AdeslasPLENA Vital

Seguro de enfermedad.
Pliza de asistencia sanitaria.

condiciones generales
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Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las Condiciones Generales, que
quedan formadas por las Clusulas Jurdicas y Clusulas Descriptivas de Cobertura, las
Condiciones Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apndices que recojan las mo-
dificaciones de todo ello acordadas por las partes.

NDICE

CLUSULAS JURDICAS (condiciones generales) 4

1. Clusula preliminar. 4
2. Objeto del Seguro. 4
3. Pago de Primas. 4
4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro
y/o del Asegurado. 4
5. Otras obligaciones de la Aseguradora. 7
6. Duracin del Seguro. 7
7. Prdida de derechos, resolucin del contrato. 8
8. Tratamiento de datos de carcter personal. 8
9. Estado y autoridad de control del asegurador. 9
10. Instancias de reclamacin. 9
11. Comunicaciones y jurisdiccin. 9
12. Prescripcin. 10
13. Actualizacin anual de condiciones econmicas de la Pliza. 10

CLUSULAS DESCRIPTIVAS DE LA COBERTURA DE

ASISTENCIA SANITARIA (condiciones generales) 11
1. Definiciones. 11
2. Cartera de servicios con cobertura. 13
3. Exclusiones Comunes de la Cobertura de Asistencia Sanitaria. 19
4. Forma de obtener la cobertura de los servicios. 20
5. Periodos de carencia. 22
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Clusulas Jurdicas
(condiciones generales)

1) Clusula preliminar

1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros
est sometida al control de las autoridades del Estado Espaol siendo el rgano competente
para ello la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economa
y Competitividad.
2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1.980, de 8 de Octubre, de Con-
trato de Seguro (en adelante, la Ley) y por las dems normas espaolas reguladoras de los
seguros privados, y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares y, en su caso,
Especiales del propio Contrato.

2) Objeto del Seguro

Dentro de los lmites y condiciones estipulados en la Pliza, y mediante el pago de la Prima y

franquicias que en cada caso corresponda, La Aseguradora se compromete a facilitar al Ase-
gurado la cobertura econmica de la asistencia mdica, quirrgica y hospitalaria que proceda
en toda clase de enfermedades o lesiones que se encuentren comprendidas en el listado de
prestaciones sanitarias referentes a las especialidades indicadas en la Clusula 2 (Clusulas
Descriptivas de Cobertura), asumiendo el Asegurador su coste mediante el pago directo a los
profesionales o centros concertados que hubieren realizado la prestacin.
En todo caso, La Aseguradora asume la cobertura econmica de la asistencia sanitaria contra-
tada cuando se requiera en situacin de urgencia y mientras dure la misma.
En el presente Seguro de Asistencia Sanitaria no podrn concederse indemnizaciones optati-
vas en metlico, en sustitucin de la prestacin de la asistencia sanitaria cubierta.

3) Pago de Primas

3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artculo 14 de la Ley, est obligado al pago de
la Prima.
3.2. La primera Prima o fraccin de ella, ser exigible conforme al artculo 15 de la Ley una vez
firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, La Aseguradora tiene
derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima debida en va ejecutiva con base
en la Pliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro,
el Asegurador quedar liberado de su obligacin, salvo pacto en contrario.
3.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de sta, la co-
bertura quedar suspendida un mes despus del da del vencimiento del recibo, y si La
Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento,
se entender que el Contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores.

Clusulas Jurdicas 3
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La cobertura vuelve a tener efecto transcurridas veinticuatro horas del da en que el Tomador
pague la Prima.
En cualquier caso, cuando el Contrato est en suspenso, el Asegurador slo podr exigir el
pago de la Prima del periodo en curso.
3.4. El Tomador del Seguro perder el derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiere
convenido en caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese momento la Pri-
ma total acordada para el periodo de Seguro que reste.
3.5. La Aseguradora slo queda obligada en virtud de los recibos librados por sus represen-
tantes legalmente autorizados.
El pago del importe de la Prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor no se en-
tender realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el Corredor entregara al Tomador del
Seguro el Recibo de Prima emitido por el Asegurador.
3.6. En Condiciones Particulares se establecer la cuenta bancaria designada por el Tomador
para el pago de los recibos de Prima.
3.7. En caso de extincin anticipada del Contrato imputable al Tomador, la parte de Prima
anual no consumida corresponder al Asegurador.

4) Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del Seguro

y/o del Asegurado

4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones:
a) Declarar a La Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que sta le someta, todas las
circunstancias por l conocidas que puedan influir en la valoracin del riesgo. Quedar exo-
nerado de esta obligacin si el Asegurador no le somete al cuestionario o cuando, aun so-
metindoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoracin del riesgo, no
estn comprendidas en l.
El Asegurador podr rescindir el Contrato mediante declaracin dirigida al Tomador del Se-
guro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que sta tuviera conocimiento de la
reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Correspondern al Asegurador,
salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en
el momento en que haga esta declaracin.
Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaracin a la que se refiere el
prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir proporcionalmente a la diferencia entre la
Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del
riesgo. Si medi dolo o culpa grave del Tomador del Seguro, el Asegurador quedar liberado
del pago de la prestacin.
b) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio.

4 Clusulas Jurdicas
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c) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de asegurados
que se produzcan durante la vigencia de la Pliza, tomando efecto las altas el da primero
del mes siguiente a la fecha de la comunicacin efectuada por el Tomador y las bajas el da
de vencimiento de la anualidad del seguro en que se produzca dicha baja procedindose a la
adaptacin del importe de la Prima a la nueva situacin.
d) Si la asistencia de la madre en el parto se realiza con cargo al Seguro de La Aseguradora
de la que aquella fuese Asegurada, los hijos recin nacidos tendrn derecho a ser incluidos
en la Pliza de la madre desde el momento de su nacimiento. Para ello, el Tomador deber
comunicar a La Aseguradora tal circunstancia dentro de los 15 das naturales siguientes a la
fecha de alta hospitalaria del recin nacido y como plazo mximo 30 das naturales transcurri-
dos desde la fecha del nacimiento, mediante la cumplimentacin de una solicitud de Seguro.
Las altas comunicadas en plazo retrotraern sus efectos a la fecha del nacimiento, no aplicn-
dose periodo de carencia superior al que faltase por consumir a la madre.
Si el alta del recin nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado, ser necesario
cumplimentar el Cuestionario de Salud y La Aseguradora podr denegar la admisin. De acep-
tarse el nuevo Asegurado, sern aplicables a ste los periodos de carencia establecidos en la
Condicin General 5 (Clusulas Descriptivas de Cobertura).
En todo caso, La Aseguradora cubrir la asistencia sanitaria al recin nacido durante los pri-
meros treinta das naturales de vida, finalizando la cobertura transcurrido dicho plazo, si no
se hubiere solicitado su alta conforme a lo establecido en el prrafo primero de este apartado.
e) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto
restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intencin de perjudicar o
engaar a La Aseguradora, liberar a sta de toda prestacin derivada del siniestro.
f) Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas o
agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro Seguro, o siempre que el coste de la mis-
ma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, La Aseguradora,
si hubiere cubierto la asistencia, podr ejercitar las acciones que procedan para reintegrarse el
coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso el Tomador, vendrn
obligados a facilitar a La Aseguradora los datos y la colaboracin necesarios para ello.
g) El Asegurado deber facilitar al Asegurador durante la vigencia del Contrato cuanta docu-
mentacin e informacin mdica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura
del coste de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por el Asegurador, el proceso
de otorgamiento de cobertura quedar en suspenso hasta la completa obtencin de la in-
formacin. El Asegurador tambin podr reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de
cualquier prestacin cuya improcedencia haya quedado manifestada a posteriori por la
informacin mdica facilitada por el Asegurado.
4.2. La tarjeta sanitaria personal, propiedad de La Aseguradora y que sta entregar a cada
Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de prdida, sustraccin
o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligacin de comunicarlo al
Asegurador en el plazo de setenta y dos horas.

Clusulas Jurdicas 5
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En tales casos, La Aseguradora proceder a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del
Asegurado que figura en la Pliza, anulando la extraviada, sustrada o deteriorada.
Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a La Aseguradora la
tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la Pliza.
El Asegurador no se responsabiliza de la utilizacin indebida o fraudulenta de la tarjeta sanitaria.
4.3. El Tomador del Seguro podr reclamar a La Aseguradora, en el plazo de un mes desde la
entrega de la Pliza, que se subsanen las divergencias existentes entre sta y la proposicin de
Seguro o las clusulas acordadas, segn dispone el artculo 8 de la Ley.

5) Otras obligaciones de La Aseguradora

Adems de la cobertura econmica de la prestacin de la asistencia sanitaria, La Aseguradora

entregar al Tomador del Seguro la Pliza o, en su caso, el documento de cobertura provisio-
nal o el que proceda segn lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley.
Igualmente entregar al Tomador la tarjeta sanitaria personal correspondiente a cada uno de
los Asegurados incluidos en la Pliza. Dicha tarjeta que dispondr de una numeracin nica
contendr los siguientes datos:
- Nombre y apellidos del Asegurado
- Ao de nacimiento
- Sexo
- Fecha de alta
En el momento de suscribir la Pliza, La Aseguradora tambin facilitar un ejemplar del
Cuadro Mdico correspondiente a su provincia de residencia, con especificacin del centro o
centros permanentes de urgencia mdica y quirrgica, del servicio permanente de asistencia
ambulatoria, de los hospitales y clnicas, de las direcciones y horarios de consulta de los fa-
cultativos y de los servicios de informacin, urgencia y asistencia ambulatoria permanente en
todas las capitales de las dems provincias.
El Cuadro Mdico podr ser actualizado por La Aseguradora, mediante el alta o baja de los
facultativos, profesionales, centros hospitalarios y otros establecimientos que lo integran.

6 Clusulas Jurdicas
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6) Duracin del Seguro

El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a

su vencimiento, de conformidad con el artculo 22 de la Ley, se prorrogar tcitamente por
periodos anuales.
No obstante cualquiera de las partes podr oponerse a la prrroga mediante notificacin es-
crita a la otra, efectuada con una antelacin no inferior a un mes por parte del Tomador y dos
meses por parte de La Aseguradora, a la fecha de conclusin del periodo de Seguro en curso.
Si el Asegurado se encontrase hospitalizado, la comunicacin efectuada por La Aseguradora
oponindose a la prrroga de la Pliza no surtir efectos respecto de dicho Asegurado, hasta
la fecha en que obtuviere el alta mdica hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a seguir
el tratamiento.

7) Prdida de derechos, resolucin del contrato

El contrato podr ser resuelto por la Aseguradora antes de su vencimiento en cualquiera de

las situaciones siguientes:
a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el Cuestionario de Salud. La Aseguradora
podr rescindir el Contrato mediante declaracin dirigida al Tomador del Seguro en el plazo
de un mes, a contar desde la fecha en que sta tuviera conocimiento de la reserva o inexac-
titud del cuestionario cumplimentado por alguno de los Asegurados incluidos en la pliza.
Correspondern al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas
relativas al perodo en curso en el momento en que haga esa declaracin.
Si el siniestro sobreviene antes de que la Aseguradora haga la declaracin a la que se refiere
el prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir proporcionalmente a la diferencia entre
la Prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad
del riesgo. Si medi dolo o culpa grave del Asegurado, la Aseguradora quedar liberada del
pago de la prestacin.
b) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya pa-
gado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artculo 15 de la Ley de Contrato de Seguro).
c) Si el Tomador, al solicitar el Seguro, hubiere declarado de forma inexacta el ao de naci-
miento de alguno o algunos Asegurados, la Aseguradora slo podr resolver el contrato si
la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada en vigor de la pliza, excediere de los
lmites de admisin establecidos por la Aseguradora.
En la presente pliza, no existe derecho de rehabilitacin de la misma, sin perjuicio de lo es-
tablecido en el artculo 15 de la Ley de Contrato de Seguro.

Clusulas Jurdicas 7
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8) Tratamiento de datos de carcter personal

Los datos personales del Tomador del Seguro, de los asegurados y, en su caso, de los beneficia-
rios incluidos en esta Pliza, as como aquellos otros, incluidos los de salud, que se obtengan
durante la vigencia de la misma, sern tratados por La Aseguradora con el fin de mantener y
dar cumplimiento al contrato de seguro suscrito y financiar las prestaciones sanitarias garan-
tizadas en el mismo.
El Tomador declara que los datos personales de los asegurados incluidos en la presente pliza
han sido recabados con el expreso consentimiento de los mismos, as como que se les ha in-
formado que la finalidad del tratamiento de sus datos es la gestin, cumplimiento y ejecucin
del contrato de seguro de asistencia sanitaria contratado en su inters.
El Tomador asimismo manifiesta que ha obtenido de todos los asegurados su consentimiento
para que La Aseguradora incorpore, a ficheros automatizados de los que es responsable, sus da-
tos personales, as como los datos de salud conocidos como consecuencia de siniestros, pudiendo
cederlos a entidades colaboradoras (proveedores sanitarios, entidades de seguros con las que
opera en rgimen de reaseguro y/o coaseguro), con la nica finalidad de gestionar el seguro
contratado, as como, en su caso, girar al tomador el recibo correspondiente al importe de las
franquicias derivado del uso por los asegurados de los servicios sanitarios cubiertos por la pliza.
El tomador del seguro y los asegurados podrn ejercitar los derechos de acceso, rectificacin,
oposicin y cancelacin regulados por la Ley Orgnica 15/1999, mediante solicitud escrita y
firmada, acreditando su identidad, dirigida al Responsable de Tramitacin de los Derechos
ARCO de SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, Paseo de la Castellana,
259 C planta 6 de Madrid (28046).

9) Estado y autoridad de control del asegurador

El control de la actividad del asegurador corresponde al Estado Espaol, a travs de la Direc-

cin General de Seguros y Fondos de Pensiones.

10) Instancias de reclamacin

10.1. El Tomador del Seguro, el Asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o los de-
rechohabientes de cualquiera de ellos podrn presentar quejas o reclamaciones contra aque-
llas prcticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses
legalmente reconocidos derivados del contrato de Seguro.
A tal fin y de conformidad con lo dispuesto en la legislacin vigente sobre esta materia,La
Aseguradora dispone de un Servicio de Atencin al Cliente (SAC) al que pueden dirigirse para
presentar sus quejas y reclamaciones, cuando stas no hubiesen sido resueltas a su favor por
la oficina o servicio objeto de las mismas.

8 Clusulas Jurdicas
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Las quejas y reclamaciones podrn ser presentadas ante el Servicio de Atencin al Cliente en
cualquier oficina abierta al pblico de la entidad o en la direccin o direcciones de correo
electrnico que tenga habilitadas para tal fin. El SAC acusar recibo por escrito de las quejas
o reclamaciones que reciba y las resolver de forma motivada y en el plazo mximo legal de
dos meses contados desde la fecha de presentacin de la misma.
10.2. Asimismo los interesados podrn interponer queja o reclamacin ante el Servicio de
Reclamaciones de la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones. Para ello debern
acreditar que ha transcurrido el plazo de dos meses desde la fecha de presentacin de la que-
ja o reclamacin ante el SAC sin que ste hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la
admisin o desestimada, total o parcialmente, su peticin.
10.3. Sin perjuicio de las anteriores actuaciones y de las que procedan conforme a la normati-
va de seguros, los interesados en todo caso podrn ejercitar las acciones que estimen oportu-
nas ante la jurisdiccin ordinaria.

11) Comunicaciones y jurisdiccin

11.1. Las comunicaciones a La Aseguradora por parte del Tomador del Seguro o del Asegura-
do, se realizarn en el domicilio social de sta que figura en la Pliza, pero si se realizan a un
agente representante de ella, surtir los mismos efectos que si se hubieran realizado directa-
mente a sta, conforme el artculo 21 de la Ley.
Las comunicaciones de La Aseguradora al Tomador del Seguro o al Asegurado, se realizarn
en el domicilio de los mismos recogido en la Pliza, salvo que hubiesen notificado el cambio
de su domicilio a aqulla.
Las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros en nombre del Tomador, surtirn
los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicacin en contrario de ste.
11.2. Ser juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato de
Seguro el del domicilio del Asegurado.

12) Prescripcin

Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirn a los cinco aos desde el
da en que pudieron ejercitarse.

Clusulas Jurdicas 9
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13) Actualizacin anual de las condiciones econmicas de la Pliza

La Aseguradora, cada nueva anualidad de seguro, podr:

a) Actualizar el importe de las Primas.
b) Actualizar el importe correspondiente a la franquicia o participacin del Asegurado en
el coste de los servicios, a que se refiere la Condicin General 4.4. (Clusulas Descriptivas de
Cobertura).
Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada renovacin, la Prima anual se
establecer de acuerdo con la zona geogrfica correspondiente al domicilio de la prestacin
a que se refiere la Condicin General 4.2. (Clusulas Descriptivas de Cobertura) y la edad al-
canzada por cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa de Primas que La Aseguradora
tenga en vigor en la fecha de cada renovacin. El Tomador del Seguro da su conformidad a las
variaciones que, por tal motivo, se produzcan en el importe de las Primas.
Estas actualizaciones de Primas y franquicias se fundamentarn en los clculos tcnicoactua-
riales necesarios para determinar la incidencia en el esquema financieroactuarial del Seguro,
del incremento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de la frecuencia de las pres-
taciones cubiertas por la Pliza, la incorporacin a la cobertura garantizada de innovaciones
tecnolgicas de aparicin o utilizacin posterior a la perfeccin del Contrato u otros hechos
de similares consecuencias.
Dos meses antes de la renovacin del seguro el asegurador comunicar por escrito al Toma-
dor de la pliza la prima prevista para la prxima anualidad.
El Tomador del Seguro al recibir la notificacin de estas actualizaciones de Primas y/o fran-
quicias para la siguiente anualidad, podr optar entre la prrroga del Contrato de Seguro, lo
que supone la aceptacin de las nuevas condiciones econmicas, o poner trmino al mismo al
vencimiento de la anualidad en curso. En este ltimo caso, deber notificar fehacientemente
al Asegurador su voluntad en tal sentido.
Se entender renovado el contrato con las nuevas condiciones econmicas, en el caso de que
el tomador no comunique al asegurador su voluntad de poner trmino al contrato antes de
que haya transcurrido un mes, desde el da en que el tomador haya satisfecho la primera pri-
ma de la anualidad siguiente en la que regirn las nuevas condiciones econmicas.

10 Clusulas Jurdicas
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Clusulas Descriptivas de la Cobertura de
Asistencia Sanitaria (condiciones generales)

1) Definiciones

A los efectos de esta Pliza se entender por:

Accidente: La lesin corporal sufrida durante la vigencia de la Pliza, que derive de una causa
violenta, sbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.

Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el Seguro.

Asegurador: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante La Aseguradora)

entidad que asume el riesgo contractualmente pactado.

A.T.S./D.U.E.: Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar la actividad de

enfermera.

Cuadro Mdico: Relacin editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o

concertados por La Aseguradora en cada provincia, con su direccin, telfono y horario. A
efectos de este Seguro se consideran Cuadros Mdicos de La Aseguradora tanto los de las
provincias en las que sta opera directamente como los de aquellas otras en las que lo hace
mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Cuadro Mdico provincial se relacionan,
adems de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de in-
formacin y telfonos de atencin al Asegurado de todo el territorio nacional. El Tomador y
los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran
el Cuadro Mdico actan con plena independencia de criterio, autonoma y exclusiva respon-
sabilidad en el mbito de la prestacin sanitaria que les es propia.

Condiciones Particulares: Documento integrante de la Pliza en el que se concretan y particu-

larizan los aspectos del riesgo que se asegura.

Cuestionario de Salud: Declaracin realizada y firmada por el Tomador y/o Asegurado antes
de la formalizacin de la Pliza y que sirve al Asegurador para la valoracin del riesgo que es
objeto del Seguro.

Enfermedad: Toda alteracin de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diag-
nosticada por un Mdico, que haga precisa la prestacin de asistencia sanitaria y cuyas prime-
ras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la Pliza.

Enfermedad, lesin, defecto o deformacin congnita: Es aquella que existe en el momento

del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante
la gestacin hasta el mismo momento del nacimiento. Una afeccin congnita puede mani-
festarse y ser reconocida inmediatamente despus del nacimiento, o bien ser descubierta ms
tarde, en cualquier periodo de la vida del Asegurado.

Enfermedad preexistente: Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su

efectiva incorporacin (alta) en la Pliza.

Franquicia/copago: Importe que el Tomador debe abonar al Asegurador para colaborar en la co-
bertura econmica de cada servicio sanitario utilizado por los Asegurados incluidos en su Pliza.

Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria 11

AdeslasPLENA Vital

Dicho importe es diferente en funcin de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especia-
lidades mdicas y su cuanta, que viene determinada en las Condiciones Particulares, puede
ser actualizada por cada anualidad de seguro.

Hospital o Clnica: Todo establecimiento, pblico o privado, legalmente autorizado para el

tratamiento de enfermedades, lesiones o accidentes, provisto de presencia mdica permanen-
te y de los medios necesarios para efectuar diagnsticos e intervenciones quirrgicas.

Hospitalizacin: Supone el registro de entrada del Asegurado como paciente y su permanen-

cia en el hospital durante un mnimo de 24 horas.

Hospitalizacin de Da: Representa el que una persona figure inscrita como paciente en aque-
llas unidades del hospital as denominadas, tanto mdicas como quirrgicas o psiquitricas,
para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la accin de una anestesia y por
un periodo inferior a 24 horas.

Implante Quirrgico: Producto sanitario diseado para ser implantado total o parcialmente
en el cuerpo humano mediante intervencin quirrgica y destinado a permanecer all despus
de dicha intervencin.

Intervencin Quirrgica: Toda operacin mediante incisin u otra va de abordaje interno

efectuada por un cirujano y que requiere normalmente la utilizacin de un quirfano en un
hospital.

Mdico o Facultativo: Licenciado o Doctor en Medicina, legalmente capacitado y autorizado

para tratar mdica o quirrgicamente la enfermedad o lesin que padezca el asegurado.

Mdico Especialista o Especialista: Mdico que dispone de la titulacin necesaria para ejercer
su profesin dentro de una de las especialidades mdicas legalmente reconocidas.

Plazo o Periodo de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de
las coberturas incluidas dentro de las garantas de la Pliza. Dicho plazo se computa por meses
contados desde la fecha de entrada en vigor de la Pliza para cada uno de los Asegurados
incluidos en ella.

Pliza: El documento o documentos que contienen las clusulas y pactos reguladores del con-
trato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Pliza estas Condiciones Gene-
rales, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, as como los Apn-
dices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del contrato.

Prestacin: Consiste en cobertura econmica de la asistencia sanitaria derivada del acaeci-

miento del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales.

Prima: El precio del Seguro. El recibo de Prima incluir, adems, los recargos, impuestos y tasas
legalmente repercutibles. La Prima del Seguro es anual, aunque se fraccione su pago.

Siniestro: Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilizacin de servicios sani-

tarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por la Pliza.

12 Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria

 AdeslasPLENA Vital

Tarjeta Sanitaria: Documento propiedad del Asegurador que se expide y entrega a cada Ase-
gurado incluido en la Pliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los
servicios cubiertos por la Pliza.

Tomador del Seguro: Persona fsica o jurdica que juntamente con La Aseguradora suscribe
este Contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen, a cambio de
las que La Aseguradora toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser
cumplida por el propio Asegurado.

Urgencia: Situacin del Asegurado que hace necesaria la asistencia mdica con carcter inme-
diato a fin de evitar un dao irreparable en su salud.

2) Cartera de servicios con cobertura

Los avances diagnsticos y teraputicos que se vayan produciendo en la ciencia mdica, en el

periodo de cobertura de este seguro, podrn pasar a formar parte de las coberturas de esta
pliza siempre que los estudios de validacin de su efectividad sean ratificados por las Agen-
cias de Evaluacin de las Tecnologas Sanitarias dependientes de los Servicios de Salud de las
CC.AA. o del Ministerio de Sanidad, mediante un informe positivo.

En cada renovacin de esta pliza, SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros detallar
las tcnicas o tratamientos que pasan a formar parte de las coberturas de la pliza para el
siguiente periodo.

Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios cubiertos por esta pliza son los
que se indican a continuacin junto con sus exclusiones especficas, en el caso de que existan,
siendo asimismo de aplicacin las exclusiones comunes indicadas en el apartado 3:

2.1. MEDICINA PRIMARIA

- Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio.

- Pediatra y puericultura. Para nios menores de catorce aos.

- Enfermera. Servicio en consulta y a domicilio. En este ltimo caso, siempre y cuando el

enfermo guarde cama y previa prescripcin de un facultativo del Cuadro Mdico de La Ase-
guradora.

2.2. URGENCIAS

La Asistencia Sanitaria en casos de urgencia se prestar en los centros de urgencia perma-

nente (24 horas) que se indique en el Cuadro Mdico de La Aseguradora. La asistencia ser
domiciliaria siempre que el estado del enfermo lo requiera.

Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria 13

AdeslasPLENA Vital

2.3. ESPECIALIDADES

Asistencia sanitaria en consultas mdicas o en rgimen de hospitalizacin (segn proceda a

criterio de un facultativo del Cuadro Mdico de La Aseguradora), en las especialidades que a
continuacin se citan:

- Alergologa. Las vacunas sern a cuenta del Asegurado.

- Anestesia y reanimacin.

- Angiologa y ciruga vascular. Incluye el tratamiento endoluminal de varices por lser siem-
pre y cuando no sea por motivos estticos.

- Aparato digestivo. Queda excluida la cpsula endoscpica.

- Cardiologa.

- Ciruga cardiovascular.

- Ciruga general y del aparato digestivo. Incluye la ciruga baritrica para pacientes en quie-
nes haya fracasado el tratamiento conservador supervisado, con un ndice de masa corporal
igual o superior a 40 kg/m2, o a 35 si se asocian comorbilidades mayores.

- Ciruga maxilo-facial. Quedan excluidos los tratamientos estticos. Asimismo queda exclui-
da la ciruga ortogntica, la ciruga preimplantacional y la ciruga preprotsica aunque las
mismas tengan finalidad funcional.

- Ciruga Peditrica.

- Ciruga plstica reparadora. Est excluida la ciruga con fines estticos, salvo la reconstruc-
cin de la mama afectada tras mastectoma, que incluir, en su caso, la prtesis mamaria y los
expansores de piel.

- Ciruga torcica.

- Dermatologa mdico quirrgica.

- Endocrinologa y nutricin.

- Geriatra.

- Hematologa y hemoterapia.

- Inmunologa.

- Medicina interna.

- Medicina nuclear.

- Nefrologa.

- Neonatologa.

- Neumologa.

14 Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria

 AdeslasPLENA Vital

- Neurociruga.

- Neurofisiologa clnica.

- Neurologa.

- Obstetricia y ginecologa. Vigilancia del embarazo y asistencia a los partos.

- Odonto-estomatologa. Se encuentran cubiertas las curas estomatolgicas, extracciones y

una limpieza de boca por cada anualidad del seguro. A partir de la segunda limpieza dentro
de la anualidad, ser necesaria la prescripcin mdica.

- Oftalmologa. Incluye la retinografa, la tomografa de coherencia ptica, ortptica, trata-

miento de la degeneracin macular asociada a la edad por terapia fotodinmica o inyeccin
intravtrea de frmacos (en este caso el coste los frmacos utilizados corrern a cargo del Ase-
gurado). Queda excluida la correccin quirrgica de la miopa, hipermetropa o astigmatismo
y presbicia y cualquier otra patologa refractiva ocular.

- Oncologa mdica y radioterpica.

- Otorrinolaringologa. Incluye la radiofrecuencia de cornetes y la ciruga mediante Lser CO2.

- Psicologa Clnica: Con un mximo de veinte sesiones por cada anualidad de seguro o cua-
renta sesiones en caso de trastornos alimentarios. Requerir la prescripcin de un especialista
en psiquiatra concertado y la autorizacin previa de La Aseguradora.

Se excluye el psicoanlisis, hipnosis, test neuropsicolgicos y psicomtricos, sofrologa, nar-

colepsia ambulatoria, cualquier mtodo de asistencia psicolgica no-conductual, la psicote-
rapia de grupo y la rehabilitacin psicosocial.

- Psiquiatra.

- Rehabilitacin y fisioterapia, previa prescripcin de un facultativo del Cuadro Mdico de

La Aseguradora. Incluye la rehabilitacin y fisioterapia del aparato locomotor, la rehabilitacin
del suelo plvico (Exclusivamente para disfunciones producidas como consecuencia del emba-
razo y parto, cubiertos previamente por el Seguro) y la rehabilitacin cardiaca (Exclusivamente
para recuperacin inmediata en pacientes que hayan sufrido un infarto agudo de miocar-
dio y/o ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, cubiertos previamente por el Seguro).

Quedan excluidos los tratamientos de fisioterapia y rehabilitacin cuando haya conseguido la

recuperacin funcional, o el mximo posible de sta, o cuando se convierta en terapia de man-
tenimiento ocupacional, as como la rehabilitacin neuropsicolgica o estimulacin cognitiva.

- Reumatologa.

- Tratamiento del dolor. Incluye los reservorios implantables (port-a-cath), quedando exclui-
das las bombas implantables para perfusin de medicamentos y los electrodos de estimula-
cin medular.

- Traumatologa y ciruga ortopdica. Ciruga artroscpica. Queda expresamente excluida la

infiltracin de plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento.

Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria 15

AdeslasPLENA Vital

- Urologa. Incluye el uso del lser para el tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna
de prstata.

2.4. MEDICINA PREVENTIVA

Quedan incluidos los controles preventivos, adecuados a la edad del Asegurado, prescritos
por un facultativo del Cuadro Mdico de La Aseguradora, y realizados con medios y tcnicas
cubiertas por la garanta de la Pliza.

- Pediatra: incluye controles preventivos y de desarrollo infantil.

- Obstetricia y Ginecologa: revisin ginecolgica en cada anualidad de seguro, para la pre-

vencin del cncer de mama, endometrio y crvix.

- Cardiologa: incluye la prevencin del riesgo coronario en personas mayores de 40 aos.

- Urologa: revisin urolgica en cada anualidad de seguro para la prevencin del cncer de
prstata.

- Planificacin familiar: Control del tratamiento con anovulatorios, implantacin de DIU y su

vigilancia, siendo por cuenta de la Asegurada el coste del dispositivo. Ligadura de trompas
y vasectoma. Queda expresamente excluida la interrupcin voluntaria del embarazo y las
reducciones embrionarias, as como los tratamientos de esterilidad o infertilidad.

2.5. MEDIOS DE DIAGNSTICO

2.5.1. Anlisis Clnicos, anatoma patolgica y citopatologa.

2.5.2. Radiologa general: Incluye las tcnicas habituales de diagnstico por la imagen, que-
dando incluida la utilizacin de medios de contraste.

2.5.3. Otros medios de diagnstico: doppler cardiaco, electrocardiografa, electroencefalo-

grafa, electromiografa, fibroendoscopia y ecografas.

2.5.4. Medios de diagnstico de alta tecnologa:

- Inmunohistoqumica, ergometra, holter, estudios electrofisiolgicos y teraputicos, medici-

na nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnografa.

- Resonancia magntica y Tomografa Axial Computarizada (TAC/escner).

- Colonografa realizada mediante TAC (exclusivamente como prueba complementaria a la

fibrocolonoscopia por intolerancia o estenosis y en pacientes con problemas mdicos que
contraindiquen la prctica de fibrocolonoscopia convencional).

16 Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria

 AdeslasPLENA Vital

- Coronariografa por TAC (exclusivamente para pacientes con enfermedad coronaria sinto-
mtica con prueba de esfuerzo no concluyente, en cirugas de recambio valvular y en valora-
cin de estenosis tras ciruga de by-pass coronario y en malformaciones del rbol coronario,
no incluyendo bajo ninguna circunstancia la valoracin de estenosis tras implantacin de
stent, la utilizacin para cuantificacin del calcio en arterias coronarias y su utilizacin como
prueba diagnstica de screening).

- PET/TAC (Quedan incluidos exclusivamente los realizados con el radiofrmaco 18F-FDG y en

las indicaciones clnicas establecidas en la ficha tcnica del mismo y autorizadas por la Agencia
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios).

- Pruebas genticas: Quedan cubiertas exclusivamente aquellas pruebas cuyo fin sea el diag-
nstico de enfermedades en pacientes afectos y sintomticos. Incluye tambin las dianas te-
raputicas cuya determinacin sea exigida en la ficha tcnica emitida por la Agencia Espa-
ola de Medicamentos y Productos Sanitarios para la administracin de algunos frmacos.

Quedan expresamente excluidos de la cobertura del Seguro, cualquier medio de diagnstico

y/o tratamiento mediante terapia gnica, los estudios de farmacogentica, la determinacin
del mapa gentico con fines predictivos o preventivos y cualquier otra tcnica gentica o de
biologa molecular.

2.5.5. Medios de diagnstico intervencionista: radiologa intervencionista vascular y visceral

y hemodinmica vascular.

Las pruebas de diagnstico, en todos los casos, han de ser prescritas por facultativos del Cua-
dro Mdico de La Aseguradora que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia
que ha de estar cubierta por la Pliza.

2.6. HOSPITALIZACIN

Cualquier tipo de hospitalizacin se realizar en clnica u hospital designado por la Entidad

Aseguradora. Para ello ser necesaria la previa prescripcin de un especialista concertado y
autorizacin escrita de sta.

La hospitalizacin se har siempre en habitacin individual que dispondr de cama para el

acompaante excepto en las hospitalizaciones psiquitricas, en U.V.I. y neonatolgicas, y se-
rn por cuenta de La Aseguradora los gastos derivados de la realizacin de los mtodos diag-
nsticos y teraputicos, tratamientos quirrgicos (incluidos gastos de quirfano y medicamen-
tos) y estancias con la manutencin del enfermo, comprendidos en la cobertura de la pliza.
Queda excluida la asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social.

- Hospitalizacin obsttrica (partos). Incluye el tratamiento del gineclogo obstetra y/o la

matrona en ingreso hospitalario durante el proceso de embarazo y/o parto; y el nido y/o la
incubadora para el recin nacido durante su internamiento hospitalario.

Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria 17

AdeslasPLENA Vital

- Hospitalizacin quirrgica. Incluye las especialidades quirrgicas para el tratamiento de las

patologas que as lo requieran, el estudio preoperatorio o preanestsico (consulta, analtica y
electrocardiograma), las visitas y curas del postoperatorio inmediato, la ciruga mayor ambu-
latoria, y en su caso los implantes quirrgicos y prtesis.

- Hospitalizacin mdica sin intervencin quirrgica. Incluye las distintas especialidades m-

dicas para el diagnstico y/o tratamiento de las patologas mdicas susceptibles de ingreso.

- Hospitalizacin peditrica. Para menores de 14 aos. Incluye la asistencia por motivo de

intervencin quirrgica o enfermedad mdica tanto en hospitalizacin convencional como en
unidades de neonatologa (cuidados intensivos y/o cuidados intermedios).

- Hospitalizacin en Unidad de Vigilancia Intensiva (U.V.I.).

- Hospitalizacin psiquitrica. Exclusivamente para los enfermos de procesos agudos o cr-

nicos en periodo de agitacin, previamente diagnosticados por un especialista del Cuadro
Mdico de La Aseguradora, en rgimen de internamiento o en hospitalizacin de da, con un
lmite de cincuenta das por cada anualidad de seguro.

- Hospitalizacin de da: Tanto para procesos quirrgicos como mdicos, incluidos los trata-
mientos quimioterpicos en oncologa. Comprende los gastos de estancia, la medicacin y los
medios de diagnsticos utilizados durante la permanencia en el centro hospitalario.

2.7. IMPLANTES Y PRTESIS QUIRRGICAS

Sern suministrados siempre por las empresas designadas por La Aseguradora. La garanta
comprende, previa prescripcin escrita de un mdico especialista del Cuadro Mdico, las pr-
tesis internas y materiales implantables expresamente indicados a continuacin:

- Cardiovasculares: Marcapasos,(monocamerales, bicamerales y resincronizadores, con exclu-

sin de los desfibriladores), vlvulas cardiacas mecnicas, biolgicas xenlogas y anillos para
valvuloplastia (con exclusin de los conductos valvulados), stent coronario (medicalizado o
no medicalizado), prtesis de bypass vascular.

- Osteoarticulares: Prtesis internas traumatolgicas, el material de osteosntesis y el material

osteo-ligamentoso biolgico obtenido de bancos de tejidos nacionales.

- Mama: Prtesis mamaria y expansores cutneos para la reconstruccin de la mama mastec-

tomizada.

- Oftalmolgicos: Lentes intraoculares (monofocales y bifocales) para la correccin de la afa-

quia tras ciruga de cataratas (con exclusin de las lentes tricas).

- Quimioterapia o Tratamiento del Dolor: Reservorios implantables (ports).

- Implantes reparadores: Mallas sintticas para reconstruccin abdominal o torcica.

18 Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria

 AdeslasPLENA Vital

El coste de cualquier otro tipo de implante quirrgico, prtesis externas, ortesis y ortoprte-
sis no incluidos en el detalle anterior corrern a cargo del Asegurado.

2.8. TRATAMIENTOS ESPECIALES

- Terapias respiratorias a domicilio. Incluye oxigenoterapia (lquida, con concentrador o gaseo-

sa), aerosolterapia (en este caso la medicacin correr a cargo del Asegurado), ventilacin con
presin positiva continua en va area (CPAP) y ventilacin con dispositivos binivel (BIPAP).

- Trasfusiones de sangre y/o plasma.

- Logopedia y foniatra. Tratamiento de patologas del lenguaje, del habla y de la voz deriva-
das exclusivamente de procesos orgnicos. Queda excluido el tratamiento de los trastornos
del aprendizaje (dislexia, disgrafa y discalculia).

- Laserterapia. Incluye fotocoagulacin en oftalmologa, la ciruga en coloproctologa, las

intervenciones quirrgicas en ginecologa, otorrinolaringologa y dermatologa, as como el
lser en rehabilitacin msculo-esqueltica, en las intervenciones para la hiperplasia benigna
de prstata, en la litotricia de la va urinaria y en el tratamiento endoluminal de las varices y
lesiones traqueobronquiales. Quedan expresamente excluidas todas aquellas tcnicas quirr-
gicas o teraputicas que empleen lser y no se encuentren en el detalle anterior.

- Electrotermoterapia en rehabilitacin.

- Nucleotoma percutnea.

- Hemodilisis para insuficiencias renales agudas o crnicas.

- Quimioterapia. En rgimen de internamiento o en hospitalizacin de da. La Aseguradora

slo asumir los gastos de medicamentos clasificados como citostticos, comercializados en
Espaa y que estn autorizados por el Ministerio de Sanidad. Incluye los reservorios implan-
tables (port-a-cath). Quedan expresamente excluidos los tratamientos quimioterpicos in-
traoperatorios como la quimioterapia intraperitoneal.

- Oncologa radioterpica. Incluye cobaltoterapia, braquiterapia, acelerador lineal, los isto-

pos radioactivos, la radioneurociruga esterotxica, y la radioterapia de intensidad modulada
en los tumores intracraneales.

- Litotricia renal.

- Ondas de choque para calcificaciones musculotendinosas.

Los tratamientos anteriores, en todos los casos, han de ser prescritos por facultativos del
Cuadro Mdico de La Aseguradora que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asis-
tencia que ha de estar cubierta por la Pliza.

Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria 19

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2.9. TRASPLANTES DE RGANOS, TEJIDOS Y CLULAS DE ORIGEN HUMANO

El Seguro incluye las actuaciones mdicas y quirrgicas sobre el propio Asegurado que re-
sulten necesarias para realizarle el trasplante autlogo de mdula sea o un trasplante de
crnea, con las gestiones administrativas que ello conlleve.

Quedan excluidos otros trasplantes o autotrasplantes de rganos, tejidos o clulas no indi-

cados en el detalle anterior. Asimismo quedan excluidas en todos los trasplantes de rganos,
las actuaciones mdicas y quirrgicas a realizar sobre la persona del donante, sea o no Ase-
gurado para la extraccin del rgano a trasplantar a otra persona, y las actuaciones corres-
pondientes a la conservacin y traslado del rgano.

2.10. OTROS SERVICIOS

- Ambulancias. Para el traslado dentro de la provincia de residencia de los enfermos cuyo esta-
do fsico lo requiera. El Seguro cubre exclusivamente el desplazamiento del Asegurado desde
su domicilio al hospital o viceversa y slo para ingreso hospitalario o asistencia de urgencia.
Ser necesaria la prescripcin de un facultativo del Cuadro Mdico de La Aseguradora, salvo
en caso de urgencia. Quedan excluidos los gastos de transporte del Asegurado al centro y
viceversa en casos de rehabilitacin y fisioterapia, y en casos de dilisis.

- Preparacin al parto. Asistencia impartida en cursos de preparacin que incluye los ejercicios
fsicos de relajacin y de simulacin de los periodos de dilatacin y expulsin al parto.

- Podologa. Exclusivamente tratamientos de quiropodia en consulta. Con un mximo de doce

sesiones por cada anualidad de seguro.

3) Exclusiones Comunes de la Cobertura de Asistencia Sanitaria

Adems de las exclusiones especficas establecidas anteriormente para alguna de las espe-
cialidades, prestaciones y servicios cubiertos, sern de aplicacin a toda la cobertura de Asis-
tencia Sanitaria, las siguientes exclusiones:

A) Los daos fsicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo;
los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relacin directa o in-
directa con radiacin o reaccin nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos,
inundaciones y otros fenmenos ssmicos o meteorolgicos).

B) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, rias (salvo en

caso de legtima defensa), autolesiones o intentos de suicidio.

20 Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria

 AdeslasPLENA Vital

Se entiende por embriaguez la establecida en la legislacin sobre trfico, circulacin de ve-

hculos de motor y seguridad vial, con independencia de que el siniestro suceda o no con
ocasin de la conduccin de vehculo a motor por el Asegurado.

C) Los frmacos y medicamentos de cualquier clase, productos sanitarios y medios de cura

salvo los que se administren al paciente mientras est hospitalizado y los medicamentos
de quimioterapia indicados en el apartado tratamientos especiales que se administren en
hospital de da.

D) La asistencia sanitaria derivada de alcoholismo crnico o adiccin a drogas o psicofrma-

cos de cualquier tipo.

E) La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de lesiones producidas durante la

prctica profesional de cualquier deporte y/o actividad, as como la prctica no profesional
de actividades manifiestamente peligrosas o de alto riesgo como el toreo o encierro de reses
bravas, artes marciales, espeleologa, submarinismo, escalada, puenting, parapente, paracai-
dismo, barranquismo, rafting, vuelo sin motor o cualquier otra de anloga naturaleza.

F) La asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, estados de salud, lesiones, defectos

o deformaciones congnitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada Asegurado
en la Pliza, que siendo conocidas por el Asegurado, no hubiesen sido declaradas por ste en
el cuestionario de salud. Esta exclusin no afectar a los asegurados incorporados a la Pliza
desde su nacimiento conforme la clusula 4.1.E. (Clusulas Jurdicas).

G) El diagnstico, tratamiento e intervenciones quirrgicas realizadas con fines puramente

estticos o cosmticos.

H) La asistencia sanitaria del SIDA y de las enfermedades causadas por el virus de inmunode-
ficiencia humana (V.I.H.).

I) La ciruga robtica asistida en todas las especialidades, las cirugas profilcticas y las ciru-
gas del cambio de sexo.

J) Cualquier tratamiento o prueba diagnstica cuya utilidad o eficacia no est contrastada

cientficamente o sean considerados de carcter experimental o no hayan sido ratificadas por
las agencias espaolas de evaluacin de tecnologas sanitarias.

No obstante lo anterior, en los supuestos contemplados en las anteriores exclusiones B), D)

y E), La Aseguradora asume la asistencia sanitaria que deba prestarse al Asegurado en situa-
cin de urgencia y mientras sta dure. Si la asistencia urgente incluye la hospitalizacin del
paciente, la cobertura finalizar a las 24 horas del ingreso de ste en el centro hospitalario.

Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria 21

AdeslasPLENA Vital

4) Forma de obtener la cobertura de los servicios

La cobertura de la prestacin tendr lugar en la forma siguiente:

4.1. El Asegurado, para recibir la asistencia sanitaria incluida en la cobertura de la pliza, po-
dr elegir libremente entre los profesionales sanitarios, centros mdicos, hospitales y sanato-
rios (proveedores asistenciales) que la Aseguradora, en cada momento, tenga concertados en
toda Espaa. La Aseguradora editar cada ao natural esta relacin de proveedores asisten-
ciales agrupados por provincias a travs de sus Cuadros Mdicos los cuales, para determinadas
especialidades, podrn contener un nico prestador del servicio. Ser obligacin del Asegura-
do utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en la fecha
de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrn solicitar en las oficinas de la Aseguradora
la entrega del Cuadro Mdico actualizado o bien, consultar los diferentes Cuadros Mdi-
cos provinciales actualizados a travs de su web: www.segurcaixaadeslas.es/cuadromedico.

El Asegurador abonar directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se

hayan devengado con ocasin de la asistencia siempre que concurran todos los requisitos y
circunstancias establecidos en la Pliza.

4.2. La visita domiciliaria de Medicina General y ATS/DUE, se solicitar, para los enfermos que
no puedan desplazarse a la consulta, antes de las 10 horas, para ser realizada en el da.

LA ASEGURADORA SE OBLIGA A DAR COBERTURA ECONMICA A LA PRESTACIN DE LA

ASISTENCIA NICAMENTE EN EL DOMICILIO DEL ASEGURADO QUE FIGURA EN LA PLIZA,
SIEMPRE Y CUANDO EST CONCERTADO DICHO SERVICIO EN ESA ZONA; CUALQUIER CAM-
BIO DE DOMICILIO DEBER NOTIFICARSE AL ASEGURADOR POR CUALQUIER MEDIO FEHA-
CIENTE CON UNA ANTELACIN MNIMA DE OCHO DAS AL REQUERIMIENTO DE UNA PRES-
TACIN EN L.

4.3. LA ASEGURADORA NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE FACULTATIVOS

AJENOS A SU CUADRO MDICO, NI DE LOS GASTOS DE HOSPITALIZACIN O SERVICIOS QUE
LOS MISMOS PUDIERAN PRESCRIBIR.

4.4. Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el Asegurado deber exhibir
la tarjeta sanitaria personal, que La Aseguradora le entregar al efecto, debiendo firmar los
recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias le ser entregada al Asegu-
rado como comprobante.

En su caso, el Asegurado tambin deber exhibir el documento de autorizacin previsto en

la Clusula 4.5. siguiente. Los recibos debidamente firmados servirn de comprobante a La
Aseguradora para el abono del coste de la prestacin.

El Asegurado abonar por cada servicio recibido, el importe que, en concepto de franquicia o
participacin en el coste de los mismos, se establece en las Condiciones Particulares.

22 Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria

 AdeslasPLENA Vital

A estos efectos, La Aseguradora, peridicamente remitir al Tomador del Seguro un extracto

comprensivo de los servicios que hubieren utilizado los Asegurados incluidos en la Pliza,
junto con el importe de las franquicias correspondientes a los mismos.

El cobro de la cantidad total que resultare se efectuar mediante recibo domiciliado en la

cuenta bancaria que el Tomador haya designado para el pago de la Prima.

El importe de las franquicias podr ser actualizado por La Aseguradora, de conformidad con
lo establecido en la Condicin General 13 (Clusulas Jurdicas).

4.5. LA HOSPITALIZACIN O LA PRESTACIN DE AQUELLOS SERVICIOS PARA LOS QUE EL CUA-

DRO MDICO IMPRESO AS LO DETERMINA, SER ORDENADA POR ESCRITO POR UN MDICO
DE DICHO CUADRO Y EL ASEGURADO DEBER OBTENER LA PREVIA CONFORMIDAD DOCU-
MENTADA DE LA ASEGURADORA EN SUS OFICINAS.

SER ASIMISMO REQUISITO IMPRESCINDIBLE PARA OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE

LA ASEGURADORA QUE LA ASISTENCIA SANITARIA A EFECTUAR EN RGIMEN DE HOSPITALI-
ZACIN, VAYA A SER REALIZADA POR UN FACULTATIVO DEL CUADRO MDICO DE LA ASEGU-
RADORA Y EST CUBIERTA POR LA PLIZA.

Una vez otorgada la conformidad escrita, el Asegurador quedar vinculado econmicamente. En

los casos de urgencia, ser suficiente a estos efectos la orden del Mdico, PERO EL ASEGURADO
DEBER OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE LA ASEGURADORA, DENTRO DE LAS SETENTA
Y DOS HORAS SIGUIENTES AL INGRESO HOSPITALARIO. Una vez obtenida aquella, La Asegura-
dora quedar vinculada econmicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la
orden del Mdico, en caso de entender que la Pliza no cubre el acto o la hospitalizacin.

4.6. Para recibir un servicio de urgencia, deber solicitarse por telfono o acudir directamen-
te, segn proceda, a un centro permanente de urgencia de los que estn establecidos en el
Cuadro Mdico, donde figuran direccin y telfono.

4.7. A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegurado
la prestacin de la asistencia, salvo que sea precisa la conformidad previa de La Aseguradora
conforme a la Clusula 4.4. anterior, en cuyo caso la comunicacin deber hacerse a La Asegu-
radora en la forma all establecida.

Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria 23

AdeslasPLENA Vital

S.RE.433/06
5) Periodos de carencia

Todas las prestaciones que en virtud de la Pliza asume La Aseguradora sern facilitadas des-
de la fecha de entrada en vigor del Contrato para cada uno de los Asegurados. SE EXCEPTAN
DEL ANTERIOR PRINCIPIO GENERAL LAS PRESTACIONES SIGUIENTES:

MEDIOS DE DIAGNSTICO
Medios de diagnstico de alta tecnologa. 3 meses
Medios de diagnstico intervencionista. 6 meses
HOSPITALIZACIN
Intervenciones quirrgicas en rgimen ambulatorio (Intervenciones del
3 meses
grupo 0 al II segn clasificacin de la Organizacin Mdica Colegial).
Ligadura de trompas y vasectoma. 6 meses

Hospitalizacin por cualquier motivo o naturaleza en rgimen de

internamiento o en hospital de da, as como las intervenciones 10 meses
quirrgicas realizadas en estos regmenes.

Coste de Implantes quirrgicos y prtesis. 10 meses

Intervenciones quirrgicas y partos distcicos que tengan lugar en situacin de urgencia
vital, no se aplicar el periodo de carencia previsto, y tampoco en los partos prematuros,
entendindose como tales los que se produzcan con anterioridad al cumplimiento de la
28 semana de gestacin.
TRATAMIENTOS ESPECIALES
Electrotermoterapia en rehabilitacin. 3 meses

Laserterapia: en tratamientos de fotocoagulacin en oftalmologa as como

3 meses
el lser en rehabilitacin msculo-esqueltica.

Nucleotoma percutnea 3 meses

Laserterapia. Ciruga en coloproctologa, las intervenciones quirrgicas en

ginecologa, otorrinolaringologa, dermatologa, el tratamiento endoluminal 10 meses
de las varices y el tratamiento de hiperplasia benigna de prstata.

Dilisis. 10 meses
Ondas de choque para calcificaciones musculotendinosas. 10 meses
Litotricia renal. 10 meses

Quimioterapia y Oncologa Radioterpica. 10 meses

24 Clusulas Descriptivas de la Cobertura de Asistencia Sanitaria