Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. A DENGAN TB PARU DI RUANG ROSELA

DI RSUD KARDINAH TEGAL

DI SUSUN OLEH:
AGUSTI FAIZAL STANI
NIM : 161419014518005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2016
PENGKAJIAN
Tgl pengkajian : 06/11/2016
Jam : 10.00
Ruang : Rosela
Tgl. MRS : 04/11/2016
I. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Alamat : Desa ujungsari Rt 19 Rw 02, Adiwarsa-Tegal
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 22
Jenis kelamin : laki-laki
Aganma : islam
Pekerjaan : buruh
Alamat : Desa ujungsari Rt 19 Rw 02, Adiwarsa-Tegal
Hub. Dengan pasien : Anak

II. KELUHAN UTAMA


1. Keluhan utama saat MRS
Pasien mengatakan sesak nafas
2. keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas sudah 1 minggu dan batuk disertai darah sudah 1
minggu muntah (-), mual (+),demam (-),batuk berlendir.
III. DIAGNOSA MEDIS
TB PARU
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang.
Pasien mengatakan sesak nafas sudah 1minggu dan batuk disertai darah sudah 1
minggu muntah (-), mual (+),demam (-),batuk berlendir.
2. Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat alergi
Pasien tidan punya riwayat penyakit TB PARU dan alergi
3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dikelurga tidak ada yang menderita penyakit yang di derita oleh
pasien atau penyakit menular seperti hiv,hepatitis,hipertensi dan lain lain.
Genogram

Keterangan :

Laki laki Pasien

Perempuan

V. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL


1. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit selalu di bawa ke rumah sakit terdekat atau membeli obat di
apotik
2. Nutrisi metabolic
Pasien mengatakan makan porsi tidak habis
3. Eliminasi
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 4 sehari dan BAB sehari sekali
4. Aktivitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan :
0 : Mandiri

1 : Dengan alat

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Ketergantungan Total

5. Pola istirahat
Pasien mengatakan bisa istirahat kurang lebih 4-7jam
6. Konsep diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
7. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatak sudah mengenal dengan oran orang disekitarnya dan menjalin hubungan
dengan baik.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak mengalami gangguan genetalia.
9. Pola pertahanan diri dan koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan menegeluh kesakitan
10. Keyakinan dan nilai
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.

VI. PEMERIKSAAN FISIK


Tanda vital : TD :120/80 mmHg RR: 28x/menit
Nadi : 84 x/menit Suhu: 37,50C

1. Keadaan umun : Composmetis


2. Vital sign
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu : 37,5o C
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/mnit
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
- Penglihatan : Baik
- Sklera : anikterik
- Konjungtiva : ananemis
- Pupil : isokor
- Kelainan : Tidak ada
- Data tambahan :-
b. Hidung
- Penciuman : Baik
- Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
- Tarikan cuping hidung : Tidak ada
c. Mulut dan gigi
- Bibir : kering
- Mulut dan tenggorokan : Baik
- Gigi : berlubang
d. Telinga
- Pendengaran : Baik
- Sekret/cairan/darah : Tidak ada
e. Rambut
- Warna : Hitam
- Kelainan :-
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
- Bentuk :Mesochepale
- Lesi/ luka : Tidak ada
- Tidak ada nyeri tekan
b. Leher
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Lesi : Tidak ada
- Nadi karotis : Teraba
- Pembesaran limfoid :Tidak ada
- Peningkatan JVP : Tidak ada
5. Pemeriksaan Thorax
a. Pemeriksaan paru
- Paru :
1. Frekuensi nafas : teratur
2. Kualitas : Normal
3. Suara nafas : ronkhi
4. Batuk : ada
5. Sumbatan jalan nafas : ada
- Retraksi dada : ada
I : dada simetris dan tidak luka
P :perkembangan dada simetris
Pe : bunyi sonor di semua lapang paru
A : bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru
b. Pemeriksaan jantung
- Jantung :
- I : ictus cordis tidak terlihat
P : Tidak ada nyeri tekan
Pe : bunyi redup daerah jantung
A : bunyi s1 dan s2 dalam batas normal, tidak ada murmur ,tidak ada gallop
6. Pemeriksaan Abdomen
- Peristaltik Usus : belum ada
- Kembung : ada
- Nyeri tekan :Ya,kuadran kanan atas
- Ascites : Tidak ada
- I : ada luka jahitan post operasi
A : belum terdengar peristaltik
Pe : bunyi timpani pada daerah lambung, redup pada daerah hepar
P : ada nyeri tekan
7. Pemeriksaan Genitalia dan Rektal
a. Genetalia pria
- Fimosis :-
- Alat bantu : terpasang kateter urine
- Kelainan : tidak ada
8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
- Tidak ada lesi pada kulit punggung
- Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang
- Tidak ada deformitas pada tulang belakang
- Tidak ada fraktur dan nyeri tekan
9. Pemeriksaan Ekstremitas/musculoskeletal
a. Inspeksi
otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada fraktur,
terpasang infus RL ditangan sebelah kanan
b. Palpasi
Tidak ada edema
Kekuatan otot 5 5

5 5
10. Pemeriksaan Kulit
a. Integumen
- Turgor : Elastis
- Laserasi : Tidak ada
- Warna kulit : sawo matang
11. Keadaan Umum :
- Status gizi : kurus
BB : 45 kg. TB : 160 cm. IMT : 28
- Personal hygine : kotor
- Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik

A. Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
Sputum BTA: pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycrobakterium Tuberkolosis
b) Radiologi
Foto thorax
Hasil : tampak TB paru
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10,2 11,2-15,7
Lekosit 17,4 4,4-11,3
Hematokrit 31,9 37-47
Trombosit 612 150-521
Eritrosit 3,8 4,1-5,1
RDW 14,5 11,5-14,5
MCV 83,5 80-96
MCH 26,7 28-33
MCHC 32 33-36
Netrofil 88,5 50-70
Limfosit 5,3 25-40
Monosit 6 2-8
Eosinofil 0 2-4
Basofil 0,1 0-1
LED 1 jam 106 0-20
LED 2 jam 116 0-35
SGOT 44 13-35
SGPT 53,9 7-35
Ureum 78 12,8-42,8
Kreatinin 1,28 0,6-1,1
GLUKOS SEWAKTU 187 70-140

B. Terapi
1. combivent untuk nebu
2. teofilin obat gangguan paru
3. methylprednisolon obat peradangan
4. LQ
5. lasix obat deurex, mengurangi cairan

ANALISA DATA
NO Tanggal Data Fokus Problem etiologi
1 6/11/2016 DS: pasien mengatakan Ketidakefektifan Mukus dalam
batuk berdarah Bersihan jalan jumlah
Pasien mengatak sesak nafas nafas berlebihan

DO:TTV
TD: 120/80mmHg
Nadi:84x/menit
Suhu: 37,50C
RR : 28x/menit
Auskultasi paru ronchi
2 6/11/2016 DS:Pasien mengatakan Intoleransi aktivitas Kelemahan
aktivitasnya dibantu tubuh

DO: BAB dan BAK


dilakukan ditempat tidur

3 6/11/2016 DS: Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Nafsu makan


mengalami penurunan nafsu nutrisi kurang dari menurun
makan kebutuhan tubuh
Pasien mengalami penurunan
berat badan

DO: BB sebelum sakit:


50kg,
BB sesudah sakit : 41kg

DIAGNOSA KEPERAWANAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebihan.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemhan tubuh
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nafsu makan menurun.
RENCANA KEPERAWATAN
No
Tanggal Tujuan Intervensi Ttd
DX
6/11/2016 1 Bersihan jalan nafas -kaji fungsi pernafasan
kembali efektif setelah seperti bunyi kecepatan dan
diberikan tindakan irama
keperawatan selama 3 - observasi tanda tanta vital
hari dengan kriteria - Atur pasien klien dengan
hasil: posisi semi fowler setiap kali
- Batuk berdarah klien merasa sesak nafas
dan berlendir -Ajarkan pasien tehnik nafas
berkurang dalamdan batuk efektif
- Sekret encer - kolaborasi beri obat sesuai
- Ronchi -/- dengan insrtruksi dokter
6/11/2016 2 Klien dapat beraktifitas - Bantu pasien dalam
dengan baik denga pemenuhan kebutuhan
kriteria hasil: berdasarkan tingkat
- Klien dapat ketergantunganya
beraktifitas - Anjurkan pasien
secara mandiri untuk beraktivitas
- BAB dan BAK secara bertahap
dilakukan sendiri - Berikan reinforcement
ditoilet positif
terhadaptingkay
keberhasilan dosen
6/11/2016 3 Menunjukan - Catat nutrisi klien
peningkatan nutrisi pada penerimaan BB,
dengan kriteria hasil: turgor kulit, adanya
- Peningkatan riwayat mualdan
berat badan muntah
- Bebas tanda - Awasimasukan
malnutrisi makanan dan cairan
- Anjurkan pada pasien
untuk makan sedikit
tapi sering
- Kolaborasi dengan
ahli gizi

IMPLEMENTASI
No
Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Ttd
dx
6/11/2016 1 - Mengkaji fungsi pernafasan S: - pasien mengatakan
klien hasilpernafasan masih batuk berdahak
cepat,frekuensi RR: - Pasien
25x/menit, mengatakan
masih sesak
nafas
O: RR 24x/menit
- Melakukan pengukuran S: -
tanda tanda vital O: TTV:
- TD:
120/90mmHG
- N: 80x/menit
- RR: 25x/menit
- Suhu: 36,50C
- Mengajarkan teknik nafas S: -
daalam dan batuk efektif O: pasien mengikuti
instruksi perawat
- Menganjurkan klien untuk S: -
menggunakan teknik batuk O: pasien mengikuti
efektif setiap kali ingin instruksi perawat
batuk
- Memberikan obat sesuai S: -
instruksi dokter O: injeksi masuk iv
1. combivent untuk nebu
2. teofilin obat gangguan
paru
3. methylprednisolon obat
peradangan
6/11/2016 2 - Membantu pasien S: - pasien mengatakan
untukeleminasi dan BAK aktivitasnya masih
dan imobilisasi. dibantu
- Menganjurkan klien untuk O: - BAK dilakukan
bisa melakukan mobilisaisi ditempat tidur
sendiri tanpa bantuan orang
lain

6/11/2016 3 - Mencacatat status nutrisi S: - pasien mengatakan


klien udah bisa dalam porsi
sedikit.
O: Porssi makan sediki
- Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan
makan sedikit tapi sering udah bisa dalam porsi
- Mengawasi pola makan sedikit.
pasien, pasien makan O: Porssi makan
dengan porsi sedikit sediki,makan dihabiskan
makanan dihabiskan

EVALUASI
No
Tanggal Evaluasi Tanda tangan
dx
7/11/2016 1 S: - pasien mengatakan masih batuk berdarah dan
batuk berlndir
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
O: TTV:
- TD: 120/80mmHG
- N: 82x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv
Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk

7/11/2016 2 S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu


O: BAK dilakukan ditempat tidur
A: Anjurkan untuk beraktivitas secara
P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv
Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk
7/11/2016 3 S: pasien mengatakan udah bisa dalam porsi sedikit.
Pasien mengatakan sering makan
O: Porssi makan sediki,makan dihabiskan
A: Maslahn belum teratasi
P: Anjurkan pasien tetap mempertahankan asupan
nutris

IMPLEMENTASI KE 2
No
Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Ttd
dx
8/11/2016 1 - Mengkaji fungsi pernafasan S: - pasien mengatakan
klien hasilpernafasan masih batuk berdahak
cepat,frekuensi RR: - Pasien
25x/menit, mengatakan
masih sesak
nafas
O: RR 24x/menit
- Melakukan pengukuran S: -
tanda tanda vital O: TTV:
Td: 120/80mmHg - TD:
N: 80x/menit 120/90mmHG
Suhu : 36,50C - N: 92x/menit
RR: 25x/menit - RR: 24x/menit
- Suhu: 36,60C
- Mengajarkan teknik nafas S: -
daalam dan batuk efektif O: pasien mengikuti
instruksi perawat
- Menganjurkan klien untuk S: -
menggunakan teknik batuk O: pasien mengikuti
efektif setiap kali ingin instruksi perawat
batuk
- Memberikan obat sesuai S: -
instruksi dokter O: injeksi masuk iv
1. combivent untuk nebu
2. teofilin obat gangguan
paru
3. methylprednisolon obat
peradangan
8/11/2016 2 - Membantu pasien S: - pasien mengatakan
untukeleminasi dan BAK aktivitasnya masih
dan imobilisasi. dibantu
- Menganjurkan klien untuk O: - BAK dilakukan
bisa melakukan mobilisaisi ditempat tidur
sendiri tanpa bantuan orang
lain

8/11/2016 3 - Mencacatat status nutrisi S: - pasien mengatakan


klien udah bisa dalam porsi
sedikit.
O: Porssi makan sediki
- Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan
makan sedikit tapi sering udah bisa dalam porsi
- Mengawasi pola makan sedikit.
pasien, pasien makan O: Porssi makan
dengan porsi sedikit sediki,makan dihabiskan
makanan dihabiskan
EVALUASI KE 2
No
Tanggal Evaluasi Tanda tangan
dx
8/11/2016 1 S: - pasien mengatakan masih batuk berlndir dan
batuk berdarah berhenti
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
O: TTV:
- TD: 120/80mmHG
- N: 82x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv
Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk

8/11/2016 2 S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu


O: BAK dilakukan ditempat tidur
A: Anjurkan untuk beraktivitas secara
P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv
Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk
8/11/2016 3 S: pasien mengatakan udah bisa dalam porsi sedikit.
Pasien mengatakan sering makan
O: Porssi makan sediki,makan dihabiskan
A: Maslahn belum teratasi
P: Anjurkan pasien tetap mempertahankan asupan
nutris
IMPLEMENTASI KE 3
No
Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Ttd
dx
9/11/2016 1 - Mengkaji fungsi pernafasan S: - pasien mengatakan
klien hasilpernafasan masih batuk berdahak
cepat,frekuensi RR: dan batuk berdarah
benhenti
- Pasien mengatakan
masih sesak nafas
O: RR 24x/menit
- Melakukan pengukuran S: -
tanda tanda vital O: TTV:
- TD:
120/90mmHG
- N: 92x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,60C
- Mengajarkan teknik nafas S: -
daalam dan batuk efektif O: pasien mengikuti
instruksi perawat
- Memberikan obat sesuai S: -
instruksi dokter O: injeksi masuk iv
1. combivent untuk nebu
2. teofilin obat gangguan
paru
3. methylprednisolon obat
peradangan
9/11/2016 2 - Membantu pasien S: - pasien mengatakan
Menganjurkan klien untuk aktivitasnya masih
bisa melakukan mobilisaisi dibantu
sendiri tanpa bantuan orang O: aktifitas dilakukan
lain ditempat tidur

9/11/2016 3 - Mencacatat status nutrisi S: - pasien mengatakan


klien udah bisa dalam porsi
sedikit.
O: Porssi makan sediki
- Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan
makan sedikit tapi sering udah bisa dalam porsi
sedikit.
O: Porssi makan
sediki,makan dihabiskan

EVALUASI KE 3
No
Tanggal Evaluasi Tanda tangan
dx
9/11/2016 1 S: - pasien mengatakan masih batuk berlndir dan
batuk berdarah berhenti
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
O: TTV:
- TD: 120/80mmHG
- N: 90x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: kaji fungsi pernafasan
Observasi ttv

9/11/2016 2 S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu


O: aktifitas dilakukan ditempat tidur
A: Anjurkan untuk beraktivitas secara mandiri
P: Anjurkan pasien untuk menggunakan batuk efektif
setiapingin batuk

9/11/2016 3 S: pasien mengatakan udah bisa dalam porsi sedikit.


Pasien mengatakan sering makan
O: Porssi makan sediki,makan dihabiskan
A: Maslahn teratasi
P: Anjurkan pasien tetap mempertahankan asupan
nutris