T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute

lymphoblastic leukaemia in children and young adults:

a phase 1 dose-escalation trial

Latar belakang reseptor antigen Chimeric (CAR) sel T yang modifikator yang menargetkan
CD19 telah menunjukkan aktivitas dalam rangkaian kasus
pasien dengan leukemia limfositik akut dan kronis dan limfoma sel B, namun kelayakan,
toksisitas, dan respons
tingkat pasien yang terdaftar secara berurutan yang diobati dengan rejimen yang konsisten
dan dinilai pada niat untuk mengobati
dasar belum dilaporkan Kami bertujuan untuk menentukan kelayakan, toksisitas, dosis
toleransi maksimum, tingkat respons, dan
korelasi biologis respon pada anak-anak dan orang dewasa muda dengan keganasan sel B
refrakter yang diobati
Sel CD19-CAR T
metode
Metode Tahap 1 ini, percobaan dosis eskalasi secara berurutan mendaftarkan anak-anak dan
orang dewasa muda (berusia 1-30 tahun) dengan leukemia limfoblastik akut atau relaps atau
limfoma non-Hodgkin. Sel T autologous direkayasa melalui proses pembuatan 11-hari untuk
mengekspresikan CD19-CAR yang menggabungkan variabel rantai tunggal anti-CD19
fragmen ditambah TCR zeta dan CD28 signaling domain. Semua pasien menerima fl
udarabin dan siklofosfamid sebelum satu infus sel CD19-CAR T. Dengan menggunakan
desain standar 3 + 3 untuk menetapkan dosis toleransi maksimum, pasien menerima sel T-
transduced CAR berukuran 1 10 cells per kg (dosis 1), sel T yang transduksi CAR 3 10
cells per kg (dosis 2), atau seluruh sel T produk CAR jika cukup jumlah sel untuk memenuhi
dosis yang diberikan tidak dihasilkan. Setelah fase eskalasi dosis, kelompok ekspansi diobati
dengan dosis maksimum yang dapat ditoleransi. Sidang didaftarkan dengan
ClinicalTrials.gov, nomor NCT01593696.

Temuan antara 2 Juli 2012, dan 20 Juni 2014, 21 pasien (termasuk delapan yang sebelumnya
telah menjalani allogeneic
transplantasi sel induk haematopoietik) didaftarkan dan diinfeksikan dengan sel CD19-CAR
T. 19 menerima yang ditentukan
dosis sel CD19-CAR T, sedangkan konsentrasi dosis yang diberikan tidak dapat dihasilkan
untuk dua pasien (90% layak). Semua pasien yang terdaftar dinilai untuk mendapat
tanggapan. Dosis toleransi maksimum ditetapkan sebesar 1 10 CD19-sel T CAR per kg.
Semua toksisitas dapat dibalik sepenuhnya, dengan pelepasan sitokin grade 4 paling parah
sindrom yang terjadi pada tiga (14%) dari 21 pasien (95% CI 3 0-36 3). Yang paling
umum non-hematologis Efek samping kelas 3 adalah demam (sembilan [43%] dari 21
pasien), hipokalemia (sembilan [43%] dari 21 pasien), demam dan
neutropenia (delapan [38%] dari 21 pasien), dan sindrom pelepasan sitokin (tiga [14%] dari
21 pasien).

Interpretasi CD19-CAR T terapi sel adalah layak, aman, dan menengahi aktivitas anti-
leukemia yang potensial pada anak-anak dan orang dewasa muda dengan leukemia
limfoblastik B-prekursor akut yang resisten terhadap kemoterapi. Semua toksisitas reversibel
dan aplasia sel B yang berkepanjangan tidak terjadi.
Dana Dana Intramural National Institutes of Health and St Baldrick's Foundation.
PENGANTAR
B-prekursor leukemia limfoblastik akut (B-ALL) adalah Keganasan yang paling umum di
masa kanak-kanak. Baru didiagnosis Anak-anak memiliki sekitar 90% bertahan hidup, tapi
menyembuhkannya membutuhkan terapi jangka panjang dengan jangka pendek dan toksisitas
jangka panjang.1,2 Orang dewasa dengan B-ALL lebih rendah tingkat kelangsungan hidup,
sebagian karena frekuensi tinggi subtipe dengan sedikit chemosensitivity.3,4 Terlepas dari
usia, pasien dengan refraktori primer atau rekuren B-ALL yang tidak memiliki remisi yang
lengkap untuk yang negatif minimum residual disease (MRD) dengan sitotoksik Kemoterapi
memiliki tingkat kelangsungan hidup kurang dari 10%, dan hasil untuk pasien ini belum
membaik secara substansial dalam dua dekade terakhir.5-7 Reseptor antigen chimeric (CAR)
menggabungkan arutan pengenal antigen, seperti rantai tunggal fragmen variabel (scFv) dari
antibodi monoklonal, dengan domain pensinyalan intraseluler yang mengaktifkan Sel T.
Meskipun beberapa seri kasus telah dilaporkan efek antitumour autologous CD19-directed
CAR Sel T pada pasien dengan limfoma sel B, 9,10 kronis leukemia limfositik, 11,12 dan B-
ALL, 12-15 hasil sebuah protokol intention-to-treat yang terdaftar secara berurutan Pasien
yang diobati dengan rejimen yang konsisten belum telah dilaporkan Dalam percobaan tahap 1
ini kita definisikan kelayakan, toksisitas, dosis toleransi maksimum, respon tingkat, dan
korelasi biologis respon di 21 anak yang terdaftar secara berurutan dan dewasa muda dengan
keganasan B-sel refrakter yang diobati dengan CD19-
Sel T CAR

METODE
Desain dan peserta studi
Kami melakukan studi open-label, fase 1 dosis eskalasi CD19-CAR T sel pada anak-anak dan
dewasa muda dengan ALL atau limfoma non-Hodgkin. Pasien diputar dan
dirawat di Cabang Onkologi Pediatrik Nasional Cancer Institute (NCI) di Pusat Klinik AS
Institut Kesehatan Nasional. Data disajikan sampai 18 Juli 2014, dan pasien yang merespons
terus berlanjut ditindaklanjuti untuk bertahan hidup, kambuh, dan seperti yang diamanatkan
oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA), 16 yang membutuhkan 15 tahun masa
tindak lanjut. Pasien yang memenuhi syarat berusia 1-30 tahun dengan CD19 + B-ALL atau
limfoma non-Hodgkin, kambuh atau refrakter untuk terapi standar ditambah setidaknya satu
rejimen penyelamatan. Kelayakan dibutuhkan penyakit terukur, memadai status kinerja, dan
fungsi organ. Sebelumnya penerima sel induk haematopoietik alogenik Transplantasi (HSCT)
memenuhi syarat jika lebih dari 100 hari pasca transplantasi, tanpa bukti cangkok versus
penyakit inang (GVHD), dan tidak memerlukannya imunosupresi. Penderita tidak terdeteksi
leukemia di CSF (CNS1), dan mereka yang memiliki CNS2 leukemia (<5 sel darah putih per
L dan sitologi positif untuk ledakan) tanpa neurologis yang terlihat secara klinis perubahan,
yang memenuhi syarat Pasien dengan CNS2 dan perubahan neurologis atau leukemia CNS3
(usus buntu) atau leukemia lepas pantai yang diisolasi tidak memenuhi syarat. Itu protokol
dan amandemennya telah disetujui oleh NCI dewan peninjau kelembagaan. Penderita atau
orang tua mereka diberikan tertulis, informed consent, dan persetujuan kecil bila tepat,
sebelum partisipasi.
Skema peningkatan dosis 3 + 3 digunakan. Pasien yang produk sel T CAR-nya tidak
memenuhi dosis yang mana Mereka ditugaskan tidak menginformasikan eskalasi dosis tapi
dinilai untuk toksisitas dan untuk semua bagian lain dari belajar. Karena pasien yang
sebelumnya sudah mengalami HSCT alogenik dapat memiliki toksisitas yang lebih parah
(misalnya, GVHD atau terkait dengan komorbiditas terkait transplantasi) dibandingkan
pasien tanpa riwayat HSCT, dosis eskalasi untuk pasien dengan HSCT diberi tahu dengan
toksisitas tercatat dalam kohort yang belum pernah diterima sebelumnya HSCT, tapi tidak
sebaliknya. Menurut protokol pedoman, 1 10 sel T CAR per kg diidentifikasi sebagai
dosis maksimum yang dapat ditoleransi, pertama di non-HSCT kelompok, pada saat itu kami
tidak melihat GVHD di kelompok pasca-HSCT dan semua toksisitas pembatas dosis adalah
terkait dengan sindrom pelepasan sitokin. Tidak ada bukti ada toksisitas yang terungkap
dalam kejadian atau tingkat keparahan di pasien dengan HSCT dibandingkan mereka yang
tidak dan kita miliki mencatat tingkat respons yang sama baik pada HSCT dan
kohort non-HSCT yang diobati pada sel 1 10 per kg dosis konsentrasi. Oleh karena itu,
protokol tersebut telah diubah memperluas jumlah pasien yang diobati pada sel 1 10
per kg sampai 15 pasien yang dapat menilai untuk mendapatkan lebih banyak pengalaman
dengan terapi, tanpa perbedaan dosis sel berdasarkan HSCT sebelumnya

Prosedur

Pasien menjalani leukapheresis untuk mendapatkan perifer sel mononuklear darah

Pembuatan sel-sel CAR dimulai pada hari apheresis dan selesai dalam 11 hari sesuai dengan
metode yang diterbitkan.17 Klinis grade MSGV-FMC63-28Z vektor supernatan retroviral
diproduksi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.18 Sel adalah dilepaskan untuk infus jika
mereka memenuhi predefi ned release kriteria kelayakan, sterilitas, dan transduksi CAR
persen dan negatif untuk replikasi-kompeten retrovirus oleh PCR sebagaimana diarahkan
oleh FDA.16 Pasien diberi flududin 25 mg / m per hari hari -4, -3, dan -2 dan siklofosfamid
900 mg / m per hari pada hari ke-2. Sel diresapi lebih dari 30 menit hari 0, dengan
penundaan 7 hari diizinkan untuk memungkinkan resolusi kondisi klinis interlock. Dosis 1
adalah 1 10 Sel T transduksi CAR per kg (dalam 20%) dan dosis 2 adalah 3 10 CAR +
sel T per kg (dalam 20%). Pasien menerima kemoterapi intratekal profilaksis selama
penilaian kelayakan, tapi prophylactic intrathecal Kemoterapi tidak diberikan setelah infus
sel. Toksisitas dipantau menurut protokol dengan Kriteria NCI Common Terminology untuk
Adverse Events v4.02 untuk menilai tingkat keparahan efek samping kecuali untuk sindrom
pelepasan sitokin, yang dinilai sesuai ke sistem penilaian yang direvisi (lampiran). Tidak
hematologis Toksisitas pembatasan dosis adalah toksisitas pada grade 3 atau lebih tinggi
terjadi dalam 28 hari dari CD19-CAR T-cell infus dinilai mungkin terkait dengan rejimen
pengobatan, dengan pengecualian yang terperinci dalam lampiran. Hematologi Toksisitas
pembatasan dosis adalah toksi sitas grade 4 (kecuali lymphopenia) yang berlangsung lebih
dari 30 hari jika tidak disebabkan untuk penyakit yang mendasarinya.

Penilaian tanggapan dilakukan pada hari ke 28 (dalam 4 hari) setelah infus sel T CD19-CAR.
MRD negatif Defi ned sebagai kurang dari 0 01% sumsum ledakan oleh aliran sitometri
Respon lengkap kurang dari 5% sumsum ledakan, tidak adanya ledakan yang bersirkulasi,
dan tidak situs extramedullary 000 penyakit dengan neutrofil absolut hitung 1000 per L atau
lebih dan trombosit 100 per L atau lebih. Tuntaskan lengkap dengan hitungan yang tidak
lengkap pemulihan adalah respon yang lengkap dengan sitopenia. Stabil Penyakit adalah
penyakit yang tidak memenuhi kriteria secara lengkap respon, respon lengkap dengan jumlah
yang tidak lengkap pemulihan, atau penyakit progresif. Penyakit progresif itu Defi ned
sebagai status M yang lebih buruk (lampiran) atau tidak ada perubahan Status M tapi lebih
besar dari 50% peningkatan absolut jumlah ledakan perifer Respon pada limfoma itu
menuruti Cheson dan rekan-rekannya.19 Setelah itu penyelesaian terapi CD19-CAR, pasien
yang mencapai a Respons lengkap MRD-negatif berlanjut ke HSCT jika direkomendasikan
oleh dokter mereka yang merawat. Semua pasien ditindaklanjuti sampai kambuh atau mati.
Pasien yang
merespon tapi tetap atau berulang terdeteksi Penyakit diijinkan untuk menerima siklus kedua
dari rejimen limfoid-depleting dan sel T CAR. Flow cytometry digunakan untuk menghitung
penyakit beban dan sel CD19-CAR T dalam darah, sumsum, dan CSF menggunakan anti-
idiotype mAb 136.20.1 seperti yang dijelaskan.20 Beredar jumlah sel T CAR dihitung pada
dasar perkiraan volume darah dan diukur jumlah limfosit absolut Kepadatan situs CD19 pada
ledakan dicacah oleh cytometry mengalir menurut pabrikan instruksi (QuantiBRITE Beads,
BD Biosciences, San Jose, CA, USA). Sel CD19-CAR T Ekspansi juga diukur dengan PCR
kuantitatif (qPCR) (item AJHSOAH; Life Technologies, Grand Island, NY, USA), dan
diadaptasi dari metode yang dipublikasikan.21 Singkatnya, diukur salinan CAR per 100 ng
DNA itu dinormalisasi dengan jumlah masukan amplifikasi DNA oleh pengukuran gen
single-copy, CDKN1a. Plasma dan CSF diawetkan sebelum pengukuran interferon ,
interleukin 2, faktor nekrosis tumor (TNF), granulocyte-macrophage colony-stimulating
faktor (GM-CSF), interleukin 6, dan interleukin 10 dalam a format multipleks sesuai instruksi
pabrik (MesoScaleDiscovery, Gaithersburg, MD, AS)

Hasil
Tujuan utama kami adalah menentukan secara maksimal ditoleransi dosis CD19-CAR T sel,
untuk menggambarkan toksisitas dari rejimen, dan menentukan kelayakan pembangkit
CD19-CAR T sel pada populasi ini. Tujuan sekunder berusaha untuk menilai tingkat defi,
mengukur ekspansi dan ketekunan sel CD19-CAR T dalam darah tepi, sumsum tulang, dan
CSF, dan mengidentifikasi korelasi biologis hasil klinis dan toksisitas.

Analisis statistik
Ke-21 pasien yang terdaftar dalam protokol tersebut pada tanggal 20 Juni 2014, termasuk
dalam analisis. Untuk dua pasien yang selnya Ekspansi tidak mencukupi untuk memenuhi sel
yang ditentukan dosis, produk diinfuskan dan pasien disertakan dalam penilaian kelayakan
dan respon, namun toksisitas pada pasien ini tidak menginformasikan eskalasi dosis, dan
pasien tambahan ditambahkan ke kelompok tersebut untuk dinilai toksisitas Kelangsungan
hidup keseluruhan dan kelangsungan hidup leukemia Probabilitas ditentukan oleh Kaplan-
Meier metode, menggunakan semua pasien yang terdaftar untuk menentukan secara
keseluruhan kelangsungan hidup dan tanggapan MRD-negatif untuk mereka kelangsungan
hidup tanpa leukemia. Deskripsi rinci lainnya Analisis statistik diberikan dalam lampiran.

Peran sumber pendanaan

Tidak ada kepentingan komersial yang terlibat dalam penelitian ini. Itu Aplikasi obat baru
yang diselidiki diadakan oleh CLM dan semua dana disediakan oleh Intramural NIH Program
Penelitian dengan pengecualian St Baldrick's Penghargaan Foundation Scholar diberikan
kepada DWL. Penulisnya merancang penelitian, mengumpulkan, dan menafsirkan data, dan
menulis laporannya. DWL dan CLM sudah lengkap akses ke semua data dan memiliki
tanggung jawab terakhir untuk keputusan untuk mengajukan publikasi.
Hasil

Antara 2 Juli 2012, dan 20 Juni 2014, 21 pasien tersebut terdaftar dan semua menerima sel T
CAR. Tabel 1 menunjukkan demografi pasien dan karakteristik klinis. Semua sangat
pretreated dengan kemoterapi sitotoksik (lampiran). Enam pasien dengan B-ALL memiliki
refrakter primer penyakit dan tidak pernah mencapai MRD-negatif remisi meski banyak
kemoterapi intensif rejimen. Delapan sebelumnya telah mengalami allogeneic HSCT.
Seorang pasien sebelumnya pernah menerima CD19-CAR Terapi sel-t di institusi lain tanpa
respon. Dua pasien memiliki leukemia SSP yang terukur. Median Beban leukemia adalah
26% sumsum (IQR 2 9- 69 5), dan jumlah sel CD3 yang median beredar adalah 725 sel
per L (IQR 418-1032). Berarti molekul CD19 diukur per blast pada masing-masing pasien
tersebut 8379 (SD 4921; lampiran). Perbedaan dalam jumlah CD19 molekul per ledakan
dalam merespons versus tidak merespons pasien tidak signifikan (p = 0 078), meskipun
Kekuatan analisis ini rendah untuk mendeteksi perbedaan karena dari sejumlah kecil sampel
yang diteliti.

Efisiensi transduksi CAR rata-rata adalah 66% 0%(95% CI 55 1-76 8). CD19-CAR yang
ditentukan Protokol Dosis sel T berhasil diproduksi selama 19 tahun 21 pasien dengan tingkat
kelayakan 90% (95% CI 69 6-98 8). Pasien 2 terdaftar dengan limfopenia yang ditandai
(sel CD3 hitung 66 sel per L) setelah rejimen berbasis klofarabin, menerima 28.000 sel T
transduksi CAR per kg (3% dari dosis yang ditentukan) dan memiliki penyakit yang stabil.
Pasien 5 menerima 480.000 sel CAR + T per kg (16% dari yang ditentukan dosis), dan
memiliki respons lengkap MRD-negatif kemudian menjalani HSCT dan tetap bebas dari
penyakit 16 bulan setelah terapi CD19-CAR. Karena dosisnya Konsentrasi tidak terpenuhi
pada kedua pasien ini, mereka tidak dinilai untuk dosis toleransi maksimal tapi dinilai untuk
semua bagian lain dari penelitian ini. Semua pasien menerima infus sel T CD19-CAR segar
pada hari 0, kecuali pasien 8, yang infusnya cryopreserved dan tertunda sampai hari ke 5
untuk resolusi Infeksi Clostridium diffi cile.
Pasien 1-10 didaftarkan pada dosis-eskalasi tahap. Tiga pasien yang dapat dinilai pertama
(dua pasca HSCT, satu non-HSCT) menerima dosis awal 1 (1 10 sel per kg), dan tidak ada
yang memiliki toksisitas dosis-membatasi. Karena kelompok non-HSCT tidak
menginformasikan eskalasi dosis di kelompok pasca-HSCT, kami meningkatkan kohort non-
HSCT ke dosis 2 (3 10 sel per kg) dan dirawat pasca-HSCT ketiga pasien (pasien 8) pada
dosis 1 tanpa toksisitas pembatasan dosis sebelum meningkatkan kohort itu. Pada dosis 2, dua
pasien dari empat (satu non-HSCT dan satu post-HSCT) telah toksisitas dosis terbatas (satu
grade 4 CRS, satu grade 3 CRS), yang menstimulasi dosis toleransi maksimum untuk
keseluruhannya kohort sel sebagai 1 10 CAR + sel T per kg.

Selama ekspansi selanjutnya dari sel 1 10 per kg kohort (pasien 11-21), pelepasan sitokin
kelas 3 atau 4 Sindrom terjadi pada empat pasien. Pelepasan sitokin sindrom kadar apapun
terjadi pada 16 pasien (gambar 1, tabel 1), mulai median 4 hari setelah infus sel (rentang 1-7
hari), dan bertahan rata-rata 4 8 hari (kisaran 1-9 hari). Grade 4 syndrome terjadi pada tiga
dari 21 pasien (14 3%; 95% CI 3 0-36 3) dan kelas 3 Sindrom terjadi pada tiga pasien
(14,3%; 95% CI 3 0-36 3%). Sindrom ini sepenuhnya reversibel dalam semua pasien dan
dikelola dengan perawatan suportif saja (n = 12), perawatan suportif plus anti-interleukin-6
antibodi monoklonal reseptor, tocilizumab (n = 2), dan perawatan suportif plus tocilizumab
dan kortikosteroid (n = 2) (tabel 1). Pasien 14 berhasil diresusitasi setelah serangan jantung
pada hari ke 7 setelah 4 hari sitokin sindrom rilis, terkait dengan penurunan jantungnya
Fraksi ejeksi dari baseline 65% menjadi kurang dari 25%. Neurotoksisitas reversibel terlihat
pada enam pasien dan termasuk halusinasi visual kelas 1 (n = 5) dan transien disfasia (n = 1).
Semua pasien dengan neurotoksisitas dan untuk yang CSF dapat dinilai memiliki bukti untuk
perdagangan SSP sel CD19-CAR T dan konsentrasi CSF CD19-CAR Sel T lebih tinggi pada
pasien yang mengalami neurotoksisitas daripada pada mereka yang tidak (p = 0 0039;
gambar 1B). Jadi satu Pasien, toksisitas neurologis dikaitkan dengan MRI abnormal,
konsisten dengan ensefalopati ringan dengan sindroma splenial reversibel yang terselesaikan
di dalam 2 minggu. Tidak ada pasien yang memiliki bukti aktivitas kejang. Seperti yang
diharapkan, kebanyakan pasien memiliki grade 3 atau 4 sitopenia dikaitkan dengan
kemoterapi lympho-depleting. Median Durasi jumlah neutrofil absolut kurang dari 500 itu 8
hari (0-38 hari dalam merespon pasien), namun berkepanjangan (14 hari) neutropenia grade
4 dicatat pada tujuh dari tujuh 21 pasien (33 3%; 95% CI 14 6-57 0). Satu pasien
neutropenia tertunda-onset grade 4 yang terjadi pada hari ke 47, setelah resolusi pasca-
kemoterapi awal neutropenia Antibodi anti-neutrofil tidak ada, dan sumsum tulang
menunjukkan blok maturasi di tahap promyelocyte Neutropenia diatasi dengan lava. Apakah
CD19-CAR T cells berkontribusi terhadap kejadian ini Tidak diketahui karena trimetoprim-
sulfametoksazol dimulai setelah terapi CD19-CAR dan berpotensi myelosuppressive.
Darah perifer dari semua pasien dianalisis pada timepoint reguler untuk sel B non-ganas,
ledakan, Jumlah sel T dan distribusi subset sel T sampai hari ke 28, pemulihan sel B normal,
atau hilang sel T CAR, mana saja yang terjadi nanti. Dari 14 pasien yang merespons, 12
memiliki sirkulasi tidak terdeteksi Sel B setelah diobati dengan limfoid-depleting kemoterapi
dan CD19-sel T CAR yang nadired antara hari ke 14 dan 28. Namun, pemulihan sel B
sebagai dibuktikan dengan nenek moyang CD19 + non ganas di pemeriksaan sumsum
(misalnya, haematogones) dicatat pada 13 pasien pada hari ke 28 atau tidak lama kemudian
(gambar 1C). Meski haematogones tidak terlihat di sumsum dari pasien 1 pada hari ke 28, ia
memiliki residu leukemia. Karena kedua kemoterapi limpo-depleting dan Sel CD19-CAR T
diperkirakan akan menginduksi B-cell limfopenia, peran masing-masing pada limfopenia sel-
B yang terlihat dalam populasi ini tidak dapat diidentifikasi. Semua grade 3 dan 4 toksisitas
dan semua grade 2 atau lebih tinggi neurotoksisitas setidaknya mungkin terkait dengan
rejimen ditunjukkan pada tabel 2. Semua toksisitas diputuskan sampai normal atau baseline.
Tidak ada bukti GVHD yang terlihat.

Analisis intention-to-treat menunjukkan 66 7% (14/21) tingkat respons yang lengkap (95%

CI 43 0-85 4; tabel 1). Dari 20 pasien dengan B-ALL, tingkat respons yang lengkap adalah
70% (95% CI 45 7-88 1), dengan 12 dari 20 pasien dengan B-ALL mencapai respons
lengkap MRD-negatif (60%; 95% CI 36 1-80 9; gambar 1A). Secara keseluruhan bertahan
hidup di Median follow-up 10 bulan adalah 51 6% pada 9 7 bulan dan seterusnya.
Kelangsungan hidup leukemia bebas 12 pasien yang mencapai respons lengkap MRD-negatif
adalah 78 8% dimulai pada 4 8 bulan (gambar 1D). Semua sepuluh pasien yang menjalani
SCT dan yang memiliki Respons lengkap MRD-negative yang diinduksi CAR tetap ada
bebas penyakit dan toksisitas peritransplantasi tidak terduga dicatat. Dua pasien yang
mencapai MRD-negatif Respon lengkap (pasien 8 dan 14) diadili tidak memenuhi syarat oleh
dokter yang merawat mereka untuk menjalani HSCT dan keduanya kambuh dengan leukemia
CD19-negatif di 3 dan 5 bulan, masing-masing. Kami tidak melihat bukti hilangnya ekspresi
CD19 pada pasien yang tidak merespons. Tiga pasien (pasien 1, 7, dan 14) diterima kedua
infus sel CD19-CAR 2-5 5 bulan setelah yang pertama infus untuk residu atau berulang B-
ALL dan tidak ada menunjukkan respon objektif.
11 (65%) dari 17 pasien dengan B-ALL dengan spesimen CSF
Analisis yang memadai memiliki sel T sel darah CSF yang terdeteksi
(median 2790 sel T CAR mutlak (IQR 0-23 715).
Dua pasien memiliki bukti adanya leukemia SSP pada saat itu
infus sel yang hilang bertepatan dengan kenaikan
Sel T CDF-CARF CSF (gambar 1E). Tidak sabar dengan a
Respon di sumsum tulang memiliki ledakan CSF dengan aliran
sitometri pada hari ke 28.
Ekspansi sel CD19-CAR diukur dengan aliran
sitometri dan qPCR sangat berkorelasi pada hari ke 7
(Spearman r = 0 79; 95% CI 0 50-0 92) dan 14 (r = 0; 89;
0 71-0 96). 18 (86%) dari 21 pasien terdeteksi
sel T MOB yang beredar dengan aliran sitometri, dengan puncak
ekspansi terjadi sekitar hari ke 14 (gambar 1F). Ini
bertepatan dengan lenyapnya ledakan bersirkulasi di Indonesia
menanggapi pasien (gambar 1G). Dalam satu perwakilan
pasien (pasien 14, gambar 1H), sel leukemia bersirkulasi
hadir pada hari ke -1, ekspansi sel T mobil yang dramatis adalah
terlihat pada hari ke 10 bertepatan dengan eliminasi normal
Sel B dan ganas ledakan, diikuti dengan menghilangnya
sel CD19-CAR T pada hari ke 53 dengan pemulihan normal
Sel B ke konsentrasi empat kali lebih tinggi dari hari ke -1
namun terus tidak ada ledakan. Tidak ada sel T CAR
terdeteksi setelah hari ke 68 pada pasien manapun, meski beberapa
menjalani HSCT (tabel 1) yang membatasi periode
tindak lanjut (waktu rata-rata sampai HSCT 51 hari (IQR 46-55).

Empat pasien dengan sel CD19-CAR T terdeteksi pada hari sebelum inisiasi HSCT rejimen
preparatif tidak menunjukkan bukti untuk CD19-CAR Sel T pada saat pertama mengalami
pemulihan setelah HSCT. Di Analisis post-hoc, kami menguji sampel serum dari semua
pasien dirawat untuk pengembangan manusia antibodi anti-tikus yang bisa menekuni CAR
ketekunan namun tidak mencatat satupun pasien. Menggunakan 22 sampel dari 11 pasien
yang diperoleh sebelum terapi CD19-CAR (n = 11) dan infus pasca CD19-CAR (n = 11),
kami diuji T-sel dimediasi respon anti-CAR diukur dengan proliferasi ke autologous CD19-
CAR transduced versus sel yang tidak transduksi dan melihat peningkatan proliferasi ke sel
transduksi CD19-CAR autologous (p = 0 036, usus buntu) meningkatkan prospek anti-CAR
yang kebal tanggapan dapat mengurangi kegigihan CD19-CAR. Penilaian terpisah terhadap
perbedaan dalam 11 sampel yang diperoleh sebelum terapi CD19-CAR menghasilkan a p
nilai 0 32, sedangkan 11 sampel diperoleh infus post-CD19-CAR menghasilkan nilai p 0
067. Karena jumlah kecil pasien dan sampel untuk Penelitian ini, kita bisa kurang mampu
mendeteksi perbedaan pada kelompok infus post-CD19-CAR

Ekspansi sel CD19-CAR berkorelasi baik dengan

respon dan toksisitas karena merespon pasien
sel T CD19-CAR sel secara signifikan lebih tinggi
(p = 0 0042, gambar 2A; p = 0 0028, gambar 2B) dan lebih tinggi
Ekspansi sel CD19-CAR berkorelasi lebih besar
Tingkat keparahan sindroma sitokin (p = 0, 00011, gambar 2C).
Subset sel T transduksi CAR dianalisis dari
darah perifer pasien untuk menentukan apakah ada
Fenotip sel-T berkorelasi dengan tingkat keparahan sitokin
sindrom rilis Pasien dengan sindrom grade 3 atau 4
memiliki konsentrasi sirkulasi yang lebih tinggi secara signifikan
CD8 + CAR + sel T, CD8 + eff ector memori sel CAR + T,
dan CD4 + eff ector memori CAR + sel T dibandingkan dengan yang
tidak ada sindrom atau sindrom grade 1 atau 2 (gambar 2D). Di
Menganggap pasien dengan ALL, tingkat penyakitnya
beban, yang diukur dengan persen ledakan di tulang
sumsum segera sebelum pendaftaran pada protokol ini,
berkorelasi dengan tingkat keparahan sindrom pelepasan sitokin,
dengan pasien dengan beban penyakit lebih tinggi memiliki lebih banyak
sindrom berat (p = 0 039, gambar 2E).
Konsentrasi sitokin dan gejala klinis di
dua pasien perwakilan yang mengembangkan sitokin
sindrom rilis diperlihatkan pada gambar 3A. Ketinggian dan
penurunan interleukin 6, interferon , GM-CSF, dan
interleukin 10 temporally bertepatan dengan onset
sindrom dan resolusi, masing-masing. Pasien 11 adalah
diobati dengan perawatan suportif saja untuk sitokin kelas 3
release syndrome, sedangkan pasien 16 diterima
tocilizumab dan kortikosteroid untuk gangguan kelas 4.
Pasien dengan sindrom pelepasan sitokin grade 3 atau 4
Perubahan signifikan dalam plasma interleukin 6
(Hodges-Lehmann estimator diff erence 434 2, 95% CI
85 3-1127 3, p = 0 0002) dan interferon (1367 8,
226 7-2195 5, p = 0 0002) konsentrasi dibandingkan pasien
dengan grade 1 atau 2 atau no syndrome (gambar 3B). Dalam hal ini kecil Ukuran sampel,
kami tidak mencatat hubungan antara kenaikan Pada sitokin lain diuji dan tingkat keparahan
sindrom. Kami juga melihat korelasi antara protein C-reaktif dan interleukin 6 konsentrasi
seperti yang dijelaskan sebelumnya.22,23 Hubungan temporal korelasi ini ditunjukkan di dua
pasien perwakilan (gambar 3C) dan yang kuat korelasi antara puncak interleukin 6
konsentrasi dan konsentrasi protein C-reaktif puncak ditunjukkan pada gambar 3D (Spearman
r = 0 81; 95% CI 0 54-0 92). Pasien yang memiliki sindrom pelepasan sitokin berat
secara signifikan lebih tinggi puncak protein C-reaktif dibandingkan dengan protein yang
memiliki sindrom pelepasan cytokine ringan atau tidak ada (Hodges- Estimator Lehmann
yang bervariasi 141 7, 95% CI 63 4-254 0, p = 0 0015; gambar 3E).

Diskusi

CAR memberikan pendekatan baru yang ampuh untuk kanker imunoterapi. Analisis niat-to-
treat pertama ini mendaftarkan pasien secara berurutan pada percobaan klinis Sel CD19-CAR
T untuk keganasan sel-B refrakter menunjukkan bahwa terapi CD19-CAR layak dilakukan
tinggi proporsi pasien dengan refraktori B-ALL, diinduksi a Respon lengkap pada 70%
pasien dengan B-ALL dan a Respon lengkap MRD-negatif pada 60%, dan 78 8%
probabilitas yang diberikan ke dalam MRD-negatif Respons lengkap tetap bebas dari
leukemia mulai 4 8 bulan (gambar 1D; panel). Karena standar perawatan untuk pasien anak-
anak refrakter dengan B-ALL di Remisi MRD-negatif adalah melanjutkan ke HSCT saat
Secara medis memenuhi syarat, sepuluh dari 12 pasien yang menjadi MRD-negatif dalam
persidangan kami berlanjut ke HSCT dan sebagainya tetap bebas penyakit (median follow-up
10 bulan). Kita menyimpulkan bahwa terapi sel T CD19-CAR adalah efek efektif jembatan
ke HSCT pada pasien dengan chemorefractory B-ALL. Karena kebanyakan pasien yang
masuk remisi terus berlanjut HSCT, penelitian ini tidak dapat menilai daya tahan respon ke
CD19-CAR. Semua toksisitas yang terkait dengan terapi bisa reversibel, dengan sindrom
pelepasan sitokin yang paling umum dan parah. Hasil kami konsisten dengan yang muncul
paradigma dimana sindrom pelepasan sitokin berat terkait dengan peningkatan interleukin 6
dan interferon konsentrasi, dan pengobatan dengan anti-interleukin-6 antibodi reseptor,
tocilizumab dengan atau tanpa kortikosteroid, membalikkan sindrom ini Kami mencatat kuat
korelasi antara protein interleukin-6 dan C-reaktif konsentrasi, seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya.13,22 C-reaktif Protein mungkin bisa digunakan sebagai biomarker prediktif
yang parah sindrom pelepasan sitokin. Peningkatan pemahaman biologi sindrom dan
optimalisasi ini Algoritma pengobatan untuk intervensi dini mungkin akan terjadi
meningkatkan keamanan dan tolerabilitas terapi ini. Kita Baru-baru ini diusulkan semacam
algoritma dimana tocilizumab adalah agen lini pertama yang paling disukai untuk pengobatan
yang parah Sindrom pelepasan sitokin karena responsnya cepat dan kortikosteroid dosis
tinggi mungkin menguraikan sel T CAR.13,24

Data kami menunjukkan bahwa ekspansi sel T CAR yang kuat berkorelasi dengan efi cacy
dan sitokin anti-leukemia melepaskan tingkat keparahan sindrom, dan penetrasi CSF pada Sel
CAR T berkorelasi dengan perkembangan neurotoksisitas. Kami menggunakan perkiraan
standar jumlah total tubuh Sel T yang diekstrapolasikan dari limfosit darah perifer hitung26
untuk menghitung efek anti-leukemia terkait dengan 1-2 5 log ekspansi sel T CAR selama
1-2 minggu pertama setelah infus, diikuti oleh kontraksi sel T cepat CAR. Ketekunan yang
berkepanjangan di Pasien yang diobati dengan CD19-CAR memasukkan 4-1BB endodomain
telah dilaporkan.11,14 Atas dasar Studi yang tidak dipublikasikan dari kelompok kami, kami
berhipotesis Ketekunan yang berbeda mungkin berhubungan dengan perbedaan kerentanan
sel T terhadap kelelahan saat CD28 versus 4-1BB endodomains ditandai. Namun,
pembersihan Sel CD19-CAR T juga bisa terjadi melalui imunologi Mekanisme karena dalam
analisis pasca-hoc kami mencatat Respons proliferasi sel T terhadap mobil CD19 autologous
Sel T pada beberapa pasien (usus buntu), meski bersifat klinis signifikansi temuan ini tidak
diketahui karena beberapa pasien dengan T-cell yang dimediasi reaktivitas anti-CAR terus
bermakna anti-leukemia effects. Terlepas dari mekanisme yang bertanggung jawab ketekunan
sel CD19-CAR yang lebih pendek dalam hal ini seri, hasil kami menunjukkan bahwa
ketekunan jangka panjang tidak diperlukan untuk menginduksi efek anti tumor yang
bermakna dan Ketekunan yang lebih pendek bisa memberi manfaat potensial, karena Pasien
yang diobati dengan pendekatan ini tidak parah, aplasia sel B yang berkepanjangan. Obat
terbaru untuk mendapatkan persetujuan FDA untuk SEMUA adalah clofarabine, yang
disetujui pada tahun 2004 untuk anak-anak SEMUA dan menunjukkan respon yang lengkap
mulai dari 8% sampai 20% dalam seri yang dipublikasikan.27,28 Tingkat respons yang
lengkap di Indonesia penelitian kami terhadap 70% (95% CI 45 7-88 1) pada pasien
dengan ALL lebih unggul dari yang terlihat dengan rejimen clofarabine dan bandingkan
dengan 88% tingkat tanggapan yang lengkap dilaporkan oleh Davila dan rekan13 pada pasien
dewasa dengan SEMUA setelah terapi CD19-CAR. Yang penting, laporan dari Davila dan
rekannya tidak memberikan niat untuk mengobati analisis semua pasien yang dirawat untuk
pendaftaran di penelitian, berbagai rejimen kemoterapi digunakan dan Dua pasien sudah
diberi MRD negatif Kemoterapi pada saat terapi CAR, berpotensi mengacaukan peran terapi
CD19-CAR pada mereka pasien. Studi niat-untuk-mengobati kami adalah yang pertama
untuk diberikan tingkat respons yang akurat dalam perawatan yang homogen populasi pasien
dengan protokol pengobatan standar.

Karya ini juga memberikan bukti pertama bahwa Sel CD19-CAR T dapat memberantas
leukemia pada CSF. SSP kambuh, bahkan dengan kemoterapi intratekal profilaksis, tetap
menjadi masalah, dan menyajikan terapi untuk SSP leukemia memiliki jangka pendek dan
jangka panjang Toksisitas CNS, tanpa terapi baru yang dikembangkan di dekade.29 Hasil
kami meningkatkan prospek bahwa CD19-CAR Sel T bisa mencegah atau mengobati
leukemia SSP tanpa toksisitas jangka panjang Delapan pasien diobati dengan donor yang
diturunkan tapi sel T CAR yang dikumpulkan secara autologis dan tidak ada bukti GVHD
tercatat. Meski penelitian ini tidak cukup bertenaga untuk mendeteksi diff erences dalam
respon antara pasien pasca-HSCT dan HSCT-naif, tiga (43%) dari tujuh pasien pasca-HSCT
dengan ALL memiliki MRD-negatif tanggapan lengkap versus sembilan (69%) dari 13
HSCT-naif pasien. Dari enam pasien dengan grade 3 atau 4 CRS tercatat Dalam penelitian
ini, hanya satu di antara pasien pasca-HSCT, yang mungkin menunjuk pada fungsionalitas sel
T yang berkurang dalam sel dipanen dari pasien pasca-HSCT, dan jika confi rmed dapat
memberikan dosis berbeda pada pasien HSCT. Beberapa alasan mungkin menjelaskan
mengapa CD19-CAR Terapi sel T tidak berhasil mengobati beberapa pasien. Fungsi sel T
yang tidak adekuat
Achilles tumit terapi yang diarahkan CD19 untuk B-ALL. Itu CD19-B-ALL yang muncul
pada kedua pasien tersebut diobati Di sini dipertahankan ekspresi CD22, dan atas dasar ini
kita telah menciptakan CD22-CAR yang bisa mengatasi hal ini masalah.31 Penelitian masa
depan bisa menggunakan mobil bivalen menargetkan CD19 dan CD22 untuk mencegah
pelarian akibat kehilangan antigen, seperti yang telah dilaporkan pada model praklinis
menargetkan antigen lainnya.32 Dosis toleransi maksimum yang dapat diidentifikasi dalam
studi ini mungkin bervariasi tergantung pada beban leukemia dan fungsi sel-T. Kami
menyadari bahwa membangun satu maksimum dosis yang dapat ditoleransi untuk semua
pasien untuk sel CD19-CAR T, yang mengalami ekspansi variabel in vivo, mungkin rentan
terhadap kesalahan. Namun, karena CAR sangat tinggi mungkin terkait dengan peningkatan
toksisitas, 33 dan dosis CD19-sel CAR ditetapkan sebagai maksimal ditoleransi Dosis dalam
penelitian ini sama dengan dosis yang digunakan pada beberapa uji klinis lanjutan atau yang
baru selesai, 13,34 Penelitian selanjutnya akan mempertahankan dosis CD19-CAR ditetapkan
sebagai dosis toleransi maksimum di sini dan memasukkan rejimen kemoterapi yang lebih
intensif di pasien dengan penyakit yang luas, dalam upaya untuk meningkatkan tingkat
respons, sementara berpotensi mengurangi risiko untuk sindrom pelepasan sitokin berat.

Singkatnya, analisis niat-to-treat pasien ini diobati dengan protokol yang seragam dengan sel
anti-CD19-CAR T untuk keganasan B-cell refrakter pada anak-anak dan remaja Orang
dewasa menunjukkan bahwa terapi itu layak dan menghasilkan tinggi tingkat respons setelah
satu infus sel diproduksi dalam waktu 11 hari Sel CD19-CAR ditransport ke SSP dan
dimediasi pembersihan penyakit SSP dalam dua kasus. Aktivitas dalam enam kasus dengan
primer, chemorefractory B-ALL menunjukkan janji pendekatan untuk pengobatan ini
penyakit empirik. Efek anti-leukemia adalah terkait dengan transien, perluasan substansial
Sel CD19 CAR sel dan korelasi terlihat antara besarnya ekspansi dan respons sel T CD19-
CAR dan toksisitas terkait dengan sindrom pelepasan sitokin. Keamanan terapi ini mungkin
akan membaik dengan adopsi algoritma perlakuan standar yang ditujukan untuk mencegah
sindrom pelepasan sitokin yang mengancam jiwa24 dan memasukkan terapi ini ke dalam
pengobatan pasien dengan beban penyakit rendah. Terapi dengan Sel CD19-CAR T bisa
menjadi jembatan efektif untuk transplantasi untuk persentase pasien dengan refraktori B-
ALL yang cukup besar dan dikaitkan dengan kelangsungan hidup jangka panjang yang
menguntungkan di Indonesia seri ini

Kontributor
DWL dan CLM berkontribusi dalam desain studi, pembuatan sel T CAR
desain, pengumpulan data, interpretasi data, penulisan laporan, literatur
pencarian, dan gambar. ASW berkontribusi dalam studi desain, pengumpulan data, data
interpretasi, dan mengkaji dan mengedit laporan tersebut. MS dan DS berkontribusi
ke desain sel T-sel manufaktur dan produksi GMP yang diawasi
Sel T CAR MS-S, CY, YKC, LZ, NT, dan HZ berkontribusi terhadap data
pengumpulan dan interpretasi data. JNK, SAF, dan SAR berkontribusi
desain dan produksi vektor retroviral. SMS menyediakan analisis statistik
dan mengedit laporannya. TJF, RO, dan NNS berkontribusi dalam studi desain dan
meninjau dan mengedit laporan Semua penulis bertanggung jawab atas
akurasi dan kelengkapan data dan untuk analisa.

Deklarasi kepentingan
Kami menyatakan tidak ada kepentingan bersaing.

capan Terima Kasih

Karya ini didukung, sebagian, oleh Intramural Research Programme National Cancer nstitute.
Pekerjaan DWL juga didukung oleh a Penghargaan Sarjana Foundation St Baldrick.
Penelitian juga didukung oleh a Berdiri Untuk Kanker-St Baldrick's-National Cancer Institute
Pediatric Tim Mimpi Hibah Penelitian Peneliti. Stand Up To Cancer ini sebuah program dari
Yayasan Industri Hiburan yang dikelola oleh American Association for Cancer Research.
Kami ingin mengucapkan terima kasih Laurence Cooper untuk memasok antibodi anti-
idiotipe CD19-CAR, Mario Roederer, Pusat Penelitian Vaksin, Institut Alergi Nasional
dan Penyakit Infeksi, Institut Kesehatan Nasional, untuk bantuan di Indonesia
desain panel subset sel T dan analisis, dan Linda Weaver yang bekerja
tentang standarisasi metodologi.

Gambar 1: Aktivitas klinis dan perluasan reseptor antigen CD19-chimeric (CAR) T cells
(A) Plot air terjun dari perubahan persentase frekuensi ledakan sumsum tulang dari awal ke
hari 28, respon, dan sindrom pelepasan sitokin (CRS) yang dinilai dalam semua
20 pasien dengan leukemia limfoblastik akut B-prekursor (B-ALL) diobati. * Satu pasien
dengan penyakit progresif (PD) karena lebih besar dari 50%
peningkatan ledakan bersirkulasi. (B) sel T CAR di CSF dari 17 pasien dengan B-ALL yang
menjalani tusukan lumbal dalam waktu 1 bulan infus CAR yang diilustrasikan.
menurut status leukemia SSP (tabel 1 dan lampiran) dan neurotoksisitas. Pasien yang
mengalami neurotoksisitas memiliki konsentrasi yang jauh lebih tinggi
Sel T sel CSF CAR (p = 0 0039). Tiga pasien tambahan tidak memiliki sampel yang cukup
untuk analisis. (C) B-sel deplesi dan pemulihan cepat pada darah perifer di Indonesia
menanggapi pasien (n = 14). Pasien ditindaklanjuti sampai pemulihan sel B yang beredar atau
28 hari, mana saja yang terjadi kemudian. Lingkaran yang ditunjuk beredar
Sel B dalam merespon pasien (sumbu kiri). Batang abu menunjuk jumlah pasien dengan bukti
untuk nenek moyang sel B normal di sumsum (misalnya,
haematogones) pada titik waktu yang ditentukan (sumbu kanan). (D) plot Kaplan-Meier
menunjukkan 51,6% probabilitas kelangsungan hidup keseluruhan setelah 9 7 bulan untuk
semua pasien
terdaftar (atas, n = 21, follow-up rata-rata 10 bulan) dan 78 8% ketahanan bebas leukemia
dimulai pada 4 8 bulan pada pasien dengan B-ALL yang memiliki MRD-negatif
remisi (bawah, n = 12). Sepuluh dari 12 pasien ini memiliki HSCT berikutnya dan semua
tetap bebas leukemia. (E) Hilangnya leukemia CSF pada dua pasien
bertepatan dengan migrasi sel T MOB ke CSF. (F) Persen (atas) dan jumlah absolut (tengah)
sel CD19-CAR T yang beredar dengan flow cytometry (n = 21) dan
qPCR (n = 18; bawah). Darah perifer dianalisis pada setiap pasien sampai sel T CAR tidak
lagi terdeteksi atau hari ke 28, mana saja yang terjadi kemudian. Horisontal
Garis padat menunjukkan median pada setiap titik waktu, dan garis putus-putus menunjukkan
batas deteksi yang lebih rendah. Lingkaran menunjuk pasien yang merespons. Contoh hari itu
hari yang ditentukan 3 (kisaran 1-5), 7 (5-9), 14 (12-16), 28 (25-31), 42 (45-49), dan 68 (55-
81). (G) Jumlah absolut ledakan bersirkulasi dalam darah tepi semua
pasien dengan B-ALL. Garis padat horisontal menunjukkan median pada setiap titik waktu,
dan garis putus-putus menunjukkan batas deteksi yang lebih rendah. Lingkaran menunjuk
Pasien yang merespons dan segitiga menunjuk pasien yang tidak merespon. Contoh hari
ditetapkan hari ke 3 (kisaran 1-5), 7 (5-9), 14 (12-16), dan 28 (24-32).
Pasien 1 adalah pasien yang merespons dengan ledakan pada hari ke 28 oleh flow cytometry.
(H) Waktu kursus sitometri aliran darah perifer dari pasien yang representatif
(pasien 14) menunjukkan leukemia yang bersirkulasi dan rendahnya konsentrasi sel B non-
ganas pada hari ke-1, diikuti oleh perluasan sel T-CAR bertepatan dengan
pembersihan leukemia dan sel B non-ganas pada hari ke 10, diikuti oleh hilangnya sel CD19-
CAR T dan pemulihan sel B pada hari ke 53. Titik-titik biru menunjukkan
Sel T CD19-CAR; Titik merah menunjukkan ledakan leukemia (CD19 + CD34 +); Titik
hijau mewakili sel B normal. CR = respon lengkap. MRD = minimum residual
penyakit. SD = penyakit stabil.