Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP

Faculdade de Cincias Mdicas

Departamento de Sade Coletiva

Laura Alves Fernandes de Menezes

Clnica da Criatividade: consideraes acerca do trabalho

em um CAPS Infanto Juvenil

Monografia apresentada ao Programa de

Aprimoramento Profissional SES SP,
elaborada na Universidade Estadual de
Campinas, Departamento de Sade Coletiva.
rea: Sade Mental em Sade Coletiva.

Orientadores: Rosana Onocko Campos e

Bruno Emerich.

Campinas
2014
 Secretaria do Estado da Sade SES SP
Coordenadoria de Recursos Humanos CRH
Grupo de Desenvolvimento de Recursos Humanos GDRH
Centro de Formao de Recursos Humanos para o SUS
Dr. Antonio Guilherme de Souza
Secretaria de Estado da Gesto Pblica
Fundao do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP

Programa de Aprimoramento Profissional

Laura Alves Fernandes de Menezes

Clnica da Criatividade: consideraes acerca do trabalho

em um CAPS Infanto Juvenil

Monografia apresentada ao Programa de

Aprimoramento Profissional SES SP,
elaborada na Universidade Estadual de
Campinas, Departamento de Sade Coletiva.
rea: Sade Mental em Sade Coletiva.

Campinas
2014

2
Sumrio

Resumo.............................................................................................................................4

Apresentao....................................................................................................................5

Itinerrio e escolhas.........................................................................................................6

Afinal, o que CAPS i? ..................................................................................................8

Apresentando o CAPS i Espao Criativo....................................................................10

Infanto juvenil, sim! ..........................................................................................11

Por que falar de Clnica? .............................................................................................13

Projeto, teraputico e singular...........................................................................14

Dispositivos teraputicos: ambincia, grupos e atendimento individual..........16

De qual clnica falamos? ...............................................................................................19

Fragmentos clnicos.......................................................................................................21

Consideraes finais......................................................................................................24

Referncias bibliogrficas.............................................................................................25

3
Resumo

Este trabalho produto final do programa de aprimoramento profissional da

FUNDAP em parceria com a UNICAMP, e teve como campo de atuao o CAPS i
Espao Criativo, localizado no municpio de Campinas. Os CAPS Infanto Juvenis so
servios assistenciais comunitrios da Rede de Ateno Psicossocial, que atuam como
coordenadores e ordenadores da rede de cuidados sade mental de crianas e
adolescentes em seu territrio. A atuao profissional em um CAPS i bastante
diversificada devido complexidade e singularidades das demandas e sofrimentos desta
populao. Foi observado que a produo terica sobre CAPS Infanto Juvenil era
escassa, e se restringia a documentos descritivos sobre criao dos servios, e sobre
insero e caracterizao de usurios. A partir de levantamentos bibliogrficos e da
experincia adquirida, pretende-se, neste trabalho realizar consideraes sobre as
apostas clnicas do trabalho em um CAPS Infanto Juvenil. Como atividades
desenvolvidas ao longo do ano, vale destacar: reunio de equipe, discusso e construo
de projetos teraputicos singulares, visitas domiciliares, grupos teraputicos,
atendimentos familiares, atendimentos individuais, planto e ambincia, atividades de
apoio matricial Ateno Bsica e reunies de rede setoriais e inter-setoriais. Tambm
foi de essencial contribuio a superviso realizada pela universidade e a preceptoria
realizada em servio, contanto com apoio e suporte da gesto e de outros profissionais.
Como discusso, aponta-se que a clnica que baseia o trabalho em CAPS adulto no
deve ser o nico modelo para as prticas de um CAPS Infanto Juvenil, sobre as
defasagens nos investimentos em polticas pblicas para as demandas em sade desta
populao, e as dificuldades dos gestores em articularem diretrizes clnicas no campo da
sade pblica. So destacados alguns dispositivos do trabalho cotidiano do servio para
reflexo, e apresentados fragmentos clnicos para ilustrao da discusso.

4
Apresentao

A motivao para realizao deste trabalho se deu durante o programa de

aprimoramento profissional, a partir do encantamento e das descobertas do cotidiano de
um CAPS Infanto Juvenil.

Aps um cuidadoso levantamento bibliogrfico para embasar o trabalho que

teria que exercer durante o aprimoramento, observei que se falava muito sobre a criao
dos servios, da insero e caracterizao de usurios em carter descritivo. Porm,
foram poucos os documentos que me ajudaram no trabalho clnico, no somente do
trabalho de um psiclogo, mas senti falta de suporte em uma aposta clnica que
balizasse o trabalho multiprofissional em CAPS i.

Com a reforma psiquitrica aprendemos sobre a clnica da reabilitao

psicossocial aplicada em CAPS adulto. Assim como se tem aprofundado bastantes
estudos relativos clnica da infncia, da adolescncia, da dependncia qumica e do
autismo. Entretanto, o trabalho realizado em um CAPS i no pode simplesmente ser
transposto de um CAPS adulto. Crianas e adolescentes no so adultos em miniaturas,
possuem questes prprias relativas sua fase de vida e ao seu sofrimento que merecem
ateno singularizada. No digo tambm que o referencial terico da clnica da infncia
deva ser descartado; mas sim complementado e adaptado complexa variedade clnica
de um servio com atuao no territrio, com suas dificuldades e potencialidades.

Tendo isso em vista, pretende-se com o presente trabalho apontar algumas

consideraes sobre as apostas clnicas de um CAPS Infanto Juvenil, de modo a
proporcionar maiores dilogos sobre a questo.

5
Itinerrio e escolhas

Refletir sobre nossas escolhas e caminhos percorridos nem sempre fcil, e aps
esse ano de aprimoramento tambm conclui que no o fazemos de forma linear.
Descobri que somos afetados e sensibilizados em diferentes locais, em encontros
inesperados, em trocas de olhares comuns.

Um dos momentos que me marcaram e me influenciaram foi a apresentao dos

trabalhos de concluso de curso das aprimorandas do ano anterior. Fiquei admirada pela
maturidade, pela paixo e pela seriedade em que aquelas mulheres esse tratavam de 8
mulheres e 1 homem apresentaram seus trabalhos e seus prprios percursos. Cada um
sua maneira, cada um ao seu tema, despertaram curiosidades.

Senti-me, primeiramente, em um lugar comum. Recm-formada, vi trabalhos

que tinham o mesmo tema que minha monografia da graduao. Porm, logo no
primeiro dia de curso me senti instigada por algo que no sabia nomear. Algumas
apresentaes falam de certa clnica. E no falavam de linhas tericas formatadas como
estamos acostumados, falavam de suas experincias e transpunham limites. Expresses
como limites da clnica, clnica das frustraes, entre outras, me pareceram ousadas
e criativas.

Outro momento tocante foi a primeira visita aos servios de sade mental de
Campinas; o CAPS i Espao Criativo. Naquele momento no conhecamos a cidade,
muito menos sua complexa e estruturada rede de sade mental. Coube, ento, queles
profissionais que nos recebiam no somente apresentar seu prprio servio, mas como
tambm apresentar seu municpio; tarefa a qual exerceram muito bem. A paixo com a
qual fizeram a apresentao e se mostraram disponveis me despertou interesse em
conhecer mais quele local.

Durante o perodo de aprimoramento a insero nas atividades e no cotidiano

deste servio foi ocorrendo de forma gradual. Apesar de se tratar de uma equipe crtica
com seu prprio trabalho e muito cuidadosa com a ateno sade de seus usurios, foi
me dada a liberdade de experimentar, de apostar em uma clnica que julgasse mais
apropriada, ou no. Essa valorizao das descobertas e de afinidades foi essencial para
um bom entrosamento com a equipe e com os usurios.

6
 Como o objetivo de ter a maior insero possvel no cotidiano do servio, no
funcionamento da rede, e na movimentao do territrio, tive a possibilidade de
participar de diferentes atividades.

Como atividades sistemticas, que tiveram uma longitudinalidade no decorrer do

programa, valem destacar: reunio de equipe e mini-equipe semanalmente, sendo que
mantive a participao em uma mesma mini-equipe o ano inteiro; participao em
superviso institucional e clnica; discusso de casos e construo de projetos
teraputicos singulares; grupos teraputicos, tanto de familiares como de crianas e
adolescentes; atendimentos familiares e de referncia; psicoterapia individual, de
crianas, adolescentes e pr-adolescentes; insero em time de planto e ambincia;
atividades de apoio matricial Ateno Bsica; participao em reunies de rede
setoriais, com servios da sade mental e ateno bsica.

Alm destas, tambm tive a oportunidade de participar de outros espaos que

exigiram articulao intersetorial e contriburam para uma ampla formao, como:
reunies intersetoriais com escolas, equipamentos da assistncia social e equipamentos
da justia; visitas domiciliares; controle social (conselho municipal de sade).
importante destacar nesse processo a essencial contribuio da preceptoria realizada em
servio, assim como o apoio e suporte da gesto e outros profissionais que compe a
equipe do servio.

Essa intensa imerso no cotidiano do CAPS i e da rede de sade de Campinas

favoreceu a curiosidade e o interesse em refletir sobre a clnica. A possibilidade de estar
junto em times de ambincia, em grupos teraputicos e realizar atendimentos
individuais, possibilitaram que ousasse descobrir meu prprio estilo clnico. Soma-se a
isso a admirao pelo trabalho realizado por cada profissional, e a dedicao pelos
cuidados em sade de suas crianas e adolescentes.

7
Afinal, o que CAPS i?

Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so servios assistenciais

comunitrios da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS), voltados para o atendimento de
pessoas em sofrimento psquico grave ou persistente. Os CAPS so diferenciados entre
si pela populao alvo que atendem e de acordo com o tamanho de seu territrio de
abrangncia. Podem existir CAPS I, II, e III, de acordo com a populao do territrio; e
CAPS adulto, CAPS i e CAPS Ad. (BRASIL, 2012)

Os CAPS i atuam como coordenadores e ordenadores da rede de cuidados

sade mental de crianas e adolescentes em seu territrio, devendo assistir a populao
de at 18 anos de idade em seus mais diversos tipos de demandas, abrangendo desde os
transtornos invasivos do desenvolvimento, ao uso e abuso de substncias psicoativas.
(BRASIL, 20012)

Como sabemos, os CAPS foram criados nas diversas cidades do pas na a partir
da dcada de 90, e tomaram legitimidade com a lei 10.216 de 2001. (BRASIL, 2001)
Porm, polticas pblicas de sade mental voltadas para o pblico de crianas e
adolescentes so escassas neste perodo, tendo essa populao sofrido uma grande
defasagem de ateno. Couto e Delgado (2006) fazem uma anlise da situao atual da
sade mental infantil no Brasil e apontam desafios a serem superados.

Um primeiro argumento utilizado como possvel obstculo para a tardia

implantao de polticas pblicas de sade mental infantil a variedade de demandas de
sade mental. Nessas faixas etrias so encontrados problemas de sade como
transtornos invasivos do desenvolvimento, transtornos de conduta, transtornos de
ansiedade, transtornos depressivos, uso abusivo de substncias, alm da extrema
violncia e vulnerabilidade social em que se encontram parte dessas crianas e
adolescentes.

Outros pontos levantados dizem respeito ao conhecimento recente das

consequncias de transtornos da infncia e da adolescncia na vida adulta, assim como
poucos dados que comprovem a eficcia de tratamento destes transtornos. Os autores
apontam tambm para as dificuldades de implantao de uma poltica de sade mental
infantil devido s suas particularidades.

8
 Analisando os dados fornecidos pelo documento Sade Mental em Dados 10
(BRASIL, 2012) elaborado pela Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e
Outras Drogas, conseguimos ter um panorama geral da rede de ateno Sade Mental
no Brasil nos ltimos anos.

Em treze anos o pas teve um crescimento no nmero de CAPS de 148 (em

1998) para 1742 (em 2011). Nesse mesmo ano, foram habilitados 122 novos CAPS,
sendo 5 deles CAPS ad 24 horas. No total, temos: CAPS I 822; CAPS II 431; CAPS
III 63; CAPS i 149; CAPS ad 272. (BRASIL, 2012).

Apesar de observar um aumento considervel na criao de CAPS pelo pas,

podemos ver a disparidade entre as quantidades e os tipos de servios, sendo os CAPS i
a terem os menores nmeros. Outro aspecto relevante que destes 149 CAPS i, 43 se
encontram no estado de So Paulo, 16 no Rio de Janeiro e 12 em Minas Gerais, o que
mostra uma desigualdade regional gritante.

9
Apresentando o CAPS i Espao Criativo

O CAPS i Espao Criativo um dos dois servios deste tipo existentes no

municpio de Campinas, e atende uma populao de cerca de 550 mil habitantes, das
regies de sade sul e sudoeste.

Apesar de o servio estar cadastrado como CAPS i h cerca de trs anos, ele
existe h mais de 18 anos. Tratava-se de um centro de referncia chamado como
CRAISA, nome ao qual muitos usurios e familiares ainda se referem, que atendia uma
populao predominantemente de adolescentes em situao de rua e extrema
vulnerabilidade social, em uso e abuso de substncias psicoativas. A mudana para
CAPS se deu no apenas no nome, como tambm se apostou em uma mudana de
modelo. Deixando de ser um ambulatrio, aos poucos o servio foi criando novos
dispositivos, com destaque para a ambincia, que o legitimaram como um Centro de
Ateno Psicossocial Infanto Juvenil.

O principal meio de acesso ao CAPS i se d atravs de encaminhamentos da

Ateno Bsica. Porm, tambm ocorrem atravs de encaminhamentos de escolas e
servios da educao, da rea da justia, equipamentos da assistncia social, outros
servios de sade, e, ainda, por demanda voluntria. Essa caracterstica de boa parte da
demanda ser a partir de Centros de Sade algo importante de se apontar, pois, ao
facilitar a comunicao entre os servios, eleva-se a qualidade da ateno sade da
populao, assim como qualifica a demanda que chega. Desse modo, evita-se que a
porta de entrada do CAPS se infle de acolhimentos que talvez no permaneam no
servio, e centraliza o cuidado da populao na Ateno Bsica.

O servio conta com diversos dispositivos singulares para ofertar s crianas e

adolescentes de acordo com suas necessidades. O primeiro de que todos dispem o
chamado acolhimento, o qual no se trata de somente uma triagem ou uma anamnese.
Neste momento de chegada ao servio, famlias, acompanhantes, crianas e
adolescentes so acolhidos em suas demandas e complexidades. Esse processo ocorre de
acordo com cada caso, e pode acontecer em alguns dias, ou em semanas, at que o caso
seja avaliado e sejam tomadas providncias: encaminhado cuidadosamente para outro
servio, ou inserido em atividades e outros dispositivos do CAPS i.

10
 Os dispositivos teraputicos variam entre atividades grupais, sejam elas oficinas
abertas ou grupos fechados, ou atendimentos individuais. Sendo importante ressaltar
uma caracterstica essencial de um CAPS Infanto Juvenil a ateno ofertada tambm aos
familiares ou responsveis.

Outro dispositivo de extrema importncia para a ateno sade neste CAPS o

que eles chamam de ambincia. O Ministrio da Sade, atravs da Poltica Nacional de
Humanizao publicou uma cartilha em 2004 (BRASIL, 2004) a respeito da ambincia
em servios de sade. Neste documento definem ambincia com um foco central nas
condies do espao fsico ofertado aos usurios, como podemos ver:
Ambincia hospitalar refere-se ao tratamento
dado ao espao fsico entendido como espao
social, profissional e de relaes interpessoais
que deve proporcionar ateno acolhedora,
humana e resolutiva, considerando alguns
elementos que atuam como catalisadores da
inter-relao homem x espao. (BRASIL,
2004, pg.5)

Porm, a ambincia da qual tratamos vai alm das questes apontadas pela PNH.
O espao fsico e como os usurios estabelecem interao com o mesmo tambm so
importantes, mas, vai alm disso. valorizado o espao da ambincia como um
dispositivo teraputico; que onde a vida acontece. preciso ser sensvel aos
acontecimentos nesse espao: aos encontros e desencontros, ao silncio, aos olhares, s
brincadeiras, s dvidas. E mais do que observar, importante estar junto com as
pessoas e vivenciar esses momentos.

Infanto Juvenil, sim!

A implicao que os profissionais tem com os cuidados de sade da populao, e

com as questes institucionais e polticas uma caracterstica marcante do trabalho
deste CAPS.

11
 Comumente conhecemos essa modalidade de servio como CAPS infantil,
provavelmente devido ao prprio Ministrio da Sade assim o definir. Entretanto, estes
trabalhadores defendem cotidianamente em suas prticas que no utilizemos somente o
termo infantil, mas infanto juvenil. Ao propor tratamento para crianas e
adolescentes, devemos reconhecer e defender os direitos dessa populao, assim como
reconhecer e respeitar as diferentes fases do desenvolvimento em que se encontram.

A defesa do tratamento de crianas e adolescentes, independentemente de sua

demanda de sade, seja autismo, psicose, tentativa de suicdio ou abuso de substncias,
em um mesmo espao bastante potente. Considera-se, deste modo, no somente sua
questo emergente no momento, mas toda a complexidade de seu desenvolvimento e de
sua faixa etria. A criana com transtorno invasivo do desenvolvimento e com atraso de
fala, cuidada em um mesmo grupo, por exemplo, de uma criana com questes de
agressividade e hiperatividade. Do mesmo modo que um adolescente em abuso de
substncias psicoativas tratado conjuntamente com um adolescente depressivo que
cumpre medida scio-educativa. Para alm das doenas, so consideradas pessoas em
desenvolvimento que precisam de cuidados e suporte em suas dificuldades.

12
Por que falar de clnica?

As polticas de sade pblica brasileiras, nos ltimos tempos, pouco se

debruaram sobre o campo da clnica e sua relao com servios do SUS. Onocko-
Campos (2012) discorre sobre as dificuldades que os planejadores de sade encontram
vincular prticas clnicas no discurso sanitrio.

De acordo com a autora, tradicionalmente a Sade Coletiva tem apresentado

olhares reducionistas com relao clnica e a tratado como algo irrelevante aos
processos de sade, como se nada pudesse contribuir com a preveno e a promoo de
sade. Aponta que se tem organizado e planejado os servios de sade como simples
estabelecimentos e organizaes, se preocupando apenas com as questes gerenciais e
administrativas. (ONOCKO-CAMPOS, 2012)

De certa forma, podemos compreender a cautela de planejadores ao falarem de

clnica, considerando o contexto histrico de prticas voltadas para consultrios
privados e individuais. Porm, no podemos deixar de lado todo um rico referencial
prtico-terico e ignorar suas possveis contribuies na qualidade da ateno sade
da populao.

E o que consideramos como clnica?

Estamos chamando, aqui, de clnica s

prticas no somente mdicas, mas de todas as
profisses que lidam no dia a dia com
diagnstico, tratamento, reabilitao e
preveno secundria. (ONOCKO-CAMPOS,
2012, pg. 98)

Passos e Benevides (2001) tambm ajudam a refletir sobre essas questes ao

apontar a clnica como uma experincia do desvio. Para alm do sentido de uma clnica
praticada pelo modelo biomdico quela do inclinar-se sobre o leito, para acolher a
demanda de sade do paciente -, apontam para uma produo de desvio na criao de
novos territrios existenciais. (PASSOS E BENEVIDES, 2001, pg. 3) Defendemos a
clnica como criao de novos modos de subjetivao; sair de um lugar comum habitado
por determinadas formas.

13
 Devido ao movimento da reforma psiquitrica brasileira ter tido como
importantes influncias a psiquiatria democrtica italiana, a psicoterapia institucional,
entre outras, podemos dizer que os CAPS adultos possuem embasamentos clnicos mais
estruturados. Apesar da defasagem de educao permanente e complementao da
formao profissional entre profissionais da sade mental, a clnica da reabilitao
psicossocial ainda predominante nas prticas cotidianas destes servios.

Fato que j no podemos assegurar quando tratamos de CAPS Infanto Juvenis.

Os princpios da reabilitao psicossocial no podem simplesmente ser completamente
transpostos para este tipo de servio. Devem ser levadas em conta as caractersticas
singulares desta populao, suas demandas e suas complexidades.

A clnica em um CAPS i deve abranger referenciais tericos das clnicas da

infncia, dos estudos sobre o autismo, sobre a dependncia e qumica em crianas e
adolescentes, sobre a vulnerabilidade social e a violncia, e, tambm, da reabilitao
psicossocial.

So apresentados a seguir alguns eixos importantes de se destacar no trabalho

clnico de um CAPS Infanto Juvenil.

Projeto, teraputico e singular

A cartilha do Ministrio da Sade (BRASIL, 2007) apresenta como definio:

O PTS um conjunto de propostas de

condutas teraputicas articuladas, para um
sujeito individual ou coletivo, resultado da
discusso coletiva de uma equipe
interdisciplinar, com apoio matricial se
necessrio. (pg. 40)

O projeto teraputico singular um elemento essencial no trabalho de ateno

sade. Entretanto, podemos encontrar em muitas prticas a banalizao e menosprezo
por este dispositivo. A reflexo crtica sobre seus componentes foi, gradativamente,

14
deixada de lado e o famoso PTS passou a ser utilizado como receitas de bolo ou
cardpios que so servidos aos clientes que chegam aos servios em busca de algo.

Quando abordamos a ateno sade mental de crianas e adolescentes, de

extrema importncia que se tenha em mente do que se trata, para que serve e como se
constri um projeto teraputico singular.

Ao se falar de projeto temos a ideia de um plano do que se pretende fazer

futuramente. Algo que ir balizar as prticas e ateno de determinado caso ou situao,
e que podemos ter como referncia.

Quando pensamos em teraputico, devemos ter a noo de tratamento, palavra

muitas vezes mal-vista no cotidiano dos CAPS. Se necessria uma teraputica, por
que algum est precisando de cuidados em sade por estar sofrendo fsica e/ou
psiquicamente. E importante no termos medo de falar ou pensar em tratamento.

J o componente singular pode se tratar no somente de um indivduo, mas

tambm de comunidades, famlias e grupos. Nestes casos, devemos levar em conta as
particularidades e complexidades destas pessoas na elaborao e conduo do projeto.
Este um componente que devemos estar sempre atentos, pois quando deixamos isto de
lado comeamos a usar frmulas prontas como projetos para diferentes usurios.

A construo do projeto teraputico singular se inicia com o acolhimento e deve

ser construdo conjuntamente entre equipe e os usurios em questo. Em sua descrio,
o Ministrio da Sade (BRASIL, 2007) aponta que o PTS deve ser reavaliado
periodicamente em reunies de equipe de acordo com a gravidade do caso. De acordo
com a experincia adquirida, ratificamos a reavaliao em reunio de equipe, porm
acrescentamos tambm a reavaliao cotidianamente de acordo com as vivncias e
encontros proporcionados no dia a dia do servio. Passagens de planto, por exemplo,
so espaos frteis para se realizar essa tarefa, e devem ser valorizados por isto.

Os espaos conhecidos como passagem de planto so comuns em servios de

sade mental, no qual equipes de turnos diferentes se encontram para discutir a gesto
do cotidiano do servio e assegurar a continuidade da assistncia. Porm, estes
momentos no so apenas uma passagem de basto no qual os prximos a assumirem o
posto devem seguir o que j foi estabelecido. Para garantir essa continuidade da

15
assistncia, devem-se ter apostas teraputicas para determinadas aes. Tratam-se de
espaos ricos em discusses e aes clnicas que no podem esperar a prxima semana
para uma reunio de equipe. Em muitos casos, um ato clnico no tem tempo lgico
para esperar. Acontece ali, no espao da ambincia, do quintal, da cozinha, ou mesmo
do porto. Este ato pode ter um efeito teraputico importante no tratamento do usurio.

importante ter em vista essas questes a fim de evitarmos a burocratizao do

projeto teraputico singular. Trata-se no somente de uma ferramenta que visa balizar a
o acompanhamento dos casos, como tambm de um processo de conduo clnica de
pessoas que esto em sofrimento psquico.

Dispositivos teraputicos: ambincia, grupos e atendimento individual

A partir da avaliao e discusso do caso, alm da construo do projeto

teraputico singular, algumas condutas teraputicas so tomadas de forma a atender a
demanda de sade em questo. Os CAPS geralmente possuem condutas semelhantes
que variam entre grupos teraputicos, oficinas, atendimentos individuais e tratamento
medicamentoso.

Na pesquisa realizada em CAPS is do Estado de So Paulo (REIS et al, 2012),

foram avaliadas as condutas teraputicas utilizadas nestes servios. De acordo com os
resultados obtidos, 28,4% dos usurios participam de oficinas teraputicas, 32,1% tem
interveno familiar, 30,8% participam de terapia em grupo e 51,8% tem algum tipo de
atendimento individual. importante ressaltar que um mesmo usurio, algumas vezes,
participa de atividades simultneas. Podemos observar uma predominncia na escolha
de condutas individualizantes como apostas clnicas no tratamento destas crianas e
adolescentes.

No CAPS i Espao Criativo as condutas ofertadas so semelhantes s apontadas

pela pesquisa. Porm, um dispositivo diferencial no funcionamento do servio a
ambincia.

A ambincia neste servio tida tambm como um dispositivo teraputico,

assim como os grupos e os atendimentos individuais. Para alm de uma simples

16
convivncia entre crianas, adolescentes, responsveis e familiares, os prprios
profissionais do servio consideram este um espao com capacidade teraputica.

Ao se debruar tambm sobre o tema da ambincia, Souza (2007) procurou

pesquisar entre trabalhadores de CAPS suas concepes acerca da questo. Dentre os
resultados so apresentados os medos e inseguranas que alguns profissionais relatam
ter nestes espaos informais (como o autor define ambincia, primeiramente). A perda
da identidade e o fato de no saber o que fazer so os principais medos apontados.

Com uma anlise interessante, o autor discorre acerca da mistura que ocorrem
nestes espaos, onde se difcil identificar quem profissional e quem usurio.

Pela maneira como os profissionais falam

sobre a ambincia, na qual as ideias de
mistura e contaminao esto presentes,
parece haver uma ideia central: a de que a
ambincia um espao de expresso da
loucura; ou melhor, a ideia de que estar na
ambincia estar exposto loucura sem
nenhuma mediao evidente dos seus
instrumentos profissionais (SOUZA, 2007,
pg.127)

Medos e incertezas fazem parte da prtica de qualquer profissional, porm a falta

de implicao e falta de clareza sobre o que se est fazendo um fator agravante para
tal situao.

A aposta de que a ambincia seja - alm de um espao informal, de convivncia

ou de sala de espera - tambm um espao teraputico, um fator interessante como
conduta de tratamento em CAPS. Estes so os espaos onde acontecem as brincadeiras
espontneas, os novos encontros com pessoas diferentes, o lanche e o almoo. preciso
ser sensvel aos acontecimentos nesse espao: aos encontros e desencontros, ao silncio,
aos olhares, s dvidas. E mais do que observar, importante estar junto com as pessoas
e vivenciar esses momentos. No servio a que nos referimos, algumas aes como
avaliaes em ambincia so comuns. Profissionais encaminham usurios para a

17
ambincia com o intuito de ver como a criana ou adolescente interagem com o
ambiente e as pessoas que esto ali.

Em um CAPS Infanto Juvenil podemos dizer que, alm da expresso da loucura,

no espao da ambincia ocorre a expresso da vida. As questes de sade mental de
crianas e adolescentes no dizem respeito somente loucura, mas tambm
dificuldades de comportamento, vulnerabilidades sociais e violncia, aos atrasos no
desenvolvimento, dependncia qumica, compulso, agressividade e, entre outras
complexidades.

18
De qual clnica falamos?

No decorrer deste trabalho apontamos que a clnica baseada no trabalho em

CAPS adulto no deve ser completamente transposta para as prticas de um CAPS
Infanto Juvenil. Discutimos sobre as defasagens nos investimentos em polticas
pblicas para as demandas em sade desta populao, e as dificuldades dos gestores em
articularem diretrizes clnicas no campo da sade pblica. Afinal, de qual clnica
falamos?

Jean Oury (2009) ao discorrer sobre o tema do coletivo nos ajuda a refletir sobre
a questo colocada. O elemento essencial de sua dissertao, assim como do trabalho
em um CAPS Infanto Juvenil, a capacidade de se assegurar a singularidade de cada
sujeito em um coletivo. Ao contrrio do que muito se pensa sobre agrupamentos ou
conjunto de pessoas que devem abdicar de sua prpria subjetividade para conviver em
grupo, Oury ressalta que a essncia do coletivo se d justamente em garantir o vetor de
singularidade de cada um.

Ao alegar que a lgica do coletivo deve respeitar uma quase infinidade de

fatores para cada um (OURY, 2009, pg. 20), o autor dialoga com a potncia do
trabalho em um CAPS Infantil. Como descrito anteriormente, o pblico que freqenta
este servio bastante variado, e a convivncia com questes diferentes, com familiares
e com os profissionais valorizada. A partir dessa heterogeneidade, cada um pode se
orientar naquilo que lhe agrada, respeitando e garantindo a singularidade de cada um.

A heterogeneidade tambm discutida por Oury, porm trata-se no apenas da

variedade de demandas, de pessoas, de objetos e de espaos existentes no servio.
Como, tambm, da necessidade de uma diferena no trabalho dos profissionais; eles no
devem se parecer. Cada profissional deve ter suas preferncias, seus gostos, seu estilo.
Apesar de terem um referencial comum que balizem suas prticas, devem ser diferentes
em seu manejo clnico e em sua convivncia. De modo a garantir e estimular a
singularidade tambm dos profissionais, os espaos, os grupos, deve ser povoados de
encontros diferentes. Como podemos ver: Essa heterogeneidade to importante que
parece que o que eficaz nem tanto a abordagem direta, frontal de cada pessoa, em
cada lugar, mas bem mais a possibilidade de passar de um lugar a outro e de uma pessoa
a outra. (OURY, 2009, pg. 26)

19
 Nesta clnica, a dimenso tica deve ser bastante valorizada. No falamos
somente da tica de cada categoria profissional - que obviamente est no alicerce do
trabalho de cada um e sim de algo que Oury (2009) denomina como gentileza. Trata-
se de uma dimenso tica no cotidiano que garante pessoa que est em sofrimento que
se est junto a ela. Uma forma de ateno e respeito s diversas necessidades. Algumas
vezes essa gentileza pode estar em se ouvir uma me no momento do almoo; outras
vezes em se respeitar que uma no est conseguindo se manter em espao de grupo; ou
mesmo barrar a entrada de adolescentes intoxicados, por exemplo. Cria-se nestes
momentos dimenses ticas ao respeitar o outro e aos seus prprios limites.

Retomando a questo principal, entendemos clnica como as prticas de sade,

independente de sua profisso, que lidam cotidianamente com diagnstico, tratamento,
reabilitao - sem receios ao falar em tratamento. Essas prticas devem atuar com a
produo de novas subjetivaes, atravs da produo desvios e da diferena.
Defendemos a clnica como criao de novos modos de subjetivao; sair de um lugar
comum habitado por determinadas formas.

A capacidade de criatividade elemento-chave da clnica em um CAPS Infanto

Juvenil. Os profissionais em seu cotidiano, em atendimentos, em grupos, em
convivncia, em reunies, em ambincia, devem ser estimulados a garantir a capacidade
de criao de novas formas de enunciao. Os profissionais devem sair de seu lugar
comum, devem se implicar, devem ousar, devem criar. Novos grupos, novos espaos de
atendimentos, diferentes objetos, novas festas, diferentes bolos, diferentes pipocas,
novas modos de se posicionar em equipe, novos modos de se relacionar com familiares,
diferentes reunies, diferentes supervisores.

Ao trabalhar em coletivos, deve-se valorizar a expresso da singularidade, e

respeitar a heterogeneidade profissional. Segundo Oury (2009): Sabe-se que o que
uniformiza as pessoas uma m utilizao do imaginrio, um imaginrio deixado ao
estado natural. (pg. 26). Para garantir suas diferenas, os profissionais devem usar sua
prpria capacidade imaginria: devem ser criativos em seu cotidiano.

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Fragmentos clnicos

Sero apresentados a seguir alguns fragmentos com o intuito de ilustrar as

apostas clnicas defendidas nesta dissertao. Ressaltamos que os nomes utilizados so
fictcios, de forma a preservar a privacidade dos usurios e familiares.

Escorregar

Paulo uma criana de 5 anos, que possui hiptese diagnstica de transtorno

global do desenvolvimento; autismo. A aproximao para atendimento individual se
deu um processo lento. Paulo no estabelecia contato visual, no se comunicava, no
aceitava brinquedos diferentes alm de sua preferncia; carrinhos. As tentativas de
vinculao foram se dando a partir do espao da ambincia atravs destes pequenos
brinquedos. A profissional procurava brincar conjuntamente com a criana com outros
carrinhos, porm Paulo no reconhecia o outro ao seu lado como uma pessoa, mas
como uma extenso do brinquedo. A cada atendimento a aproximao era mais intensa,
de forma que conseguiu-se construir uma brincadeira atravs de um escorregador. A
profissional tentava que Paulo jogasse um carrinho para ela, e vice e versa. Ele ria
quando o carrinho chegava, mas ficava hesitante em jogar de volta. Em sua primeira
tentativa colocou o carrinho no comecinho do escorregador; foi lentamente esticando o
brao de forma que o carrinho chegou profissional, porm no foi lanado. Com
outro carrinho, P. segurou at a metade do escorregador e soltou lentamente, rindo ao
ver o resultado do escorregar. No terceiro carrinho, Paulo estabelece contato visual
pela primeira vez com a profissional e solta o carrinho do incio do escorregador,
seguindo de muitas risadas. Aps esse carrinho, P. se coloca deitado, de cabea para a
frente e escorrega em direo profissional. Nesse momento pode-se ver que Paulo foi
testando confiana da profissional e do ambiente ao seu redor, de forma que se soltou
para ser segurado. Aps alguns atendimentos ainda atravs do escorregador no espao
do quintal, Paulo aceita ir para a sala de atendimento.

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 O caso da pipa

Sergio cumpre medida de internao por atos infracionais cometidos por ele. J
passou por acompanhamento no CAPS i antes de ser internado, e depois de 1 ano volta
ao servio pedido da instituio. Apresenta um quadro depressivo importante, sendo
a condio de restrio de liberdade um agravante. Suas questes giram em torno da
internao e das atitudes que o levaram isso. Durante um atendimento, apresenta
curiosidade ao ver algumas pipas de outros usurios guardadas no armrio. Ao
observar o interesse do adolescente com essa atividade, proposto ento a confeco
de uma pipa. Surpreso, ele aceita a proposta. Durante a elaborao conjunta, Sergio
apresenta uma melhora de humor considervel, consegue falar de outras coisas se no
a interao, e dedica muita ateno e cautela na atividade. Aps o trmino, diz que
pretende soltar a pipa com a terapeuta assim que sair da internao, e pede que seja
guardada at l. Aps o atendimento, Sergio se apresentava mais tranquilo, com uma
diminuio dos sintomas ansiosos e depressivos.

Quem precisa de ritalina?

Tales um adolescente de 12 anos, frequenta o CAPS h 3 anos, tendo sido

encaminhando inicialmente pro problemas de comportamento na escola, agitao e
agressividade. A principal questo que a famlia leva ao CAPS da necessidade da
ritalina para que Tales consiga frequentar a escola e fique menos agressivo em casa.
Porm, a relao com o servio se encontra frgil, pois se recusam a levar Tales para
outras ofertas teraputicas alm da consulta mdica. Aps um longo perodo de
investimento por parte da equipe, a famlia acorda com os profissionais em levar Tales
psicoterapia individual, porm preciso sempre articular os dias de atendimento com
a dispensa de medicao. Nos atendimentos Tales apresenta dificuldades para falar de
suas relaes familiares e seus sentimentos. Gosta de conversar sobre jogos e
instrumentos de guerra. Aps alguns encontros, consegue falar sobre como se sente em
sua casa e na escola. Fala de como se sente por ser cobrado demais, que s vezes
querem que tenha atitudes de algum com mais maturidade. Tambm comenta como
difcil resistir a provocaes e sobre as tcnicas que elaborou para isso. Aps adquirir
confiana no espao teraputico, Tales consegue abordar incmodo por sua me e sua

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professora quererem que tome remdio (ritalina) para que fique mais calmo. Diz estar
cansado de colocarem toda culpa em um remdio que no precisa. Ao ser sugerido que
converse sobre isso com o mdico tambm, Tales inicialmente se recusa, alegando no
querer atrapalhar o trabalho dele. Apos uma cuidadosa explicao de que o mdico
esta ali para acolher seu sofrimento e ouvi-lo tambm, Tales consegue falar com o
psiquiatra sobre a questo, e proposta uma tentativa da retirada de ritalina no
perodo de frias escolares (algo que no tinha sido realizado at ento).

Estes so breves relatos clnicos de atendimentos realizados durante o

aprimoramento. O objetivo aqui no a anlise de casos, mas sim ilustrar um pouco da
potncia que o CAPS Infanto Juvenil pode ter no tratamento de seus usurios. Seja na
ambincia, no quintal, na sala de atendimento, na conversa, na atividade, nas relaes
multiprofissionais, todos esses dispositivos merecem apostas e investimentos.

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Consideraes finais

Com este trabalho no pretendemos apontar diretrizes de como deve ser

realizado o trabalho em CAPS Infanto Juvenil, mas possibilitar maiores dilogos sobre a
questo.

Devemos deixar de lado os receios em discutir clnica no campo da sade

pblica. um debate que deve ser realizado com mais afinco por planejadores e
gestores de sade, assim como por profissionais da assistncia. O Sistema nico de
Sade uma construo coletiva e todas as instncias devem participar criticamente de
sua elaborao.

Para tanto podemos recorrer academia, referenciais tericos, supervises

clnicas e institucionais, gestores. Porm, devemos valorizar, e muito, o aprendizado
cotidiano que nossos prprios usurios nos proporcionam. No devemos ter medo de
aprender com eles e medo do no-saber. O trabalho em sade mental rico e
aprendemos coisas novas todos os dias. Especialmente no trabalho em sade mental
infantil, no qual o ritmo de mudanas mais rpido.

Porm, para que possamos aprender, preciso estar aberto e disponvel ao

inusitado. preciso ter vontade e implicao no trabalho, e alimentar a capacidade
criativa de cada um.

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Referncias bibliogrficas

BRASIL. Lei no 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental. Braslia, DF. 2001.

_______. Portaria n 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002. Estabelece CAPS I, CAPS II,

CAPS III, CAPS i II e CAPS ad II. Braslia, DF. 2002.

_______. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica

Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: ambincia / Ministrio da Sade, Secretaria-
Executiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio
da Sade, 2004.

_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da

Poltica Nacional de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto
teraputico singular / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo
Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade,
2007.

_______. Ministrio da Sade. Sade Mental em Dados 10, ano VII,n 10. Informativo
eletrnico. Braslia: maro de 2012.

COUTO, M. C. V., DUARTE, C. S. & DELGADO, P. G. G. A sade mental infantil na

Sade Pblica brasileira: situao atual e desafios. Revista Brasileira de Psiquiatria,
30(4), 384-389. 2008.

ONOCKO CAMPOS, R. Clnica: a palavra negada. In: ONOCKO CAMPOS, R.

Psicanlise e sade coletiva: interfaces. So Paulo: Hucitec, 2012.

OURY, Jean, O Coletivo. So Paulo, Editora Hucitec, 2009.

PASSOS E BENEVIDES. Clnica e biopoltica na experincia do contemporneo.

In: Psicologia Clnica 13(1):89-100. 2001.

REIS, A. O. A. et al. As crianas e os adolescentes dos centros de ateno psicossocial

infantojuvenil. So Paulo: Schoba, 2012.

25
SOUZA, A.M.O. Ambincia (em) cena: elementos do discurso de profissionais de um
Centro de Ateno Psicossocial a respeito dos espaos formais de tratamento. In:
GUIRADO, M. LERNER, R. (org). Psicologia, pesquisa e clnica: por uma anlise
institucional do discurso. So Paulo: Annablume; Fapesp, 2007.

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