SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA JAYA
Alamat: Jl.Towua No 114 Palu, Telp.(0451) 485603 Palu
Email:Stik_Pash@Yahoo.co.id
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Penyuluhan

Kepada Yth,

Kepala Sekolah SD Negeri Sambo

Di_

Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan akan diadakannya Penyuluhan dengan tema Perilaku Hidup Bersih Dan
Sehat (PHBS), Sebagai salah satu program dari tugas Pengorganisasian dan Pemberdayaan
Masyarakat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Jaya. Memohon agar kiranya
Bapak/Ibu dapat memberikan izin untuk menggunakan sekolah yang Bapak/Ibu pimpin demi
terlaksananya kegiatan tersebut, serta mengizinkan siswa-siswi Bapak/Ibu untuk mengikuti
kegiatan kami.

Yang akan di laksanakan pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 14 Desember 2017

Pukul : Pukul 09.00 WITA s selesai
d

Tempat : SD Negeri Sambo

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja sama kami ucapkan
banyak terima kasih.

Palu, 12 Desember 2017

Ketua Sekretaris

Thian Wahyudi Latjapu Mira Kusuma Astuti

NPM 115 014 125 NPM 115 014 158

NIDN. 09071169 01 NIDN. 09071169 01