Anda di halaman 1dari 2

Tanggal Perjanjian KARTU PASIEN

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Lain


Tanggal Rejimen dan Jumlah Efek Samping ARV/ Rencana Tgl. :
Kunjungan Obat ARV yg sisa IO/ Prolaksis IO Kunjungan y.a.d
No. Rekam Medik
No. Register Nasional :
Nama :
Alamat Lengkap :
Jenis Kelamin :
Nama PMO :
Alamat PMO :
No. Telpon :
Tanggal Konrmasi Tes + : Tempat
Pendidikan : Tidak Sekolah SD SMP SMU Perguruan Tinggi

Status Pernikahan : Menikah Tidak Menikah Janda/Duda

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium


Tanggal Standar BB Status Fungsional Jumlah Lain-
hh/bb/tttt WHO (K,Amb, B) CD4 Lain

Kunjungan
Pertama
Memenuhi Syarat
U/ ART

Saat Mulai
ART

Setelah 6
Bulan ART

Saat 12
Bulan ART
Bila Kartu ini Sudah Penuh Saat 24
dapat Diganti dengan kartu Baru
Catatan Penting : Oleh Dokter, Apoteker, dan Perawat Bulan ART

Catatan :
1. Simpanlah Kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti Pengobatan
dengan menelan obat secara teratur
Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Lain Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Lain
Tanggal Rejimen dan Jumlah Efek Samping ARV/ Rencana Tgl. Tanggal Rejimen dan Jumlah Efek Samping ARV/ Rencana Tgl.
Kunjungan Obat ARV yg sisa IO/ Prolaksis IO Kunjungan y.a.d Kunjungan Obat ARV yg sisa IO/ Prolaksis IO Kunjungan y.a.d

Bila Kartu ini Sudah Penuh Bila Kartu ini Sudah Penuh
dapat Diganti dengan kartu Baru dapat Diganti dengan kartu Baru
Catatan Penting : Oleh Dokter, Apoteker, dan Perawat Catatan Penting : Oleh Dokter, Apoteker, dan Perawat

Anda mungkin juga menyukai