PEMERINTAH KOTASURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN
Jl, Pesapen Selatan no.70 Surabaya, 60175
Telp. (031) 3552506

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN

NOMOR : 440/B.V.SP.0005.12/436.6.3.24/2016

TENTANG

EVALUASI KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DI UPTD PUSKESMAS KREMBANGNA SELATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN,

Menimbang : a. bahwa agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan

tercapai secara optimal;
b. bahwa ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar
kegiatan kinerja tiap UKM;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan Evaluasi Kinerja
UKM UPTD Puskesmas Krembangan Selatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
2. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara RI Nomor 25 Tahun 2006 tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2012;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya No.
800/198181/436.6.3/2015 Tentang Akreditasi Puskesmas
di Kota Surabaya Tahun 2016.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KREMBANGAN
SELATAN SURABAYA TENTANG EVALUASI KINERJA
UKM.
KESATU : Evaluasi kinerja kegiatan UKM dilaksanakan setiap tiga bulan
sekali dengan indikator seperti tercantum dalam Lampiran;
KEDUA : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SURABAYA
Pada Tanggal : 02 Desember 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN,

DAYANTI DADININGRUM
 LAMPIRAN PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN
NOMOR : 440/B.V.SP.0005.12/436.6.3.24/2016

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Target
Tahun
No Upaya Kesehatan Kegiatan 2017 Target Pencapaia Analisa Rencana Tindak Evaluasi
(T) Bulanan n Lanjut
dalam
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang dikaji 20%
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70%
4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang 40%
dikaji
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50%
6. Pondok Pesantren yang dikaji 70%
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang 56%
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang 68%
memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3. Institusi Kesehatan yang 100%
memenuhi 6 indikator PHBS
 (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator 63%
PHBS
5. Tempat Kerja yang memenuhi 8- 48%
9/7-8 indikator PHBS Tempat-
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6. Pondok Pesantren yang memenuhi 28%
16-18 indikator PHBS Pondok
Pesantren (klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi / Penyuluhan
1. Kegiatan Intervensi pada kelompok 6 kali
Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi 2 kali
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi 2 kali
Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali
5. Kegiatan intervensi pada Tempat 2 kali
Kerja
6. Kegiatan intervensi pada Pondok 2 kali
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Pembinaan Posyandu 100%
2. Pengukuran Tingkat 100%
Perkembangan Posyandu
3. posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70%
4. Pengukuran Tingkat 100%
Perkembangan Poskesdes
2.1.1.5.Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 23%
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1. Desa Siaga Aktif 96%
 2. Desa Siaga Aktif PURI (Purnama 12%
Mandiri)
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 12%
2.1.1.7.Promosi Kesehatan
1. Sekolah Pendidikan Dasar yang 100%
mendapatkan Promosi Kesehatan
2. Promosi Kesehatan di dalam 100%
gedung Puskesmas dan
jaringannya
3. Promosi kesehatan untuk 100%
pemberdayaan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di luar
gedung Puskesmas )
2.1.1.8. Program Pengembangan
1. Poskesdes beroperasi dengan 96%
strata Madya, Purnama dan
Mandiri
2. Pembinaan tingkat perkembangan 28%
Poskestren
3. Pembinaan tingkat perkembangan 28%
Pos UKK
4. Poskestren Purnama dan Mandiri 90%
5. Pembinaan tingkat perkembangan 13%
Posbindu PTM
2.1.2 2.1.2.Upaya Kesehatan Lingkugan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Pengawasan Sarana Air Bersih 40%
(SAB)
2. SAB yang memenuhi syarat 83%
kesehatan
3. Rumah Tangga yang memiliki akses 85%
terhadap SAB
 2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 80%
Makanan (TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat 57%
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1. Pembinaan sanitasi perumahan 74%
dan sanitasi dasar
2. Rumah yang memenuhi syarat 71,5%
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)
1.Pembinaan Sarana TTU 87%
2.TTU yang memenuhi syarat 59%
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Sanitasi 20%
3. Intervensi terhadap pasien PBL 20%
yang di IS

1. Rumah Tangga memiliki Akses 77%

terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 77%
3. Jamban Sehat 82%
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 68%
Puskesmas
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan untuk ibu 89%
hamil (K4)
 2. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 96%
kesehatan (Pn)
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 96%
kesehatan di fasilitas kesehatan
4. Pelayanan Nifas oleh tenaga 96%
kesehatan (KF)
5. Penanganan komplikasi kebidanan 80%
(PK)
2.1.3.2.Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 98%
pertama (KNI)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0- 96%
28 hari (KN lengkap)
3. Penanganan komplikasi Neonatus 80%
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari 96%
11 bulan
2.1.3.3 Keseshatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita 84%
(12 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan Anak 80%
prasekolah (60 -72 bulan)
2.1.3.4.Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100%
yang melaksanakanpemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 90%
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 90%
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 4. Murid kelas I setingkat 100%
SD/MI/SDLB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
5. Murid kelas VII setingkat 90%
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
6. Murid kelas X setingkat 90%
SMA/MA/SMALB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
7. Pelayanan kesehatan remaja 67%
2.1.3.5.Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence 69%
Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10%
3. Akseptor KB Drop Out Kurang
Dari 10%
4. Peserta KB mengalami komplikasi 3,5%
5. Peserta KB mengalami efek 12,50%
samping
6. PUS dengan 4T ber KB 80%
7. KB pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90%
2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis 85%
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis 85%
tinggi pada balita umur 12-59
bulan2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu 90%
hamil
4. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis 21,1%
(KEK)
 2.1.4.2.Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian Tablet Tambah Darah 20%
pada Remaja Putri
2. Pemberian PMT-P pada balita 85%
kurus
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat 65%
PMT-Pemulihan
2.1.4.3.Pemantauan Status Gizi
1. Cakupan balita gizi buruk 100%
mendapat perawatan sesuai
standard tatalaksana gizi buruk
2. Cakupan penimbangan balita D/S 79%
3. Balita naik berat badannya (N/D) 60%
4. Balita Bawah Garis Merah (BGM) <1,9%
5. Rumah Tangga mengkonsumsi 90%
garam beryodium
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1.Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita 100%
2. Angka penggunaan oralit 100%
3. Angka Penderita diare balita yang 80%
diberi tablet Zinc
2.1.5.2.ISPA (Infeksin Saluran Pernapasan Atas)
Cakupan penemuan penderita 80%
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari lebih
kasus Kusta baru
Dari 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS lebih
secara rutin
dari 90%
 3. RFT penderita Kusta lebih
dari 90%
4. Penderita baru pasca pengobatan lebih
dengan score kecacatannya tidak
dari 97%
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kusta kurang
dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa lebih
endemis Kusta tersosialisasi
dari 90%
7. Proporsi kader kesehatan di desa lebih
endemis Kusta tersosialisasi
dari 90%
8. Proporsi SD/MI di desa endemis 100%
Kusta dilakukan screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1. Penemuan suspect penderita TB 75%
2. Penderita TB Paru BTA Positif yang 100%
dilakukan pemeriksaan kontak
3. Angka Keberhasilan pengobatan 90%
pasien baru BTA positif

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Anak sekolah (SMP dan 100%
SMA/sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS

2.1.5.6.Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih
dari 95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3. Cakupan PE kasus DBD 100%
2.1.5.7.Malaria
1. Penderita Malaria yang dilakukan 100%
pemeriksaan SD
2. Penderita positif Malaria yang 100%
diobati sesuai standard (ACT)
3. Penderita positif Malaria yang di 100%
follow up

2.1.5.8.Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100%
HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100%
HPR yang berinduksi
2.1.5.9.Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92%.
2. UCI desa >95%
3. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98%
4. Imunisasi Campak pada anak kelas >98%
1 SD
5. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 >98%
dan 3
6.Imunisasi TT5 pada WUS (15-49th) 85%
7.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%
8.Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
9.Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
10.Laporan KIPI Zero reporting / KIPI 90%
Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu 80%

 2. Kelengkapan laporan STP 90%
3. Laporan C1 tepat waktu 80%
4. Kelengkapan laporan C1 90%
5. Laporan W2 (mingguan) yang 80%
tepat waktu
6. Kelengkapan laporan W2 90%
(mingguan)
7. Grafik Trend mingguan Penyakit 100%
Potensial Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami 100%
KLB ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang 30%

melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
2. Perempuan usia 30 50 tahun 30%
yang di deteksi dini kanker cervix
dan payudara
3. Sekolah yang ada di wilayah 30%
Puskesmas melaksanakan KTR
4. Penduduk usia lebih dari 15 tahun 30%
yang melakukan pemeriksaan
tekanan darah
5. Penduduk usia lebih dari 18 tahun 30%
yang melakukan pemeriksaan gula
darah
6. Obesitas/IMT pada penduduk usia 30%
lebih dari 15 tahun yang
melakukan pemeriksaan IMT
2.2.UKM PENGEMBANGAN

2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

1. Rasio Kunjungan Rumah
2. Individu dan keluarganya dari 30%
keluarga rawan yang mendapatkan
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)
3. kenaikan tingkat kemandirian 60%
keluarga setelah pembinaan
2.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Pemberdayaan kelompok 25%
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa (gangguan 40%
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
psikomotorik, masalah napza dll)
yang datang berobat ke Puskesmas
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa 25%
melalui rujukan ke RS / Specialis
4. Kunjungan rumah pasien jiwa 25%
2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1UKGS
1. Murid kelas 1 yang dilakukan 100%
penjaringan
2. Murid kelas 1-6 yang mendapat 40%
perawatan
3. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30%
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang dilakukan penjaringan 40%
di UKBM (Posyandu dan PAUD)
 2. UKBM yang melakukan UKGM 15%
2.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
1 Penyehat Tradisional Ramuan yang 65%
memiliki STPT
2 Batra dengan keterampilan yang 65%
memiliki STPT
3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55%
4 Pembinaan ke Penyehat 30%
Tradisional
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga
1 Kelompok / klub olahraga yang 30%
dibina
2 Pengukuran Kebugaran Calon 60%
Jemaah Haji
3 Pengukuran Kebugaran jasmani 25%
pada anak sekolah
2.2.6 Pelayanan kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1 Penemuan dan penanganan kasus 70%
refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di 65%
Puskesmas
3 Penemuan kasus buta katarak 35%
pada usia diatas 45 tahun
4 Penyuluhan Kesehatan mata 90%
5 Pelayanan rujukan mata 30%
2.2.6.2.Telinga
1 Penemuan kasus yang rujukan ke 12%
spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Penemuan kasus penyakit telinga 35%
 di Puskesmas
3 Penemuan kasus Serumen prop 35%
2.2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau sama dengan 56%
60 tahun yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Pekerja formal yang mendapat 60%

konseling
2 Pekerja informal yang mendapat 60%
konseling
3 Promotif dan preventif yang 60%
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja
2.2.9 Kesehatan Matra
1 Hasil pemeriksaan jamaah haji 3 70%
bulan sebelum operasional terdata
2 Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi 100%
Cepat)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1 Pelayanan rawat jalan

1 Angka kontrak 150%
2 Rasio rujukan rawat jalan Non Kurang
Spesialistik
Dari 5%
 3 Rasio Peserta Prolanis Rutin 50%
berkunjung ke FKTP (RPPB)

4 Penyediaan rekam medis rawat 100%

jalan kurang dari 10 menit
5 Kelengkapan pengisian Rekam 100%
Medis
6 Rasio gigi tetap yang ditambal 100%
terhadap gigi yang dicabut
7 Bumil yang mendapat perawatan 60%
kesehatan gigi
2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat
1 Kompetensi SDM memenuhi 100%
standard
2 Ketersediaan peralatan, sarana 100%
Prasarana dan obat memenuhi
standard
3 Kelengkapan pengisian inform 100%
consent dalam 24 jam setelah
selesai pelayanan
2.3.3 Pelayanan Kefarmasian
1 Keseuaian item obat yang tersedia 80%
dengan fornas
2 Kesesuaian ketersediaan obat 80%
dengan pola penyakit
2.3.4 Pelayanan Laboratorium
1 Kesesuaian jenis pelayanan 100%
laboratorium dengan standard
2 Ketepatan waktu tunggu 100%
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium < 120 menit
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan 100%
 baku mutu internal (PMI)
2.3.5 Pelayanan Satu Hari (one day care)
Pelayanan satu hari (One day care) 100%
dilakukan oleh tenaga yang kompeten
2.3.6 Pelayanan rawat inap
1 BOR 40%
2 Visite pasien rawat inap dilakukan 100%
oleh Dokter
3 Kelengkapan pengisian rekam 100%
medik dalam 24 jam
4 Pertolongan Persalinan normal 100%
oleh nakes terlatih
5 Pelayanan konseling gizi 80%
2.5 MUTU
2.5.1 SKM (Survei Kepuasan Masyarakat) 80%
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 80%
2.5.3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100%
2.5.4 Tidak terjadi hal yang membahayakan 100%
keselamatan pasien (Sasaran
keselamatan pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Cuci tangan 100%

2 Penggunaan APD saat 100%
melaksanakan tugas
3 Desinfeksi Tingkat Tinggi dan 100%
Sterilisasi
4 Tindakan Asepsis dan aspirasi 100%
sebelum menyuntik
5 KIE etika batuk 100%
6 Pembuangan jarum suntik 100%
memenuhi standar

Ditetapkan di : SURABAYA
Pada Tanggal : 02 Desember 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KREMBANGAN SELATAN,

DAYANTI DADININGRUM