti nafas
yang menetap (ireversibel). yaitu:
a) Tidak ada respons terhadap cahaya
b) Tidak ada respon motor terhadap rangsangan adekuat pada area somatic
(nyeri)
c) Tidak ada reflex muntah (gag reflex) atau reflex batuk karena rangsang oleh
kateter isap yang dimasukkan ke dalam trakea.
d) Tes henti nafas positif.
e) Bila tes hilangnya reflex batang otak dinyatakan positif, tes diulang lagi 25
menit kemudian
f) Bila tes tetap positif, maka pasien dinyatakan mati walaupun jantung masih
berdenyut, dan ventilator harus segera dihentikan.
g) Pasien dinyatakan mati ketika batang otak dinyatakan mati dan bukan sewa
ktu mayat dilepas dari ventilator atau jantung berhenti berdenyut.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pendokumentasian pelayanan pada pasien terminal adalah :

1. SPO pelayanan pasien menjelang ajal
2. Lembar rekam medis
 BAB V
PENUTUP

Buku Panduan pasien terminal di RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesomo Kabupaten

Bojonegoro disusun untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan pelayanan pasien terminal.
Dengan adanya panduan mengenai perawatan pasien terminal, maka diharapkan rumah sakit
dapat memberikan yang terbaik kepada setiap pasien yang datang. Setiap tenaga medis
maupun perawatan yang secara langsung menangani pasien dapat melakukan pekerjaan
sesuai dengan standar prosedur dan standar profesi.

Buku panduan ini merupakan panduan bagi seluruh staf rumah sakit, dan bukan buku
standar yang bersifat mutlak oleh karena itu untuk pelaksanaan dilapangan dapat
dikembangkan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan rumah sakit.

DIREKTUR
RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro

dr. H. Hariyono, MSi

Pembina Utama Muda
NIP 195909061987101002