Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KADIRAN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds. Tarokan, Kec. Tarokan, Kab. Kediri

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Hak Yasan C


Desa Nomor 605 Persil No. 193 Blok D.VI seluas 3.768 m2, yang terletak di Ds.
Tarokan, Kec. Tarokan, Kabupaten Kediri tertulis atas nama KADIRAN
MAOESINAH, yang menjadi obyek Pealihan Hak telah saya setorkan Surat Setoran
Pajak (SSP) di Kantor Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Kediri dengan rekening
Nomor 0061001999a.n Kantor Perbendaraan dan Kas Negara, (SSP) terlampir. Dan
apabila kurang bayar kami sanggup membayar.
Demikian untuk perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 29 Desember 2016


Yang menyatakan

KADIRAN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : WAKINI, CS
Umur : 76 Tahun
Alamat : Ds. Tarokan, Kec. Tarokan, Kab. Kediri

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Hak Yasan


C Desa Nomor 920 Persil No. 196 Blok D.IV seluas 1.249 m2, yang terletak di Ds.
Tarokan, Kec. Tarokan, Kabupaten Kediri tertulis atas nama MOESTAR WAKINI,
yang menjadi obyek Pealihan Hak telah saya setorkan Surat Setoran Pajak (SSP) di
Kantor Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Kediri dengan rekening Nomor
0061001999a.n Kantor Perbendaraan dan Kas Negara, (SSP) terlampir. Dan apabila
kurang bayar kami sanggup membayar.
Demikian untuk perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 29 Desember 2016


Yang menyatakan

WAKINI, CS
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MURDI, CS
Umur : 68 Tahun
Alamat : Ds. Tarokan, Kec. Tarokan, Kab. Kediri

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Hak Yasan


C Desa Nomor 1693 Persil No. 198 Blok D.IV seluas 1.285 m2, yang terletak di Ds.
Tarokan, Kec. Tarokan, Kabupaten Kediri tertulis atas nama SOKARIYO MIDI, yang
menjadi obyek Pealihan Hak telah saya setorkan Surat Setoran Pajak (SSP) di Kantor
Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Kediri dengan rekening Nomor 0061001999a.n
Kantor Perbendaraan dan Kas Negara, (SSP) terlampir. Dan apabila kurang bayar kami
sanggup membayar.
Demikian untuk perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 29 Desember 2016


Yang menyatakan

MURDI, CS
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PUJI WINARSIH


Umur : 51 Tahun
Alamat : Ds. Kepuhrejo, Kec. Gampengrejo, Kab. Kediri

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Sertipikat


Hak Yasan C Desa Nomor 1579 Persil No. 36 Blok D.III seluas 921 m2, yang terletak
di Ds. Bangsongan, Kec. Kayen Kidul, Kabupaten Kediri tertulis atas nama IMAM
SAFII ,yang menjadi obyek Permohonan Pengakuan Hak telah saya setorkan Bea
Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) di Kantor Dinas Pendapatan Daerah
Kabupaten Kediri dengan rekening Nomor 0061000488 a.n Rekening BPHTB
Kabupaten Kediri (SSB) terlampir.

Demikian untuk perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 29-12-2016

PUJI WINARSIH
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SALAMI
Umur : 51 Tahun
Alamat : Ds. Jatirejo, Kec. Banyakan, Kab. Kediri

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Sertipikat Hak Milik Nomor
88/Ds. Jatirejo, sebagaimana diuraikan dalam Gambar Situasi tanggal 09-08-1997
Nomor 6713 luas 1.240 m2, yang terletak di Ds. Jatirejo, Kec. Banyakan, Kabupaten
Kediri tertulis atas nama MULYONO TUMISRI, yang menjadi obyek Permohonan
Pengakuan Hak telah saya setorkan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan
(BPHTB) di Kantor Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Kediri dengan rekening
Nomor 0061000488 a.n Rekening BPHTB Kabupaten Kediri (SSB) terlampir.

Demikian untuk perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,

SALAMI
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HJ. SITI PAINAH, CS


Umur : 75 Tahun
Alamat : Ds. Gayam, Kec. Gurah, Kab. Kediri

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Hak Milik Nomor 667/Ds.
Gayam, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 18-04-2008 Nomor
518/Gayam/2008 luas 5.929 m2, yang terletak di Ds. Gayam, Kec. Gurah, Kabupaten
Kediri tertulis atas nama HJ. SITI PAINAH, CS, yang menjadi obyek Permohonan
Pengakuan Hak telah saya setorkan Surat Setoran Pajak (SSP) di Bank Jatim Cabang
Kediri dengan rekening Nomor 0061001999 a.n Kantor Perbendaraan& Kas Negara
(SSP) terlampir.

Demikian untuk perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,
1. HJ. SITI PAINAH ( )
2. NANIK AGUSTININGSIH ( )
3. IMAM TAUFIQ ( )
4. LILIK ISTIANI ( )
5. INDANG ROMIATI ( )
6. AMAT SISWANTO ( )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NURUL JANNAH NA


Umur : 33 Tahun
Alamat : Ds. Tulungrejo, Kec. Pare, Kab. Kediri

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Sertipikat Hak Milik Nomor
1431/Ds. Krecek, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 16 April 2001
Nomor 76/Krecek/2001 luas 3459 m2, yang terletak di Ds. Krecek, Kec. Pare,
Kabupaten Kediri tertulis atas nama NURUL JANNAH NA, yang menjadi obyek
Permohonan Pengakuan Hak telah saya setorkan Surat Setoran Pajak (SSP) di Bank
Jatim Cabang Kediri dengan rekening Nomor 0061001999 a.n Kantor Perbendaraan&
Kas Negara (SSP) terlampir.

Demikian untuk perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 24 Mei 2013

NURUL JANNAH NA