HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

A. Definisi
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari
discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal
menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix
spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

Gambar 1. Herniated Nucleus Pulposus

B. Epidemiologi
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling
sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya nyeri
pinggang bawah (NPB) oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam
waktu kira-kira 6 minggu. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa,
dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi
pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.
Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat
pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero
lateral, dengan kompresi radiks saraf.
C. Etiologi
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
1. Degenerasi diskus intervertebralis
2. Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
3. Trauma berat atau terjatuh
4. Mengangkat atau menarik benda berat
D. Faktor resiko
 1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan
riwayat trauma sebelumnya
2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah
raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok,
berat badan berlebih, batuk lama dan berulang.
E. Patogenesis
HNP atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering pula disebut
sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah
penyebab tersering nyeri pugggung bawah akut, kronik atau berulang.
Penonjolan, ruptur, pergeseran adalah istilah yang digunakan pada nucleus
yang terdorong keluar diskus. Apabila nucleus mendapat tekanan, sedangkan
nucleus berada diantara dua end plate dari korpus vertebra yang berahadapan
dan dikelilingi oleh annulus fibrosus maka tekanan tersebut menyebabkan
nucleus terdesak keluar, yang disebut Hernia Nucleus Pulposus. Herniasi
diskus dapat terjadi pada midline, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi.
Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu
sisi. Penyebabnya sering oleh karena trauma fleksi, dan terutama trauma
berulang dapat mengenai ligamentum longitudinal posterior dan annulus
fibrosus yang telah mengalami proses degenarasi. Sciatica, yang ditandai
dengan nyeri yang menjalar ke arah kaki sesuai dengan distribusi dermatof
saraf yang terkena, adalah gejala yang pada umumnya terjadi dan ditemukan
pada 40% dari pasien dengan HNP.
F. Gejala Klinis
1. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai
beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik.
2. Sifat nyeri berubah dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari
punggung dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai
bawah.
3. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang
saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang
lama dan nyeri berkurang saat beristirehat atau berbaring.
4. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan
kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.
5. Nyeri bertambah bila daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan.
6. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/tungkai.
 7. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis
yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan
fungsi permanen.
8. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk
pada sisi yang sehat.
G. Diagnosis
1. Anamnesis
a. Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena
penyebab lain timbul bertahap.
b. Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai
resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman
kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
c. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama
terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah
atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang
menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang
tetap.
d. Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat
nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri.
Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
e. Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan
antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan
intensitas dari masingmasing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB
dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin
 memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak
daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan
operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh
periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang
terjadinya secara mekanis. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana
yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan
mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau
berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya
tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya
lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi kedepan secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan
tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan
tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer
effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri.Fleksi ke depan,
ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai
yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Nyeri NPB padaekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau
spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
b. Palpasi
Adanya nyeri/tenderness pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya.
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan
jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil
melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat
diraba adanya ketidak- rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada
prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada
vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak
begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai
untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda
ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella
terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang
dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila
ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan
UMN. Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus
dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris
yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang
mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif
karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang
keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu
menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.
Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi
lokalisasi dibanding motoris.
Tanda-tanda perangsangan meningeal :
Tanda Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada saraf
spinal khususnya L5 atau S1.Secara klinis tanda Laseque
 dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di
panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil
dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan
nyeri pada tungkai pasien terutama di betis dan nyeri akan
berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi
tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan
ekstensi (stright leg rising). Modifikasimodifikasi tanda laseque
yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri
radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai
kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk
menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks
sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang
terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157
pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada
96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque
berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada
penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30
tahun).
Tanda Laseque kontralateral(contralateral Laseque sign)
dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang
tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang
positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan
adanya suatu HNP.
Tes Bragard modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque.
Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi
kaki.
Tes Sicard sama seperti tes laseque, namun ditambah
dorsofleksi ibu jari kaki.
Tes valsava pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes
positif bila timbul nyeri
3. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos vertebre
Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan
panggul (sendi sakro-iliaka), Foto polos bertujuan untuk melihat
adanya penyempitan diskus, penyakit degeneratif, kelainan bawaan
dan vertebra yang tidak stabil.
Pada kasus disk bulging, radiografi polos memperlihatkan
gambaran tidak langsung dari degenerasi diskus seperti kehilangan
ketinggian diskus intervertebralis, vacuum phenomen* dalam bentuk
gas di disk, dan osteofit endplate.

Gambar 2. *Gambaran vacuum phenomena

Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP), foto

polos tulang belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak
diperlukan. Foto polos tidak dapat memperlihatkan herniasi, tetapi
digunakan untuk menyingkirkan kondisi lainnya misalnya, fraktur,
kanker, dan infeksi.
 Gambar 3. Gambaran Rontgen Polos Lumbal

b. CT scan
Sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
c. Mielografi
Berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada
pasien yang sebelumnyadilakukan operasi vertebra atau dengan alat
fiksasi metal.
 Gambar 4. Myelografi pada rontgen

d. CT mielografi
Dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat
dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis
pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan
direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal
vertebralis.

Gambar 5. Potongan sagital myelogram CT menunjukkan, besar

kalsifikasi, ekstrusi diskus posterior menyebabkan kompresi spinal
yang parah di tingkat T5-6.

e. MRI (akurasi 73-80%)

Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan
gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal.
Biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai
prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling
terkena. MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum
jelas ,kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan
lunak suntuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi,
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma. Pada MRI, HNP muncul
sebagai fokus, tonjolan asimetris bahan diskus melampaui batas-batas
dari anulus. HNP sendiri biasanya hipointense. Selain itu, fragmen
bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada MRI.

Gambar 6. Potongan aksial T1 menunjukkan tonjolan dari diskus

paracentral kiri dengan kompresi neuron S1 kiri.

Gambar 7. Radikulopati L5. Potongan Sagital T1-T2 menunjukkan

ekstrusi diskus diekstrusi bermigrasi cranially, penekanan akar saraf
L5.
 Gambar 8. Potongan sagital T1 dan T2 dan aksial dan T1-T2 rata
menunjukkan perubahan degeneratif pada tingkat L1-2 dan L2-3, hipertrofi
segi pada tingkat L4-5, dan herniasi diskus menyebabkan ekstrusi dan
mengompresi saraf kiri L5.

Mengenai keterbatasan MRI, pada beberapa individu dengan

perangkat implan (misalnya, alat pacu jantung) atau dengan logam
dalam tubuh, mungkin tidak mampu menjalani MRI karena disfungsi
alat pacu jantung atau elektroda memanas yang mungkin timbul dari
MRI. Dokter dapat mengintruksikan pemeriksaan yang lain. Menurut
gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:
 P ro truded intervertebral disc, dimana nukleus terlihat menonjol ke
suatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.
P ro lap sed intervertebral disc, dimana nukleus berpindah tetapi
masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus.
Ekstruded intervertebral disc, dimana nukleus keluar dari anulus
fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior.
Sequestrated intervertebral disc, dimana nukleus telah menembus
ligamen longitudinalis posterior.
f. Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostic
yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli
bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan
menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan
mengeksklusi adanya suatu tumor.
g. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus
prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
h. Diskography
Discography adalah pemeriksaan radiografi dari diskus
intervertebralis dengan bantuan sinar-x dan bahan media kontras
positif yang diinjeksikan ke dalam nukleus pulposus untuk
menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras
hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi dengan cara
memasukkan jarum ganda untuk menegakkan diagnosa. Dengan
adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi
karena invasive.

Gambar 9. Diskografi.
 Gambar 10. MR discography.

H. Penatalaksanaan
1. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :
a. Tidur selama 1 2 jam diatas kasur yang keras
b. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf
c. Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug
dan analgetik.
d. Terapi panas dingin.
e. Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace
atau korset.
f. Terapi diet untuk mengurangi BB
g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides
h. Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).
2. Pembedahan
a. Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri
menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh
dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan
kandung kemih serta foot droop.
b. Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran
atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan
untuk memperbaiki luka pada spinal.
I. Prognosis
1. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
2. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
3. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.

Jakarta. 2009.
2. Sjamsuhidajat, de Jong. 2014. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta.
EGC.
3. Snell, Richard. 2014. Neuroanatomi Klinik. Jakarta. EGC.
4. Sudoyo dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi VI.
Jakarta. Interna Publishing.
5. Sylvia, A. Price. 2014. Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit). Volume 2. Edisi 6. Jakarta. EGC.