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13/12/2017 Ovidio: Fisiologa pulmonar en el embarazo.

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Nmero: Volumen 53 (2), junio de 2010, pp 285-300
Copyright: 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. gestin del artculo
Tipo de publicacin: [Enfermedad respiratoria en el embarazo]
Artculo en PDF (190KB)
DOI: 10.1097 / GRF.0b013e3181e04776
ISSN: 0009-9201 Referencia completa
Registro: 00003081-201006000-00003
Palabras clave: cambios respiratorios, funcin pulmonar, obesidad gravida, altitud, trastornos Ver Resumen
respiratorios del sueo, pruebas de funcin pulmonar

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Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Divisin de Medicina Materno Fetal y Director de Servicios Aadir a Mis proyectos
para Mujeres y Nios, Centro Mdico Regional Saint Alphonsus, Boise, Idaho
Exportar todas las imgenes
Correspondencia: Renee A. Bobrowski, MD, FACOG, Medicina Materno Fetal y Servicios para Mujeres y
a PowerPoint
Nios, Centro Mdico Regional Saint Alphonsus, Boise, ID. E-mail: renebobr@sarmc.org
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Abstracto

Esta seccin revisa los cambios anatmicos y funcionales del sistema respiratorio durante el Buscar artculos de
embarazo. La funcin pulmonar durante el ejercicio en el embarazo y en la obesidad gravida, la referencia
respiracin alterada durante el sueo durante el embarazo y los cambios pulmonares en la mujer
Buscar similares
embarazada que vive en la altura se analizan en detalle. La evaluacin de la funcin pulmonar y la
interpretacin de la gasometra arterial durante el embarazo tambin se discuten.
Acerca de esta revista

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Introduccin
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Una variedad de cambios anatmicos y fisiolgicos ocurren durante el embarazo, incluido el sistema
pulmonar. Como resultado, el cuidado de la mujer embarazada con sntomas cardiorrespiratorios y / o Enlaces bibliogrficos
enfermedad pulmonar debe interpretarse con una comprensin de estas alteraciones. Dado que estos
cambios comienzan temprano en la gestacin y persisten en el puerpurium, deben tomarse en
consideracin independientemente de la etapa del embarazo. Los cambios anatmicos y funcionales del
sistema respiratorio se describirn en la primera seccin de este captulo, seguidos por las implicaciones
Resumen
clnicas de estos cambios y las consideraciones especficas del embarazo para evaluar a las mujeres
embarazadas con sospecha de enfermedad pulmonar. Abstracto
Introduccin
Volver al principio Cambios respiratorios en el
embarazo
Cambios respiratorios en el embarazo
CAMBIOS DEL TRACTO
Volver al principio
RESPIRATORIO
CAMBIOS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR SUPERIOR
CAMBIOS TORCICOS
DURANTE EL
EMBARAZO
VOLUMEN PULMONAR
Y CAMBIOS DE

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El edema de la mucosa, la hiperemia, la congestin capilar y la fragilidad de las vas respiratorias FUNCIONES EN EL
superiores comienzan en el primer trimestre, persisten durante el embarazo y alcanzan su punto mximo EMBARAZO
en el tercer trimestre. Los efectos del estrgeno en la mucosa nasal provocan los sntomas de la rinitis y INTERCAMBIO DE
las hemorragias nasales que comnmente se presentan durante el embarazo. Disminucin del tamao de GASES EN EL
la faringe se ha demostrado utilizando la puntuacin de Mallampati. EMBARAZO
EL GAS ARTERIAL DE
Volver al principio SANGRE EN EL
CAMBIOS TORCICOS DURANTE EL EMBARAZO EMBARAZO

El trax sufre varios cambios durante el embarazo. El ngulo subcostal aumenta en aproximadamente un Presin parcial de
50%, de 68 a tanto como 103 grados, y est mediado por la relaxina. El diafragma se eleva hasta 4 cm, CO2 arterial:
pero la excursin diafragmtica aumenta a pesar de este cambio. 1 En caso de que una paciente PaCO2
embarazada sufra un traumatismo torcico penetrante, puede producirse una lesin abdominal Presin parcial de
concurrente secundaria al diafragma elevado. El dimetro del cofre aumenta hasta 2 cm y compensa el oxgeno arterial
aumento en el diafragma. Estos cambios juntos contribuyen a los volmenes pulmonares alterados (PaO2) y pH
durante el embarazo. Bicarbonato
Disnea del embarazo
Volver al principio
Funcin pulmonar durante el
VOLUMEN PULMONAR Y CAMBIOS DE FUNCIONES EN EL EMBARAZO ejercicio en el embarazo
La progesterona estimula directamente el centro respiratorio de la mdula para Funcin pulmonar en la
aumentar el impulso respiratorio. La ventilacin minuto aumenta del 30% al 50% y el obesidad y el embarazo
aumento se debe principalmente a un aumento del 40% en el volumen tidal. 1 El Sueo- trastornos de la
aumento en la tasa metablica del embarazo con el consiguiente aumento en la respiracin durante el
produccin de dixido de carbono (CO ) tambin contribuye al aumento en la tabla 1
2 embarazo
ventilacin minuto. 2 El cambio en la ventilacin minuto no es significativamente Cambios pulmonares en la
diferente entre gestaciones simples y gemelares, aunque el consumo de oxgeno y la mujer embarazada que vive
tasa metablica basal son mayores con los gemelos ( Tabla 1 ). 3,4 en altitud
Cambios pulmonares y
La presin arterial parcial materna de CO (P CO ) disminuye a un nivel de 26 a 32 mm Hg como compromiso respiratorio
2 a 2
durante el embarazo
resultado de un aumento de la ventilacin minuto. La disminucin de P CO materna crea un gradiente
a 2
Evaluacin de la funcin
que permite al feto descargar CO al sistema respiratorio materno para su excrecin. La tensin de
2 pulmonar durante el
oxgeno alveolar materna aumenta a medida que disminuye la tensin alveolar de CO ,yP O puede embarazo
2 a 2
aumentar hasta 106 mm Hg durante el primer trimestre. 5 El feto depende de un gradiente de oxgeno PFT
para la difusin continua a travs de la placenta y el ligero aumento de P O 2 maternafacilita esta RADIOGRAFA DE
a
PECHO
transferencia. El contenido de oxgeno arterial materno, el hematocrito y la perfusin de la arteria uterina
contribuyen a la oxigenacin fetal, y el compromiso de cualquiera de estos factores puede causar OXIMETRA DE PULSO
hipoxemia fetal y eventualmente acidemia. ANLISIS ABG
Coleccion de
La capacidad residual funcional (FRC), o la cantidad de aire restante en los pulmones despus de la muestra
exhalacin silenciosa, disminuye en promedio un 20% (300 a 500 ml) durante el embarazo. La Interpretacin de
disminucin de FRC se debe al diafragma elevado y a la disminucin de la distensibilidad de la pared gases sanguneos
torcica que no se compensa completamente con el aumento del dimetro de la pared torcica. El
Nomograma grfico
volumen de reserva espiratoria disminuye junto con el FRC. El consumo de oxgeno materno aumenta un
para la
20% debido al aumento de las demandas metablicas y esto, combinado con FRC reducido, da como
interpretacin de
resultado una desaturacin rpida durante el compromiso respiratorio. 1 La captacin y la eliminacin de
gases sanguneos
los anestsicos inhalatorios aumentan debido a la disminucin de FRC.
Un enfoque
sistemtico para
Varios parmetros respiratorios no cambian durante el embarazo. La capacidad pulmonar total (TLC), la
una anormalidad de
capacidad vital (VC), el cumplimiento pulmonar y la capacidad de difusin (D CO) permanecen
L base cida
esencialmente sin cambios. La funcin de la va area grande no se ve afectada por el embarazo. 1 La Evaluacin de la
frecuencia respiratoria no cambia durante el embarazo y la taquipnea con ms de 20 respiraciones por funcin pulmonar
minuto se debe considerar anormal en la paciente embarazada. utilizando la PaO2
Resumen
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Referencias
INTERCAMBIO DE GASES EN EL EMBARAZO GALERA DE IMGENES

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La capacidad de transporte de oxgeno aumenta a medida que la cantidad total de hemoglobina aumenta
en el embarazo, pero el contenido de oxgeno arterial disminuye por la anemia fisiolgica. El suministro de
oxgeno se mantiene en o por encima de lo normal a pesar de esto porque el gasto cardaco aumenta un
50%. Por lo tanto, una mujer embarazada es mucho ms dependiente del gasto cardaco para el
mantenimiento del suministro de oxgeno que el paciente no embarazada. El consumo de oxgeno
aumenta un 20% durante el embarazo, es mayor a trmino y un 10% mayor en las gestaciones gemelares
debido al aumento de las demandas metablicas de la madre y el feto. 4Durante el trabajo de parto, el
consumo de oxgeno aumenta del 40% al 60% y el gasto cardaco aumenta alrededor del 20%. La mujer
embarazada sana puede mantener un suministro adecuado de oxgeno para ella y para su feto, incluso
durante el trabajo de parto, ya que el suministro de oxgeno supera con creces el consumo en condiciones
normales. Sin embargo, cuando el suministro de oxgeno de una paciente embarazada disminuye, puede
alcanzar rpidamente un nivel crtico de administracin de oxgeno, especialmente durante el trabajo de
parto, lo que compromete tanto a ella como a su feto. Por lo tanto, la entrega de oxgeno en la gravida
comprometida debe optimizarse antes del trabajo de parto siempre que sea posible.

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EL GAS ARTERIAL DE SANGRE EN EL EMBARAZO


Desde comienzos del siglo XX, se han llevado a cabo estudios que describen los
valores de gas arterial en la lnea base (ABG). Los cambios principales en el ABG son
Tabla 2
una disminucin de P CO , aumento de P O , disminucin del bicarbonato
a 2 a 2
srico y un pH sin cambios a ligeramente elevado. La Tabla 2 enumera los datos
normativos para el ABG en una mujer embarazada, especficos de la altitud de
residencia. 6-9 Las adaptaciones fisiolgicas a la altitud se detallan a continuacin en
esta seccin. Los cambios ABG del embarazo requieren al menos una semana
despus del parto para regresar a los valores no gestantes.

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Presin parcial del CO arterial : P CO


2 a 2

El aumento de la ventilacin minuto del embarazo conduce a la disminucin de P CO . 1,2 La tasa


a 2
metablica determina la cantidad de CO que ingresa a la sangre, que luego se transporta al pulmn
2
como CO disuelto , bicarbonato y carbamatos. Se difunde de la sangre a los alvolos y se elimina del
2
cuerpo por la ventilacin o el movimiento del gas hacia y desde el sistema pulmonar. La medicin de P
a
CO permite la evaluacin de la ventilacin alveolar en relacin con la tasa metablica.
2

Como P CO refleja el equilibrio entre la produccin y la excrecin alveolar de CO , la acumulacin de


a 2 2
CO indica una falla del sistema respiratorio para excretar productos del metabolismo. El proceso primario
2
puede ser respiratorio o puede ser un proceso de enfermedad fuera de los pulmones. Los temblores, las
convulsiones, la sepsis y el estrs fisiolgico son ejemplos de procesos extrapulmonares que aumentan el
metabolismo y la produccin de CO . La nutricin parenteral con glucosa que proporciona ms del 50%
2
de caloras no proteicas tambin puede contribuir a una alta produccin de CO .
2

Reconocer el desequilibrio cido-base respiratorio es importante debido a la necesidad de ayudar en la


eliminacin de CO . A medida que aumenta la ventilacin, el trabajo de la respiracin finalmente causa
2
fatiga e insuficiencia respiratoria. Es importante reconocer que el P CO puede ser inicialmente normal,
a 2
pero aumenta a medida que el trabajo de respiracin excede la reserva funcional del paciente. La falla
ventilatoria ocurre cuando el sistema pulmonar ya no puede proporcionar una excrecin adecuada de CO
. Clnicamente, esto se conoce como taquipnea, taquicardia, retraccin muscular intercostal, uso de
2
msculos accesorios, diaforesis y respiracin paradjica.

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Presin parcial de oxgeno arterial (P O ) y pH


a 2

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El P O refleja la capacidad del pulmn para proporcionar oxgeno arterial adecuado. El aumento de P
a 2 a
O durante el embarazo se ve facilitado por la hiperventilacin y la disminucin de P CO . 1,2 El
2 a 2
intercambio anormal de gases, la ventilacin inadecuada o ambos pueden provocar una disminucin de P
O . La hipoxemia se define como P O por debajo de 60 mm Hg o saturacin <90%. En este nivel, el
a 2 a 2
contenido de oxgeno en la sangre est cerca de su mximo para una concentracin de hemoglobina dada
y cualquier incremento adicional en la tensin arterial de oxgeno aumentar el contenido de oxgeno solo
en una pequea cantidad. La oxigenacin fetal se mantendr siempre que la P O materna supere los
a 2
60 mm Hg. El gradiente P O y alveolar-arterial (Aa) puede verse afectado por la postura materna
a 2
(aumentada en posicin supina) y esto debe tenerse en cuenta al interpretar un ABG. Un gradiente normal
de Aa es <15 en el individuo no embarazada.

La cantidad de oxgeno combinado con la hemoglobina est relacionada con la P O por la curva de
a 2
disociacin de la oxihemoglobina y est influenciada por una variedad de factores. La forma de la curva de
disociacin de oxihemoglobina permite que P O disminuya ms rpido que la saturacin de oxgeno
a 2
hasta que P O es aproximadamente 60 mm Hg. Un desplazamiento hacia la izquierda de la curva
a 2
aumenta la afinidad de la hemoglobina por el contenido de oxgeno y oxgeno, con una menor liberacin
de oxgeno en los tejidos perifricos. La curva de disociacin de la oxihemoglobina fetal se desplaza hacia
la izquierda como resultado de la hemoglobina fetal y los niveles ms bajos de 2,3-difosfoglicerato. La
mayor afinidad de la hemoglobina fetal por el oxgeno permite al feto extraer el oxgeno mximo de la
sangre materna. Un cambio hacia la derecha tiene el efecto opuesto, con una afinidad por el oxgeno
disminuida pero una mayor liberacin en la periferia.

A pesar del aumento de la ventilacin, el pH arterial materno permanece esencialmente sin cambios
durante el embarazo. 6 La excrecin de bicarbonato por el rin aumenta durante el embarazo normal
para compensar la disminucin de P CO , y los niveles sricos de bicarbonato son normalmente de 18
a 2
a 21 mEq / l. El estado metablico del embarazo es, por lo tanto, una alcalosis respiratoria crnica con una
acidosis metablica compensatoria.

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Bicarbonato
El bicarbonato es el componente metablico del gas en sangre y refleja el estado cido-base. La
concentracin de bicarbonato informada con un gas en sangre se calcula usando la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch y representa una nica especie inica. El contenido total de CO suero (tCO
2 en 2
) se mide con electrlitos sricos y es la suma de las diversas formas de CO en el suero. El bicarbonato
2
es el principal contribuyente al tCO , y las formas adicionales incluyen CO disuelto , carbamatos,
2 2
carbonato y cido carbnico. La concentracin calculada de bicarbonato no incluye las ltimas 3 formas.

Las muestras de sangre arterial y venosa con frecuencia se obtienen juntas y proporcionan un bicarbonato
ABG y suero venoso tCO . El contenido de tCO suero venoso es 2.5 a 3 mEq / L ms alto que el
2 2 en
bicarbonato ABG, ya que el contenido de CO es mayor en sangre venosa que arterial y todas las
2
especies de CO estn incluidas en la determinacin de tCO . Si la muestra de sangre es arterial, la
2 2
tCO contenido reportado en el panel de electrolito debe ser de 1,5 a 2 mEq / L ms altas que el
2
bicarbonato calculado. Bicarbonato de gas en sangre y electrolito tCO las determinaciones generalmente
2
estn disponibles en pacientes crticamente enfermos, y los valores de bicarbonato calculados y medidos
son lo suficientemente cercanos en la mayora de los casos que cualquiera de ellos es aceptable para uso
clnico.

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Disnea del embarazo


La disnea del embarazo afecta hasta al 75% de las mujeres embarazadas. Se cree que varios factores
contribuyen a los sntomas de disnea fisiolgica: aumento del impulso respiratorio y ventilacin minuto,
disminucin de P CO , aumento de la carga respiratoria debido al agrandamiento del tero, aumento
a 2
del flujo sanguneo pulmonar, congestin nasal y anemia fisiolgica del embarazo . 2

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La disnea fisiolgica generalmente comienza en el primer o segundo trimestre y a menudo se estabiliza o
mejora a medida que progresa el embarazo. No interfiere con las actividades normales de la vida diaria.
La disnea del embarazo no se asocia con ejercicio, tos, sibilancias u otros sntomas pulmonares. La
disnea patolgica puede deberse a una enfermedad cardaca o pulmonar. Los sntomas que sugieren
disnea patolgica incluyen: inicio brusco de dificultad para respirar, disnea progresiva, disnea en reposo,
ortopnea, tos, dolor en el pecho, fiebre o hemoptisis. La disnea debido a la enfermedad cardaca
generalmente se presenta en el segundo trimestre, empeora cuando el trabajo cardaco alcanza su punto
mximo en el tercer trimestre, y es una actividad que limita. 10Los signos clnicos relacionados con la
enfermedad cardiorrespiratoria incluyen una frecuencia respiratoria mayor de 20, sibilancias, estertores,
soplo sistlico III / VI o mayor, soplo diastlico o distensin venosa yugular prominente. La presencia de
cualquiera de estos sntomas debe impulsar una evaluacin ms profunda teniendo en cuenta los detalles
de las pruebas pulmonares durante el embarazo, como se detalla ms adelante en esta seccin. 11

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Funcin pulmonar durante el ejercicio en el embarazo


Muchas mujeres que son fsicamente activas desean continuar sus programas de ejercicio durante el
embarazo. Los beneficios de mantenerse en forma durante el embarazo son numerosos, pero la mujer
embarazada responde de manera diferente al ejercicio en comparacin con las mujeres no embarazadas.

Los cambios pulmonares primarios observados con el ejercicio durante el embarazo incluyen un aumento
en la ventilacin minuto, volumen corriente, consumo de oxgeno, produccin de CO y D CO. 11 El
2 L
aumento de la ventilacin se incrementa an ms en la mujer embarazada obesa. El aumento de D CO
L
es similar al del sujeto no gestante y es independiente del aumento del flujo sanguneo pulmonar. Se
espera un aumento en la frecuencia respiratoria significativamente mayor que los controles para el
ejercicio leve, pero es comparable al aumento observado en los controles no preados durante el ejercicio
moderado y mximo. El estado cido-base no cambia significativamente cuando las mujeres embarazadas
hacen ejercicio. 11 De manera interesante, las mujeres embarazadas parecen utilizar la grasa como su
principal fuente de energa durante el ejercicio, con una menor tasa de consumo de carbohidratos como
energa.

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Funcin pulmonar en la obesidad y el embarazo


La obesidad se ha convertido en una epidemia mundial y la Organizacin Mundial de la Salud estima que
ms de 1.500 millones de personas en el mundo tendrn sobrepeso para 2015. Actualmente en los
Estados Unidos, el 34% de las personas tiene sobrepeso [ndice de masa corporal (IMC) de 25 a 29,99 kg
/ m ] y 32% son obesos (IMC> 30 kg / m ). La incidencia de obesidad en el embarazo oscila entre el
2 2
20% y el 40% y es probable que aumente dado el aumento general continuo de la obesidad. Las
implicaciones para la atencin mdica son desafiantes y el hbito del paciente debe considerarse en la
interpretacin de las pruebas de funcin pulmonar (PFT). Los datos sobre PFP en mujeres embarazadas
obesas son limitados, pero esta seccin revisar la informacin disponible sobre los cambios pulmonares
asociados con la obesidad y el embarazo.

El cambio pulmonar ms significativo en individuos obesos no gestantes es una disminucin en el


cumplimiento secundaria al aumento en el peso de la pared torcica. El movimiento muscular inspiratorio
tambin disminuye en los obesos. Los obesos compensan este cambio aumentando su frecuencia
respiratoria. El resultado global es un aumento en los requisitos de ventilacin, trabajo de diafragma y
consumo de oxgeno. 12 Se desarrolla un desajuste de ventilacin-perfusin (V / Q) ya que el peso de un
individuo supera los 95 kg. Esto se debe a la ventilacin preferencial de las zonas superiores del pulmn
con el mantenimiento de la perfusin en los campos pulmonares inferiores y empeora en posicin supina.
El desajuste V / Q de la obesidad no parece corregirse en la mujer embarazada obesa. 12

La espirometra en el individuo obeso puede verse afectada segn el parmetro. La obesidad tiene un
efecto relativamente pequeo en la CV y el volumen pulmonar total, con una disminucin aproximada del
0,5% por aumento unitario en el IMC. El FRC y el volumen de reserva espiratoria disminuyen ms
dramticamente con aumentos incluso modestos en el IMC. 13 Como resultado de la falta de
correspondencia de V / Q, el gradiente de Aa tambin aumenta en el paciente obeso. 12,13

Tabla 3

http://ovidsp.tx.ovid.com.ezproxy.javeriana.edu.co:2048/sp-3.27.2b/ovidweb.cgi?QS2=434f4e1a73d37e8c6129bddfad0ee4e2b77fa59ade1265f6fdae 5/15
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Una comparacin de los cambios en la obesidad y el embarazo se encuentra en la
Tabla 3 . La obesidad no parece exagerar los cambios del embarazo. El VC forzado
(FVC), el volumen espiratorio forzado en los cambios de 1 segundo (FEV1), FRC y D
CO son similares entre las pacientes embarazadas y las obesas. La TLC
L
permanece normal o casi normal en la mujer embarazada, mientras que disminuye en
los obesos. 12-14

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Respiracin desordenada durante el embarazo


El embarazo normal se asocia con cambios en los patrones de sueo, comenzando en el primer trimestre.
Numerosos cambios fisiolgicos del embarazo son responsables de las alteraciones en el sueo. Los
cambios en la va area superior conducen a una mayor resistencia al flujo de aire y ronquidos. El
aumento de estrgeno disminuye el sueo del movimiento ocular rpido (REM) mientras que la
progesterona aumenta el sueo no REM. La hiperventilacin relacionada con el aumento de la
progesterona aumenta la sensibilidad central de CO y predispone a la inestabilidad respiratoria y la
2
apnea central. La disminucin de FRC del embarazo empeora la disminucin normal en FRC que ocurre
con el sueo. El cierre de vas respiratorias pequeas a volmenes por encima del FRC da como
resultado una disminucin de las reservas de oxgeno y una falta de coincidencia V / Q. Finalmente, los
niveles de oxitocina alcanzan su punto mximo durante la noche con un aumento de las contracciones y
trastornos del sueo. 15-17

La respiracin con trastornos del sueo (SDB) es un espectro de respiraciones anormales durante el
sueo, que incluyen ronquidos, apnea obstructiva del sueo (OSA) e hiperventilacin por obesidad. Se ha
demostrado que SDB tiene un impacto en la funcin metablica y cardiorrespiratoria en la poblacin no
embarazada. La incidencia de SDB en la poblacin femenina joven se estima en 6% a 8%, mientras que
hasta el 37% de las mujeres obesas tienen SDB. 15Algunos cambios fisiolgicos del embarazo
disminuyen el riesgo de SDB e incluyen el aumento de la ventilacin minuto, la disminucin del sueo
REM y el dormir en posicin lateral con mayor frecuencia a medida que avanza la gestacin. Varios
cambios aumentan el riesgo: aumento de peso, cambios en la va area superior, elevacin del diafragma,
disminucin de FRC, hiperventilacin y aumento del sueo no REM. Tomados en conjunto, hay una
predisposicin general a SDB durante el embarazo. El embarazo, sin embargo, no precipita la apnea del
sueo en el paciente no obeso, pero la gravida est en riesgo de desarrollar SDB durante el embarazo.

La incidencia del ronquido aumenta durante el embarazo, particularmente en el tercer trimestre. Se estima
que el 4% de los controles no embarazadas roncan, mientras que del 14% al 23% de las mujeres
embarazadas roncan en el tercer trimestre. Se ha demostrado que los ronquidos se asocian
independientemente con la hipertensin, la preeclampsia y la restriccin del crecimiento intrauterino. Los
ronquidos tambin son ms comunes en mujeres con preeclampsia, con una incidencia de hasta 85%. Los
marcadores de estrs oxidativo aumentan mientras que la actividad antioxidante disminuye en las mujeres
que roncan, lo que posiblemente explica la relacin observada entre el ronquido y la preeclampsia. Se
necesitarn ms estudios para examinar si estos hallazgos estn asociados con resultados neonatales
adversos.

La AOS se diagnostica en el 5% de las mujeres en edad reproductiva, pero la incidencia exacta en el


embarazo es incierta. Los sntomas de OSA en mujeres tienden a diferir de los experimentados por los
hombres. Las mujeres son ms propensas a tener insomnio, fatiga, dolores de cabeza matinales y
depresin, y es menos probable que hayan sido testigos de apneas. El ronquido es el sntoma ms comn
de la AOS, pero menos especfico que los episodios de apnea y apnea. No todos los que roncan tienen
AOS. Los afroamericanos se ven afectados con mayor frecuencia que los blancos. La AOS es un factor de
riesgo independiente para la hipertensin en la poblacin no embarazada, con un efecto de pequeo a
moderado.

El evento principal en la AOS es un estrechamiento anormal y colapso de la va area superior durante el


sueo. La apnea obstructiva se define como el colapso completo de la va area superior durante 10
segundos o ms. La AOS es un episodio recurrente de colapso de las vas respiratorias seguido de
hipoxemia e hipercapnia, que conduce a un aumento del tono simptico, taquicardia y aumento de la
resistencia vascular perifrica. 15,16 OSA tambin se asocia con una protena C reactiva elevada y
disfuncin endotelial.

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13/12/2017 Ovidio: Fisiologa pulmonar en el embarazo.
SDB parece jugar un papel en algunas complicaciones obsttricas. 15,16La evidencia convincente ha
establecido una relacin entre SDB e hipertensin en la poblacin no embarazada. La evidencia sugiere
una relacin similar entre SDB e hipertensin gestacional, preeclampsia y restriccin del crecimiento
intrauterino. Se ha especulado que los eventos respiratorios obstructivos maternos intermitentes pero
repetitivos provocan hipoxemia, aumento de la actividad simptica y vasoconstriccin. Se ha observado
una respuesta presora exagerada a la apnea en mujeres con preeclampsia. La hipertensin materna y la
isquemia placentaria producen estrs oxidativo, cambios inflamatorios y disfuncin endotelial, un
componente de la preeclampsia. La causalidad an no se ha demostrado pero SDB parece al menos
exacerbar los cambios observados en las enfermedades hipertensivas del embarazo.

La gravedad de la AOS con frecuencia empeora durante el embarazo si no se trata. Los resultados
obsttricos en mujeres con AOS no se han estudiado exhaustivamente, pero se ha observado un aumento
de la frecuencia de la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Las mujeres con AOS que son
tratadas con presin positiva continua en las vas respiratorias durante el embarazo tienen, segn los
informes, una menor incidencia de RCIU que las mujeres no tratadas.

La incidencia real de SDB durante el embarazo es incierta. Es probable que la verdadera prevalencia haya
sido subestimada ya que las mujeres tienden a presentar un sndrome variante conocido como
"resistencia de las vas respiratorias superiores altas" en lugar del clsico patrn obstructivo. Las mujeres
con fatiga persistente y / o malos sntomas del sueo asociados con el ronquido o la obesidad deben ser
cuestionadas ya que pueden considerarse candidatos para la polisomnografa. Tambin se ha sugerido
que las mujeres con hipertensin o IUGR inexplicado previo se sometan a pruebas de sueo. diecisis

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Cambios pulmonares en la mujer embarazada que vive en altitud


El cinco por ciento de la poblacin mundial, aproximadamente 140 millones de personas, vive a gran
altura, definida como 2500 metros u 8000 pies o ms. La restriccin del crecimiento intrauterino y la
preeclampsia son ms frecuentes en las mujeres embarazadas que residen en la altura. Los bebs
nacidos en altitud pesan, en promedio, 100 g menos por cada 1000 m de aumento de altitud
(aproximadamente 4 oz / 3000 pies de aumento). Curiosamente, la magnitud del IUGR vara entre las
diferentes poblaciones en altitud y no es atribuible al tamao de la madre, la nutricin o la atencin de la
salud. Los andinos y los tibetanos que han vivido a gran altura durante 10,000 a 20,000 aos tienen una
incidencia menor de IUGR que los chinos Han o los europeos que han vivido en altitud solo durante los
ltimos 500 aos. 18

Numerosos cambios fisiolgicos ocurren en respuesta a la hipoxia hipobrica de gran altitud. Los cambios
pulmonares predominantes en la poblacin general incluyen una mayor ventilacin, capacidad de
transporte de oxgeno y D CO, as como adaptaciones intracelulares. Las mujeres embarazadas a gran
L
altitud tienen cambios similares, as como un aumento en TLC, FRC, FVC, FEV1 y D CO. Se producen
L
varios cambios cardacos que son cambios opuestos observados en el embarazo a nivel del mar:
disminucin del gasto cardaco debido al menor volumen sistlico y frecuencia cardaca, volumen
intravascular inferior e incremento de la resistencia vascular sistmica y del hematocrito.

Los valores ABG en altitud son muy diferentes a los del nivel del mar y se comparan
en la Tabla 4 . La PO arterial media para las gravidas a nivel del mar oscila entre 95 Tabla 4
2
y 108 mm Hg, 6 es 87 mm Hg a 1388 m, 7 61 mm Hg a 4200 m, 8 y 53 mm Hg a
4300 m. 9 Se ha observado un valor de pH ligeramente superior en algunas mujeres
que viven en altitud, con una media notificada de 7,46 a 1388 m 7 y 7,50 a 4300 m. 9

La mujer embarazada que vive en la altitud se adapta en el primer trimestre con una mayor ventilacin y
saturacin de oxgeno. 9 Durante el embarazo, sin embargo, P O , hemoglobina y D CO disminuyen
a 2 L
del primer al tercer trimestre, lo que resulta en una disminucin en el contenido de oxgeno arterial a
trmino. Sin embargo, no todas las personas a mayor altitud experimentan esta disminucin en el
contenido de oxgeno arterial y la saturacin en el tercer trimestre. Este declive en la saturacin de
oxgeno y el contenido no se ve en las personas con familias que han vivido a gran altura durante ms de
3 generaciones.

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13/12/2017 Ovidio: Fisiologa pulmonar en el embarazo.
Un proceso adaptativo ocurre a travs de generaciones y proporciona un aumento en la disponibilidad de
oxgeno para el feto. 18 Las diferencias en el contenido de oxgeno arterial no parecen ser responsables
de las diferencias de poblacin en la restriccin del crecimiento fetal. El dimetro de la arteria uterina y el
flujo sanguneo se incrementan en el tercer trimestre de las gravidas andinas y proporciona 1,6 veces ms
administracin uteroplacentaria de oxgeno a trmino que en las gravidas europeas. La hipoxia crnica
inhibe la dilatacin normal de la arteria uterina y, por lo tanto, disminuye la entrega a la unidad
uteroplacentaria, lo que explica al menos una parte de la restriccin del crecimiento fetal a gran altura. 18

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Cambios pulmonares y compromiso respiratorio durante el embarazo


Los cambios pulmonares del embarazo afectarn tanto a la gravida sana como a la mujer con enfermedad
cardiopulmonar preexistente. Es importante entender los cambios fisiolgicos y sus implicaciones clnicas
para la mujer embarazada en cualquier situacin. El compromiso respiratorio y la necesidad de una va
area segura son eventos afortunadamente poco frecuentes, pero requieren una respuesta rpida. La
insuficiencia respiratoria es, sin embargo, una indicacin comn para la admisin a la unidad de cuidados
intensivos de una mujer embarazada.

La prioridad ms alta en la mujer embarazada con compromiso respiratorio es establecer que el paciente
tiene una va area adecuada. Esto se puede lograr en muchos casos hablando con el paciente. Un
paciente que puede hablar en oraciones completas, en una voz normal, y puede responder
apropiadamente tiene una va respiratoria permeable, as como oxigenacin y perfusin cerebral
adecuadas. Si hay evidencia de compromiso de la va area, la intubacin endotraqueal debe realizarse
sin demora.

Una vez que la va area se considera adecuada, se evala la respiracin. Se debe examinar el trax para
detectar expansin, sonidos de la respiracin, crepitacin, enfisema subcutneo y heridas abiertas. El
oxgeno suplementario, 100% por mscara, se administra a todos los pacientes hasta que se complete la
evaluacin respiratoria. El mayor consumo de oxgeno y la disminucin de FRC en el embarazo da como
resultado un rpido desarrollo de hipoxia materna durante el compromiso respiratorio. La oximetra de
pulso confirma objetivamente la saturacin de oxgeno normal a menos que el paciente tenga hipotensin,
vasoconstriccin perifrica o anemia severa. Si hay evidencia de hipoxia materna, se debe obtener un
anlisis de ABG mientras el paciente respira aire en la habitacin, si es posible. A materna P O de 60
a 2
mm Hg o ms es necesario para asegurar una oxigenacin fetal adecuada. Cuando se requiere una sonda
nasogstrica para la descompresin gstrica, debe colocarse despus de que se haya establecido una
ventilacin adecuada.

La intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica estn indicadas para un paciente que no puede
mantener una ventilacin y / o oxigenacin adecuadas. La intubacin no se debe retrasar con la
expectativa de que el estado respiratorio de un paciente mejore rpida y espontneamente. Por lo tanto, la
intubacin temprana bajo condiciones controladas es preferible a un procedimiento emergente en una
gravida profundamente hipxica. El anlisis de gases en sangre puede ser til en el proceso de toma de
decisiones, pero el juicio clnico es igualmente importante. Las indicaciones para la intubacin y la
ventilacin mecnica incluyen la obstruccin de las vas respiratorias, la incapacidad de proteger las vas
respiratorias, la hipoxia, el coma, el shock, el trax inestable, las heridas torcicas abiertas y la ventilacin
ineficaz.

El edema de las vas respiratorias puede hacer que la intubacin endotraqueal sea ms difcil en la
paciente embarazada y es una de las principales causas de morbilidad materna. Se inform que el puntaje
de Mallampati aument durante el embarazo, lo que refleja una va area ms desafiante en algunas
mujeres. La tasa de intubacin fallida durante el embarazo vara de 1: 238 a 1: 300, o de 7 a 8 veces ms
que en el paciente no embarazada. Se sugiere un tubo endotraqueal ms pequeo para permitir una
colocacin exitosa con un trauma mnimo. La intubacin nasal se asocia con ms hemorragia nasal
durante el embarazo y se usa con poca frecuencia. El tono del esfnter esofgico inferior disminuye
durante el embarazo y se debe realizar una induccin de secuencia rpida con presin cricoidea.

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La disminucin de FRC y el aumento en el consumo de oxgeno durante el embarazo disminuye la reserva
de oxgeno. Esto predispone a la mujer embarazada a la desaturacin rpida durante los perodos de
apnea. Los efectos de la preoxigenacin y la apnea durante la induccin de secuencia rpida se han
simulado para el embarazo, la obesidad, el parto, las mujeres obesas en trabajo de parto, la sepsis y la
preeclampsia. El tiempo hasta la preoxigenacin mxima y el tiempo para que la saturacin de oxgeno
caiga por debajo del 90% con la apnea se aceler para las condiciones de trabajo de parto, la obesidad,
los gemelos y la sepsis en comparacin con una paciente embarazada no mareada. La reduccin ms
significativa en la tolerancia a la apnea se observ en el paciente con obesidad mrbida. La simulacin de
una mujer con preeclampsia mostr un retraso en el tiempo hasta la mxima preoxigenacin y
desaturacin. La preoxigenacin adecuada con oxgeno al 100% es, por lo tanto, extremadamente
importante antes de la intubacin, teniendo en cuenta que estos pacientes pueden desaturarse a <90% en
un corto perodo de tiempo. La reoxigenacin inmediata despus de la intubacin es igualmente
importante. En el entorno de cuidados intensivos, es obligatorio realizar una radiografa de trax
postintubacin para confirmar la colocacin correcta del tubo.

Los ajustes iniciales de ventilacin mecnica son similares a los de pacientes no embarazadas. Sin
embargo, es importante evitar la hiperventilacin en la paciente embarazada ya que la alcalosis puede
disminuir el flujo sanguneo uterino. AP O de 30 mm Hg es un objetivo razonable dado el conocido
a 2
valor normal de CO en el embarazo. La hipercapnea permisiva es ocasionalmente necesaria cuando un
2
paciente es difcil de ventilar y esto no parece ser perjudicial para el feto, particularmente si permite una
mejor oxigenacin. Si se necesita un tubo torcico para un neumotrax o hidrotrax, se debe colocar de 1
a 2 espacios ms altos debido al diafragma elevado durante el embarazo.

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Evaluacin de la funcin pulmonar durante el embarazo


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PFT
Las PFP desempean un papel clave en la evaluacin y el tratamiento de pacientes con sntomas
pulmonares o enfermedad pulmonar conocida. Las PFP brindan datos objetivos y reproducibles que se
pueden usar para cuantificar la gravedad de la enfermedad, la progresin y la respuesta al tratamiento. La
espirometra, la medicin del volumen pulmonar y la prueba D CO son las PFP principales. La edad, el
L
sexo, la etnia, la estatura, el peso y el consumo de tabaco pueden afectar los resultados de las PFP, y
tambin es importante conocer los valores del embarazo.

La espirometra se usa para la evaluacin inicial y el diagnstico en un paciente que presenta sntomas
pulmonares. La evaluacin inicial de un paciente con sospecha de enfermedad reactiva de las vas
respiratorias incluye la espirometra antes y despus de la terapia broncodilatadora. La medicin del FEV
y la FVC se incluye en la espirometra. La relacin de FEV / FVC es importante para diferenciar la
1 1
enfermedad obstructiva de la restrictiva (reduccin versus relacin normal, respectivamente).

D CO evala el intercambio de gases dentro de los pulmones. La disminucin de D CO se encuentra


L L
con la enfermedad pulmonar intrnseca, que es poco comn en el embarazo. El D CO permanece
L
esencialmente sin cambios durante el embarazo.

El ndice de flujo espiratorio mximo (PEFR) es una medida objetiva de la resistencia al flujo de aire y una
medida sustitutiva del FEV . El flujo de aire logrado con un esfuerzo espiratorio mximo forzado despus
1
de la inspiracin mxima se mide con un dispositivo pequeo, econmico y fcil de usar. El dispositivo se
puede utilizar en el entorno ambulatorio y junto a la cama en el entorno hospitalario. La PEFR normal para
las mujeres en edad reproductiva oscila entre 380 y 500 L / min. Las tasas de flujo son ms bajas en la
mujer embarazada supina en comparacin con las obtenidas mientras est sentado o de pie. Sin
embargo, la medida depende del esfuerzo y la fuerza del paciente, lo que puede ser limitante en un
pequeo subconjunto de mujeres. PEFR es el mtodo ptimo para controlar la respuesta al tratamiento de
la enfermedad pulmonar, con mayor frecuencia asma en el embarazo. Dado el potencial de variacin,
PEFR se monitorea como el porcentaje de mejor personal en la misma posicin para cada medicin. El
ochenta por ciento o ms indica un control ptimo.

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RADIOGRAFA DE PECHO

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Se producen varios cambios con el embarazo que afectan la interpretacin de una radiografa de trax
realizada durante el embarazo. La rotacin superior e izquierda del corazn y la hipervolemia aparecen
como hipertrofia ventricular leve y cardiomegalia. La hipervolemia tambin contribuye a las prominentes
marcas vasculares pulmonares comunes vistas durante el embarazo. El dimetro anteroposterior del
corazn aumenta. La mayora del cambio es temporal y vuelve a la normalidad de 6 a 8 semanas despus
del parto.

La radiografa de trax puede detectar hemotrax, neumotrax o rotura de diafragma, pero hay varias
limitaciones en pacientes embarazadas con trauma que deben tenerse en cuenta. Un neumotrax
pequeo puede no ser evidente en la pelcula de trax inicial debido a la reduccin del esfuerzo
inspiratorio y la disminucin del volumen pulmonar. La sensibilidad de una radiografa de trax en el
diagnstico de lesin artica tambin est disminuida y el eco transesofgico o la tomografa
computarizada del trax es la modalidad de eleccin para excluir la lesin artica torcica o el
taponamiento pericrdico.

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OXIMETRA DE PULSO
El sistema de oximetra determina la saturacin arterial de oxgeno midiendo la absorcin de longitudes de
onda de luz seleccionadas en el flujo sanguneo pulstil. La oxihemoglobina absorbe mucho menos luz
roja y un poco ms de luz infrarroja que la hemoglobina reducida. La saturacin de oxgeno es, por lo
tanto, la relacin de absorcin de rojo a infrarrojo.

La luz roja e infrarroja de los diodos emisores de luz se proyecta a travs de un lecho de tejido pulstil y
se analiza mediante un fotodetector. La absorcin de cada longitud de onda de luz vara cclicamente con
el pulso. La frecuencia cardaca del paciente, por lo tanto, tambin est determinada. Al evaluar la
precisin de la saturacin arterial medida por el oxmetro de pulso, la correlacin del ritmo cardaco
determinado por el oxmetro y la frecuencia real del pulso del paciente indican la colocacin correcta del
electrodo. En circunstancias ideales, la mayora de los oxmetros miden la saturacin dentro del 2% de la
saturacin arterial de oxgeno.

La oximetra de pulso es til para monitorizar la saturacin arterial de oxgeno cerca de la parte empinada
de la curva de disociacin de la oxihemoglobina, concretamente a un P O menor o igual a 70 mm Hg.
a 2
Los niveles de PaO mayores o iguales a 80 mm Hg resultan en cambios muy pequeos en la saturacin
2
de oxgeno, concretamente del 97% al 99%. Pueden ocurrir grandes cambios en la P O de 90 mm Hg
a 2
a 60 mm Hg sin cambios significativos en la saturacin arterial de oxgeno. Por lo tanto, la oximetra es til
como un monitor continuo de la suficiencia de la oxigenacin de la sangre y no como un mtodo para
cuantificar el nivel de intercambio de gases deteriorado.

La mala perfusin tisular, la hiperbilirrubinemia y la anemia severa pueden causar lecturas de oximetra
inexactas. La intoxicacin por monxido de carbono conduce a una sobreestimacin del P O . Cuando
a 2
los niveles de metahemoglobina exceden el 5%, el oxmetro de pulso no puede predecir confiablemente la
saturacin de oxgeno. El azul de metileno, el tratamiento para la metahemoglobinemia, tambin dar
lugar a lecturas de oximetra inexactas.

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ANLISIS ABG
La precisin de la determinacin de un gas en sangre se basa en muchos factores, incluidas las tcnicas
de recoleccin de sangre, el transporte de muestras y el equipo de laboratorio. Hasta el 16% de las
muestras pueden manipularse inadecuadamente, lo que disminuye la utilidad del diagnstico en varios
casos. Los factores que pueden influir en los resultados del gas en sangre incluyen heparina excesiva en
la jeringa de recoleccin, espacio muerto del catter, burbujas de aire en la muestra de sangre, demoras
en el transporte de la muestra al laboratorio y otras causas menos comunes. A continuacin se destacan
las consideraciones para obtener una muestra de sangre, posibles fuentes de error e interpretar el ABG,
ya que es una herramienta importante para la evaluacin del estado pulmonar de un paciente.

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Coleccion de muestra

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13/12/2017 Ovidio: Fisiologa pulmonar en el embarazo.
La jeringa de recoleccin tpicamente contiene heparina para evitar la coagulacin de la muestra.
Heparina excesiva en la jeringa antes de la recogida de sangre, sin embargo, puede disminuir
significativamente la P CO y bicarbonato de la muestra. El P espuria CO resultados de nivel en
un 2 un 2
una concentracin de bicarbonato falsamente rebajado cuando se calcula usando la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch. Se pueden evitar los errores relacionados con el anticoagulante al expulsar toda
la heparina, excepto en el espacio muerto de la jeringa y la aguja, y asegurar una dilucin adecuada al
obtener un mnimo de 3 ml de sangre.

Las burbujas de aire en la jeringa de recoleccin resultan en cambios dependientes del tiempo en el ABG.
El aire atrapado como espuma acelera estos cambios debido a su rea de superficie aumentada. El grado
de cambio en PO depende de la PO inicial de la muestra. Una burbuja de aire causar una falsamente
2 2
elevados PO si la muestra PO es <150 mm Hg como la burbuja tiene un P O de 150 mm Hg (aire
2 2 un 2
ambiente). Lo contrario ocurre si la muestra tiene un P O inicial mayor que 150 mm Hg. La saturacin
a 2
de oxgeno se ve afectada ms significativamente cuando la muestra PO es <60 mm Hg, ya que la
2
saturacin cambia rpidamente con los cambios en P O , segn lo predicho por la curva de disociacin
a 2
de oxihemoglobina. P CO en la muestra disminuye a los pocos minutos de exposicin al aire ambiente.
a 2

Cuando una muestra de sangre permanece a temperatura ambiente despus de la recoleccin, P O y


a 2
el pH disminuyen mientras que P CO aumenta. Las muestras analizadas dentro de los 10 a 20 minutos
a 2
de recoleccin brindan resultados precisos incluso cuando se transportan a temperatura ambiente. Sin
embargo, en la mayora de los entornos clnicos, el tiempo entre el muestreo y el anlisis de laboratorio de
la muestra excede este lmite. Por lo tanto, la jeringa debe colocarse en un bao de hielo inmediatamente
despus de la toma de muestra. La combinacin de hielo y agua proporciona un mejor enfriamiento de la
jeringa que el hielo solo, y una muestra puede almacenarse durante hasta 1 hora sin afectar
negativamente los resultados del gas en la sangre.

Varios factores adicionales pueden influir en los resultados del gas en sangre. El tiempo insuficiente entre
un ajuste en el oxgeno fraccionado inspirado o la configuracin del ventilador mecnico y el anlisis de
gases en sangre puede no reflejar con precisin el cambio. Sin embargo, el equilibrio es bastante rpido y
se ha informado que se produce tan pronto como 10 minutos despus de cambiar la configuracin del
respirador de pacientes cardacos postoperatorios. La anestesia general con halotano elevar falsamente
la determinacin de P O ya que imita el oxgeno durante el anlisis de la muestra. Finalmente, la
a 2
leucocitosis severa causa una disminucin falsa de P O debido al consumo de las clulas en la jeringa
a 2
de recoleccin. El efecto de los glbulos blancos se puede minimizar, pero no necesariamente eliminar,
enfriando la muestra inmediatamente despus de que se obtiene.

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Interpretacin de gases sanguneos


Los pacientes con sntomas cardiorrespiratorios, progresin de una enfermedad conocida y pacientes
crticamente enfermos pueden tener anomalas respiratorias y metablicas, y la correcta interpretacin de
un gas en sangre es fundamental para su cuidado. Los procesos que conducen a las alteraciones cido-
base estn bien descritos, y el anlisis de gases en la sangre puede facilitar la identificacin de la causa
de una enfermedad grave, incluido un proceso extrapulmonar. La mala interpretacin, sin embargo, puede
dar lugar a retrasos en el tratamiento y terapia inapropiada. Se han ideado varios mtodos de
interpretacin cido-base, que incluyen nomogramas grficos y anlisis paso a paso. Cada mtodo se
detalla en esta seccin para ayudar en el diagnstico rpido y correcto de las alteraciones en el equilibrio
cido-base.

Los resultados de los gases en sangre no son un sustituto de la evaluacin clnica de un paciente, y los
valores de laboratorio no se correlacionan necesariamente con el grado de compromiso clnico. Un
ejemplo tpico es el paciente con una exacerbacin aguda de asma que experimenta disnea grave y
compromiso respiratorio antes de desarrollar hipercapnia e hipoxemia. Por lo tanto, un gas en sangre es
un complemento del juicio clnico, y la toma de decisiones no debe basarse en una sola prueba.

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Nomograma grfico para la interpretacin de gases sanguneos

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13/12/2017 Ovidio: Fisiologa pulmonar en el embarazo.
Los nomogramas son una visualizacin grfica de una ecuacin y se han diseado para facilitar la
identificacin de las alteraciones simples cido-base. 19 Son precisos para las alteraciones simples cido-
base, y se puede identificar un trastorno individual al trazar los valores medidos de gas en sangre. Cuando
los valores de gas en sangre caen entre las reas marcadas, existe un trastorno mixto y el nomograma no
se aplica. Estos trastornos complejos deben caracterizarse luego por una evaluacin cuantitativa de los
cambios compensatorios esperados, que est ms all del alcance de este captulo.

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Un enfoque sistemtico para una anormalidad cido-base


Se han ideado varios enfoques diferentes para la interpretacin del gas en sangre. Un
enfoque de 6 pasos modificado de Narins y Emmitt proporciona un mtodo simple y
confiable para analizar un gas en sangre, particularmente cuando hay un trastorno
mixto complicado. 20 Este mtodo, ajustado para el embarazo, es el siguiente y se
resume en la Figura 1 : Figura 1

1. Es el paciente acidemic o alkkalemic? Si el pH de la sangre arterial es <7.36, el paciente es


acidemico, mientras que un pH mayor que 7.44 define la alcalemia.
2. La alteracin primaria es respiratoria o metablica? La alteracin primaria
asociada con cada uno de los 4 trastornos primarios se muestra en la Tabla 5 .
Tabla 5

3. Si hay una alteracin respiratoria presente, es aguda o crnica? Las ecuaciones enumeradas en la
Tabla 5 se utilizan para determinar la gravedad de la perturbacin. Se calcula el cambio esperado en el pH
y se compara el pH medido con el pH que se esperara segn la PCO del paciente .
2

4. Si hay una acidosis metablica presente, se ha aumentado la brecha aninica? La acidosis metablica
se clasifica segn la presencia o ausencia de un espacio aninico, calculado como Anion Gap = Na- (Cl +
-
HCO ). Un anin gap normal es de 8 a 16.
3

5. Si hay una alteracin metablica presente, es adecuada la compensacin respiratoria? El esperado P


CO para un determinado grado de acidosis metablica puede predecirse mediante la frmula de Winter
a 2
-
( Tabla 5 ), ya que la relacin entre P CO y HCO es lineal. Sin embargo, la prediccin de la
a 2 3
compensacin respiratoria de la alcalosis metablica no es tan consistente como con la acidosis.
6. Si el paciente tiene una acidosis metablica aninica, hay alteraciones metablicas adicionales? El
exceso de anin gap representa la concentracin de bicarbonato antes de que se desarrolle la acidosis
anin gap. Al calcular la brecha de exceso, se puede detectar una acidosis de brecha no aninica o
alcalosis metablica no detectada.
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Evaluacin de la funcin pulmonar usando P O


a 2

La alteracin de la funcin pulmonar se puede estimar rpidamente en el contexto clnico utilizando un


ndice de tensin de oxgeno o basado en el contenido de oxgeno. Los ndices basados en tensin de
oxgeno incluyen: (1) P O esperado para una fraccin dada de oxgeno inspirado (F O ), (2) relacin
a 2 i 2
P O /F O y (3) gradiente de oxgeno Aa [P O ] Estos mtodos son rpidos y fciles de usar,
a 2 i 2 (Aa) 2
pero tienen limitaciones en el paciente crtico. El clculo de derivacin (Qsp / Qt) es un ndice basado en el
contenido de oxgeno y es el mtodo ms confiable para determinar en qu medida la enfermedad
pulmonar contribuye a la hipoxemia arterial. Sin embargo, la necesidad de una muestra de sangre en la
arteria pulmonar es una desventaja significativa, ya que no todos los pacientes requieren una
monitorizacin invasiva. El shunt estimado (est Qsp / Qt) ha demostrado ser superior a los ndices
basados en la tensin de oxgeno descritos anteriormente, pero est fuera del alcance de este captulo.

El P O esperado es un clculo basado en la tensin de oxgeno y puede estimarse rpidamente


a 2
multiplicando el porcentaje real de oxgeno inspirado por 6. Por lo tanto, un paciente que recibe 50% de
oxgeno tiene una PO esperada de (50 6) o 300 mm Hg. Alternativamente, el F O (por ejemplo, 0,50
2 i 2
en un paciente que recibe 50% de oxgeno) se puede multiplicar por 500 para estimar el PO mnimo . La
2
relacin P O /F O se ha utilizado para estimar la cantidad de derivacin. La relacin normal es de
a 2 i 2
500 a 600 y se correlaciona con una derivacin de 3% a 5%, mientras que una derivacin de 20% o ms
est presente cuando la relacin es <200.

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El clculo del gradiente de oxgeno Aa tambin es un clculo de la tensin de oxgeno. El gradiente de Aa
es ms confiable al respirar aire ambiente y normalmente es <15. Un gradiente aumentado indica una
disfuncin pulmonar. Sin embargo, los valores de gradiente Aa pueden cambiar impredeciblemente con
cambios en F O y variar con las alteraciones en la saturacin y el consumo de oxgeno. Por lo tanto, la
i 2
utilidad de esta medicin en pacientes crticamente enfermos ha sido cuestionada ya que estos pacientes
a menudo requieren una alta F O y tienen una oxigenacin inestable. Adems, el gradiente de Aa no es
i 2
confiable en la evaluacin de la insuficiencia pulmonar durante el embarazo.

El efecto combinado de la disminucin de los volmenes pulmonares y el aumento del flujo pulmonar da
como resultado un mayor shunt intrapulmonar durante el embarazo. Es importante conocer estos valores
cuando se trata de una paciente embarazada con compromiso cardiorrespiratorio grave. Los valores de la
derivacin intrapulmonar durante el embarazo normal son, segn los informes, casi 3 veces superiores a
la media para las personas no embarazadas. La media de Qs / Qt en mujeres primparas normotensas
entre las 36 y 38 semanas de gestacin oscila entre el 10% en posicin de rodilla y el 13% en posicin de
pie y el 15% en posicin lateral. El aumento de Qs / Qt puede explicarse por la disminucin de los
volmenes pulmonares y el aumento del flujo sanguneo pulmonar secundario al aumento del gasto
cardaco durante el embarazo.

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Resumen
Muchos cambios anatmicos y fisiolgicos ocurren durante el embarazo, comenzando en el primer
trimestre. El sistema pulmonar no es una excepcin con aumentos en la ventilacin minuto, el volumen
tidal y el consumo de oxgeno, mientras que la FRC disminuye. Los valores de ABG cambian en el
embarazo secundario a los cambios en el volumen pulmonar con una alcalosis respiratoria compensada.
Se observan cambios ms dramticos en las personas que viven a gran altitud. SDB parece ser comn en
el embarazo y su asociacin con varias complicaciones obsttricas es un rea interesante para futuras
investigaciones. La conciencia de las consideraciones especiales para la evaluacin y el cuidado de la
gravedad con enfermedad respiratoria y / o compromiso beneficiar tanto al paciente como al mdico.

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Referencias
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Palabras clave: cambios respiratorios; funcin pulmonar; obeso gravida; altitud; respiracin desordenada
por el sueo; prueba de funcin pulmonar

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Tabla 2 Tabla 3

tabla 1

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Tabla 4

Tabla 5

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